Complicaciones
Una complicación poco frecuente, principalmente en pacientes inmunocomprometidos, porque una respuesta inmunitaria normal suele conducir a una rápida resolución de la infección.[66]
La resistencia cruzada al valaciclovir y famciclovir generalmente está presente.
Se recomienda el foscarnet. Debido a sus múltiples toxicidades y a su disponibilidad solo en forma intravenosa, este tratamiento se reserva para pacientes con ulceraciones mucocutáneas extensas y que no responden al aciclovir, valaciclovir o famciclovir.
Se suele observar en pacientes que están inmunocomprometidos, la mayoría de las veces en órganos sólidos, o en receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas. Suele estar causado por VHS-1 y por lo general presenta con odinofagia y/o disfagia. El diagnóstico se confirma con histopatología obtenida mediante endoscopia. Se deben obtener cultivos virales de las lesiones sospechosas para descartar resistencia viral, particularmente en pacientes que no responden a aciclovir.
Generalmente, la esofagitis es de resolución espontánea en pacientes inmunocompetentes, por lo que se puede ofrecer un ciclo corto de aciclovir si los síntomas todavía no han empezado a mejorar. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos son necesarios ciclos de tratamiento más largos.
Los pacientes con enfermedad diseminada deben ser manejados con la colaboración de un especialista en enfermedades infecciosas.
Una reacción de hipersensibilidad aguda, autolimitada, pero a menudo recurrente. Las lesiones en diana son la presentación más característica. También puede haber afectación de las mucosas.
El eritema multiforme es causado por una respuesta inmunitaria mediada por células dirigida contra antígenos virales. Pueden estar implicados varios factores, incluyendo la susceptibilidad genética.
El inicio del eritema multiforme inducido por el VHS se produce generalmente unos pocos días después de la infección. Sin embargo, los pacientes que experimentan recurrencias frecuentes pueden ser candidatos para el tratamiento antiviral continuo.
Se presentan lesiones corneales dendríticas características. Generalmente unilateral, con recurrencias que afectan al mismo ojo.
Se debe tratar a los pacientes de forma conjunta con un oftalmólogo. La cicatrización de la córnea puede llevar a un deterioro significativo de la visión que requiere un trasplante de córnea.
Considerar el tratamiento con trifluorotimidina tópica (trifluridina) o aciclovir.[79]
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La meningitis aséptica puede presentarse durante la infección primaria o puede ser recurrente a lo largo de los meses e incluso años.
Los pacientes con enfermedad del SNC deben ser manejados con la colaboración de un especialista en enfermedades infecciosas.
El riesgo es mayor si la madre adquiere el VHS durante el tercer trimestre.
El contagio maternal puede ser asintomático y los médicos deben tener un índice elevado de sospecha.
Es necesario considerarlo si se presenta fiebre, letargo, sepsis o ampollas vesiculares neonatales que afecten la piel, los ojos y las membranas mucosas.
Obtener líquido cefalorraquídeo, suero para la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del VHS y cultivos oculares, bucales, nasofaríngeos y rectales para el VHS.
Tratar al neonato con aciclovir sistémico durante 21 días en caso de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) o diseminada y, durante 14 días, si la enfermedad se limita a la piel o las membranas mucosas.
El VHS se debe incluir en el diagnóstico diferencial para todos los casos de meningoencefalitis. La encefalitis por herpes simple (EHS) suele presentarse con un inicio agudo de fiebre con alteración de la actividad mental o de la conciencia, déficits neurológicos focales o convulsiones.
Se debe realizar una punción lumbar, con el envío de líquido para la PCR del VHS. Las alteraciones del lóbulo temporal en la IRM son más sensibles al principio en la evolución de la enfermedad que con la TC.[80]
Los pacientes deben comenzar con aciclovir intravenoso hasta que se haya descartado el VHS (PCR del VHS de líquido cefalorraquídeo [LCR] negativa obtenida de 3 a 7 días después del inicio de los síntomas y de la neuroimagen normal). Si se diagnostica EHS, se debe administrar al menos 3 semanas de aciclovir intravenoso.[81]
Los pacientes con enfermedad del SNC deben ser manejados con la colaboración de un especialista en enfermedades infecciosas.
Considerar en caso de inicio rápido de pérdida de la visión e iritis con virus herpes simple (VHS).
Los riesgos abarcan la exposición congénita o inmunosupresión; sin embargo, la retinitis puede presentarse en personas inmunocompetentes.
Los pacientes deben tratarse de forma conjunta con un oftalmólogo.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del VHS del humor vítreo/acuoso puede proporcionar un diagnóstico.
Tratar con aciclovir según la respuesta clínica.[82]
Infección rara de la parte distal de los dedos de las manos o los pies por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) o tipo 2 (VHS-2) mediante el contacto de la piel herida con secreciones bucales o genitales infectadas. Se presenta como vesículas o pústulas eritematosas dolorosas en las extremidades que pueden asociarse con linfadenitis o linfadenopatía.[83]
Se contagia a través de la autoinoculación en niños, en general menores de 2 años de edad, con herpes genital o bucal primario o recurrente, o a partir del contacto con secreciones genitales o bucales infectadas de sus cuidadores. En adolescentes y adultos, se contagia a través del contacto entre el virus herpes simple (VHS) y los cortes o fisuras en las extremidades. Se puede contagiar a través del contacto de la extremidad con secreciones genitales o bucales infectadas. Puede constituir un riesgo laboral para los que están en contacto frecuente con secreciones bucales, como los anestesiólogos o los dentistas.
Se diagnostica mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del VHS del líquido de las vesículas. La incisión y drenaje de las lesiones están contraindicados.
Las recurrencias sintomáticas generalmente son autolimitadas, aunque se puede considerar el tratamiento antiviral en dosis utilizadas para la enfermedad genital. En pacientes con recurrencias frecuentes se puede utilizar terapia supresora.
Un factor de riesgo es la alteración de la inmunidad como resultado del embarazo, la neoplasia maligna o la inmunosupresión. Poco frecuente en huéspedes inmunocompetentes. A menudo asociado con la enfermedad diseminada y el avance a la insuficiencia hepática fulminante. Generalmente, se presenta con fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, leucopenia, trombocitopenia, coagulopatía y niveles elevados de transaminasa sérica.[84][85]
El diagnóstico se puede establecer con una biopsia hepática o con la confirmación de la viremia de VHS con PCR en suero.
Los pacientes deben comenzar a tomar aciclovir intravenoso hasta que se haya descartado el VHS.
Los pacientes con enfermedad diseminada deben ser manejados con la colaboración de un especialista en enfermedades infecciosas.
Una parálisis aguda y unilateral del nervio facial periférico, que puede ocurrir cuando la reactivación del VSH-1 resulta en la destrucción de las células ganglionares, infección de las células de Schwann, desmielinización e inflamación neuronal.[86] La parálisis de Bell es un diagnóstico clínico de exclusión.
A los 6 meses, todos los pacientes con parálisis de Bell demostrarán algún grado de remisión de los síntomas. Los corticosteroides orales en un plazo de 72 horas desde el inicio de los síntomas pueden acortar el tiempo hasta la recuperación completa en adultos. Con presentaciones graves, la combinación de un antiviral y un corticosteroide puede reducir las secuelas a largo plazo.
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