Abordaje
Los principios de la terapia para el herpes genital y bucal son similares. El tratamiento se divide en dos grupos: episódica y supresora. El tratamiento antiviral supresor se realiza de forma diaria para evitar la recurrencia y la replicación, y el tratamiento episódico se usa según sea necesario para tratar las recidivas. El tratamiento episódico se debe iniciar de inmediato después del diagnóstico clínico de la enfermedad activa, en especial durante el primer episodio clínico. Si hay sospecha de un primer episodio de herpes genital, el tratamiento se debe iniciar antes de que haya confirmación del diagnóstico.
Antivirales orales
Los antivirales orales son el tratamiento primario. Están indicados, tanto en el tratamiento supresor, como el episódico. El objetivo del tratamiento supresor diario es reducir la cantidad de brotes (reducción del 70% a 80%) o reducir el riesgo de transmisión del herpes genital (reducción del 48%).[49][50] El objetivo del tratamiento episódico es reducir la duración del brote. Los pacientes con herpes genital recurrente deben saber que el tratamiento supresor es una alternativa para el manejo del herpes genital.[51]
[ 
]
Los análogos acíclicos sintéticos de purina (o análogos de guanina) son sustratos altamente específicos para la timidina cinasa viral e inhiben la ADN polimerasa viral. Los tres fármacos autorizados (valaciclovir, famciclovir y aciclovir) son eficaces para la reducción de la duración y la gravedad de un episodio. La elección del fármaco depende de las preferencias del paciente con respecto al coste y la frecuencia de dosificación. El valaciclovir es un profármaco del aciclovir y presenta una biodisponibilidad mayor, que resulta en una dosificación menos frecuente. El famciclovir es la forma oral del penciclovir. Puede ser necesario ajustar las dosis de aciclovir, famciclovir y valaciclovir en pacientes con insuficiencia renal.
Tratamiento tópico
El tratamiento del herpes genital con fármacos antivirales tópicos ofrece beneficios clínicos mínimos y su uso está desaconsejado.[37][52]
No se recomienda el tratamiento por vía tópica para el herpes labial. El tratamiento por vía oral es el tratamiento de preferencia para el herpes simple labial recurrente en lugar de las cremas tópicas antivirales. Es posible que algunos pacientes prefieran utilizar cremas antivirales, porque no necesitan prescripción y permiten evitar el medicamento oral. Las cremas antivirales tienen un efecto reducido pero estadísticamente significativo en la duración del herpes labial.
La crema de docosanol puede reducir el tiempo de curación del herpes labial entre 18 horas y 3 días en comparación con el placebo si se aplica al comenzar la recurrencia del herpes oral (sensación de hormigueo o enrojecimiento).[53][54]
La crema de penciclovir acorta la duración de las recurrencias del herpes simple labial en 0.7 días, en comparación con el placebo, si se aplica cada 2 horas mientras el paciente está despierto.[55] La duración del dolor y la diseminación viral también disminuyeron de forma significativa con el uso de la crema de penciclovir.
La crema de aciclovir disminuye los brotes de herpes simple labial en 0.5 días.[56]
Tratamiento antiviral supresor
El tratamiento supresor diario debe ofrecerse a los pacientes con recurrencias graves o frecuentes y puede considerarse para pacientes sin infección por VIH que padecen herpes genital y desean disminuir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales.[31][50][57] La terapia supresora es particularmente beneficiosa para los pacientes inmunosuprimidos que pueden presentar brotes graves y prolongados. En pacientes inmunocomprometidos, el tratamiento supresor previene el desarrollo del VHS resistente a aciclovir.[58][59] La necesidad del tratamiento supresor se debe revaluar una vez al año.
Tratamiento episódico
El tratamiento del primer episodio de herpes genital es el más importante y se debe suministrar a todos los pacientes. El tratamiento reduce el riesgo de complicaciones neurológicas, limita la gravedad y la duración de la enfermedad y brinda alivio sintomático.[60] El valaciclovir, el famciclovir y el aciclovir están aprobados para la enfermedad activa.[37]
Para la enfermedad bucal por VHS, se ha demostrado que el aciclovir oral disminuye la fiebre, el número de lesiones orales, las nuevas lesiones extrabucales y las dificultades para comer y beber en niños de entre 1 y 6 años de edad.[61] El tratamiento se puede ofrecer a pacientes con gingivoestomatitis herpética sintomática para disminuir los síntomas y la replicación viral. El tratamiento es más eficaz cuando se inicia entre las 48 y las 72 horas del inicio de los signos o síntomas. La dosificación y la duración de la terapia difieren según el fármaco y el estado inmunológico del huésped, y según las guías de práctica clínica.[37][40] La duración del tratamiento se debe extender hasta que todas las lesiones se resuelvan, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La resistencia a estos fármacos es muy poco frecuente en personas inmunocompetentes.[62]
El tratamiento episódico para VHS genital recurrente debe iniciarse lo antes posible cuando comienzan los síntomas. Existen varios regímenes disponibles para el tratamiento de las recurrencias.
Tratamiento sintomático
El inicio inmediato del tratamiento antiviral oral es el tratamiento sintomático más eficaz y seguro disponible. Si se necesita alivio adicional de los síntomas, se puede utilizar lidocaína tópica para controlar el dolor, en especial durante el primer episodio de herpes genital. Los pacientes deben ser conscientes de que la lidocaína puede producir reacciones alérgicas.
Los analgésicos y los baños de asiento, en los que el área afectada de los genitales se sumerge en agua tibia durante 10 a 20 minutos según lo necesario para mayor comodidad, también pueden ayudar a disminuir el dolor asociado con las recurrencias graves o prolongadas.[9] La disuria también se puede aliviar al orinar con la uretra sumergida en agua.
Enfermedad del sistema nervioso central (SNC) o diseminada
Si se sospecha o se confirma una infección por virus herpes simple (VHS) diseminada, incluida la hepatitis, neumonitis o enfermedad del SNC (encefalitis o meningitis), se debe tratar con altas dosis de aciclovir intravenoso. La duración de la terapia depende de la gravedad y del sitio de la enfermedad: en la mayoría de casos, se debe continuar con el tratamiento durante al menos 21 días. Los pacientes con SNC o enfermedad diseminada deben ser manejados con la colaboración de un especialista en enfermedades infecciosas. Véase el apartado Encefalitis.
Manejo del herpes genital en el embarazo
El tratamiento supresor debe ofrecerse a las mujeres embarazadas con un primer episodio de infección por herpes genital durante el embarazo temprano, o a las mujeres con antecedentes clínicos previos de VHS-2. La profilaxis debe comenzar a las 36 semanas de gestación hasta el parto, a fin de reducir el riesgo de diseminación del virus herpes simple (VHS) y de recurrencia de herpes genital en el momento del parto y la necesidad de un parto por cesárea a causa de herpes genital.[37] No hay evidencias suficientes para determinar si este enfoque reduce la incidencia del herpes neonatal.
Para los pacientes con un primer episodio de infección genital por VHS primaria o no primaria, se debe administrar tratamiento antiviral en el momento del brote inicial para reducir la duración de los síntomas, la gravedad y la diseminación viral. El tratamiento puede extenderse si la curación es incompleta después de 10 días. Para las pacientes con episodios genitales recurrentes de VHS durante el embarazo, el tratamiento antiviral debe iniciarse en las 48-72 horas posteriores al inicio de los síntomas, o antes si es posible, al inicio del pródromo.
En los casos en los que se produce un primer episodio de infección genital por VHS, primario o no, durante el tercer trimestre del embarazo, se les puede ofrecer un parto por cesárea debido a la posibilidad de que se prolongue la eliminación viral.[48][63][64][65]
Fracaso del tratamiento
El fracaso del tratamiento es inusual en la población inmunocompetente y, cuando sucede, se debería revaluar el diagnóstico. En las personas inmunodeprimidas, el deterioro del aclaramiento inmunitario es un importante factor que predispone a la infección grave y al desarrollo de resistencia antiviral.[66] Se debe considerar el fracaso del tratamiento debido a la resistencia cuando las lesiones persisten en tamaño durante más de una semana, cuando desarrollan una apariencia atípica (p. ej., ulceración profunda, características hiperqueratósicas o verrugosas, o compromiso en áreas atípicas, como el sacro); o cuando se desarrollan nuevas lesiones satélite después de tres o cuatro días de tratamiento. Se recomienda la documentación de laboratorio de la resistencia al aciclovir con un cultivo viral y el paciente debe ser tratado en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.[37] Los aislados de VHS que son resistentes al aciclovir también lo son al valaciclovir, y la mayoría son resistentes al famciclovir.[37] En este caso, un ensayo de foscarnet puede ser adecuado.[37][67] Sin embargo, debido a las toxicidades asociadas al foscarnet, se debe reservar para casos de enfermedad grave refractaria al aciclovir o al valaciclovir por vía intravenosa o en dosis alta. Aunque los mutantes del VHS resistentes al aciclovir suelen ser menos aptos y es poco probable que se vuelvan latentes, también se recomienda repetir las pruebas de resistencia con los episodios recurrentes.
Se requiere un ajuste de dosis para foscarnet en pacientes con insuficiencia renal.
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad