Síndrome antifosfolípido
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
no embarazadas con trombosis aguda
heparina de bajo peso molecular o no fraccionada
Una vez confirmado el diagnóstico, la mayoría de los pacientes son anticoagulados inicialmente con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada, seguida de anticoagulación oral con un antagonista de la vitamina K.[8]Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. 2006 Mar 1;295(9):1050-7. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/9/1050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16507806?tool=bestpractice.com [43]Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-304. https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31092409?tool=bestpractice.com Se prefiere la heparina de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada.
Si la heparina no fraccionada es el fármaco de tratamiento elegido, la actividad se monitoriza mediante mediciones frecuentes del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) o del anti-Xa, con un ajuste de la dosis basado en los protocolos locales; las personas con anticoagulante lúpico tendrán un TTPa prolongado, por lo que se prefiere el control con los niveles de anti-Xa.
Opciones primarias
dalteparina: 100 unidades/kg por vía subcutánea dos veces al día, máximo 18,000 unidades/día
O
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
Opciones secundarias
heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso, seguidas de una infusión a 18 unidades/kg/hora
warfarina después de heparina de bajo peso molecular o no fraccionada
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes con síndrome antifosfolípido tienen un alto riesgo de trombosis recurrente después de la suspensión de la anticoagulación, por lo que la recomendación es continuar con la anticoagulación a largo plazo si no se provocó la trombosis.[8]Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. 2006 Mar 1;295(9):1050-7. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/9/1050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16507806?tool=bestpractice.com [43]Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-304. https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31092409?tool=bestpractice.com [44]Derksen RH, de Groot PG, Kater L, et al. Patients with antiphospholipid antibodies and venous thrombosis should receive long term anticoagulant treatment. Ann Rheum Dis. 1993 Sep;52(9):689-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1005149/pdf/annrheumd00484-0071.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8239766?tool=bestpractice.com [45]Schulman S, Svenungsson E, Granqvist S. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy: Duration of Anticoagulation Study Group. Am J Med. 1998 Apr;104(4):332-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9576405?tool=bestpractice.com
En el caso de aquellos pacientes con SAF y trombosis provocada, la orientación es menos clara debido a la falta de evidencia con respecto a la duración de la anticoagulación en este contexto. Debe tenerse en cuenta la naturaleza del factor provocador asociado al evento trombótico y los riesgos de sangrado asociados a la anticoagulación a largo plazo.
Los pacientes con antecedentes de un evento tromboembólico venoso deben ser anticoagulados con un antagonista de la vitamina K (p. ej., warfarina) con un objetivo de relación normalizada internacional (INR) de 2.5 (rango 2-3). La warfarina debe iniciarse al mismo tiempo que la heparina de bajo peso molecular (o heparina no fraccionada) y los tratamientos se deben superponer hasta que el INR sea estable, antes de suspender la heparina (consulte los protocolos locales para obtener más información). La evidencia sugiere que la warfarina de alta intensidad no es mejor que la warfarina de intensidad regular.[46]Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1133-8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa035241#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13679527?tool=bestpractice.com [47]Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. A randomized clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional antithrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome (WAPS). J Thromb Haemost. 2005 May;3(5):848-53. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2005.01340.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15869575?tool=bestpractice.com Sin embargo, se excluyeron de estos estudios a los pacientes con eventos tromboembólicos venosos recurrentes bajo tratamiento.
Los niveles de actividad del factor X cromogénico y del factor II pueden analizarse para guiar la terapia en pacientes con eventos trombóticos recurrentes o PT/INR anormales al inicio.[49]Cohen H, Efthymiou M, Devreese KMJ. Monitoring of anticoagulation in thrombotic antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost. 2021 Apr;19(4):892-908. https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)00710-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33325604?tool=bestpractice.com
El tratamiento óptimo para los pacientes con eventos arteriales previos sigue siendo tema de controversia debido a la falta de estudios prospectivos adecuados en este grupo. Para el tratamiento de estos pacientes se ha recomendado el tratamiento con warfarina de alta intensidad (rango INR 3-4) o el agregado de dosis bajas de ácido acetilsalicílico a la anticoagulación. Sin embargo, los datos existentes no han podido demostrar que estos enfoques tengan resultados superiores al rango objetivo estándar de INR de 2-3.
El manejo de eventos recurrentes en pacientes que ya están anticoagulados con un INR terapéutico superior es particularmente difícil. Los pacientes con trombosis recurrente deben someterse a una revisión exhaustiva para comprender los factores implicados. Los pacientes con trombosis recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica pueden necesitar un INR objetivo de 3-4 y pueden beneficiarse de terapias antiplaquetarias.[48]Okuma H, Kitagawa Y, Yasuda T, et al. Comparison between single antiplatelet therapy and combination of antiplatelet and anticoagulation therapy for secondary prevention in ischemic stroke patients with antiphospholipid syndrome. Int J Med Sci. 2009 Dec 5;7(1):15-18. https://www.medsci.org/v07p0015.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20046230?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
manejo de los factores de riesgo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda encarecidamente optimizar otros factores de riesgo de trombosis, como dejar de fumar y tratar la hiperlipidemia, la hipertensión, la diabetes y la obesidad, así como abordar los factores de inmovilidad y el uso de estrógenos.
embarazadas
heparina de bajo peso molecular o no fraccionada
Las mujeres embarazadas con trombosis aguda deben recibir anticoagulación terapéutica con HBPM o heparina no fraccionada durante todo el embarazo. Pueden cambiar a warfarina después del parto. La heparina de bajo peso molecular se prefiere en las mujeres embarazadas a la heparina no fraccionada debido al riesgo de fractura osteoporótica observado con el uso a largo plazo de la heparina no fraccionada en el embarazo.[74]Rajgopal R, Bear M, Butcher MK, et al. The effects of heparin and low molecular weight heparins on bone. Thromb Res. 2008;122(3):293-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716711?tool=bestpractice.com
Si la heparina no fraccionada es el fármaco de tratamiento elegido, la actividad se monitoriza mediante mediciones frecuentes del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) o del anti-Xa, con un ajuste de la dosis basado en los protocolos locales; las personas con anticoagulante lúpico tendrán un TTPa prolongado, por lo que se prefiere el control con los niveles de anti-Xa.
Opciones primarias
dalteparina: 100 unidades/kg por vía subcutánea dos veces al día, máximo 18,000 unidades/día
O
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
Opciones secundarias
heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso, seguidas de una infusión a 18 unidades/kg/hora
monitorización fetal + cuidados multidisciplinarios especializados
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomiendan exploraciones prenatales frecuentes y ecografías seriadas, debido al riesgo de resultados adversos del embarazo (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y desprendimiento de la placenta).[56]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Apr 2015. [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf [57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome [75]Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G, et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in treated obstetric antiphospholipid syndrome: the NOH-APS observational study. Blood. 2014 Jan 16;123(3):404-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200687?tool=bestpractice.com
La monitorización fetal debe incluir la exploración con Doppler de la arteria uterina en las semanas 20-24 para comprobar si hay indicios de un aumento de la resistencia vascular, que se ha demostrado que predice la disfunción de la placenta en las mujeres con síndrome antifosfolípido.[58]Hunt BJ, Missfelder-Lobos H, Parra-Cordero M, et al. Pregnancy outcome and fibrinolytic, endothelial and coagulation markers in women undergoing uterine artery Doppler screening at 23 weeks. J Thromb Haemost. 2009 Jun;7(6):955-61. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2009.03344.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19320824?tool=bestpractice.com En caso de anomalías, se deben realizar ecografías en serie para monitorizar una restricción del crecimiento intrauterino.
warfarina después del parto
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las pacientes embarazadas se tratan con heparina durante el embarazo y se puede cambiar a warfarina después del parto. Los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF) tienen un alto riesgo de trombosis recurrente después de la suspensión de la anticoagulación, por lo que la recomendación es continuar con la anticoagulación a largo plazo si no se provocó la trombosis.[8]Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. 2006 Mar 1;295(9):1050-7. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/9/1050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16507806?tool=bestpractice.com [44]Derksen RH, de Groot PG, Kater L, et al. Patients with antiphospholipid antibodies and venous thrombosis should receive long term anticoagulant treatment. Ann Rheum Dis. 1993 Sep;52(9):689-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1005149/pdf/annrheumd00484-0071.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8239766?tool=bestpractice.com [45]Schulman S, Svenungsson E, Granqvist S. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy: Duration of Anticoagulation Study Group. Am J Med. 1998 Apr;104(4):332-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9576405?tool=bestpractice.com Sin embargo, en el caso de aquellos pacientes con SAF y trombosis provocada, la orientación es menos clara debido a la falta de evidencia con respecto a la duración de la anticoagulación en este contexto. Se debe tener en cuenta el factor precipitante asociado con el evento trombótico y los riesgos de sangrado asociados con la anticoagulación a largo plazo.
Los pacientes deben ser anticoagulados con un antagonista de la vitamina K con un ratio internacional normalizado (INR) objetivo de 2.5 (rango 2-3) postnatal. Dos ensayos clínicos aleatorizados compararon directamente la terapia con warfarina de intensidad regular y la de alta intensidad en pacientes con tromboembolia venosa principalmente y se encontró que la terapia de alta intensidad no era mejor que los antagonistas de la vitamina K en dosis terapéuticas regulares y que puede estar asociada con un aumento del sangrado.[46]Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1133-8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa035241#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13679527?tool=bestpractice.com [47]Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. A randomized clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional antithrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome (WAPS). J Thromb Haemost. 2005 May;3(5):848-53. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2005.01340.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15869575?tool=bestpractice.com Sin embargo, se excluyeron de estos estudios a los pacientes con eventos tromboembólicos venosos recurrentes bajo tratamiento: este grupo necesita un objetivo de INR de 3-4.
Los niveles de actividad del factor X cromogénico y del factor II pueden analizarse para guiar la terapia en pacientes con eventos trombóticos recurrentes o PT/INR anormales al inicio.
Opciones primarias
warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
manejo de los factores de riesgo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda encarecidamente optimizar otros factores de riesgo de trombosis, como dejar de fumar y tratar la hiperlipidemia, la hipertensión, la diabetes y la obesidad, así como abordar los factores de inmovilidad y el uso de estrógenos.
ácido acetilsalicílico más heparina de bajo peso molecular o no fraccionada
Las mujeres con síndrome antifosfolípido y antecedentes previos de trombosis deben recibir anticoagulación con heparina/HBPM y ácido acetilsalicílico durante todo el embarazo y el período posnatal (6-8 semanas).[43]Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-304.
https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31092409?tool=bestpractice.com
[54]Hamulyák EN, Scheres LJ, Marijnen MC, et al. Aspirin or heparin or both for improving pregnancy outcomes in women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 2;5:CD012852.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012852.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32358837?tool=bestpractice.com
[55]Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Rheumatol. 2020 Apr;72(4):529-56.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41191
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32090480?tool=bestpractice.com
[56]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Apr 2015. [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
[ 
]
For women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss, how does heparin plus aspirin compare with aspirin alone?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3212/fullMostrarme la respuesta
Algunos médicos recomiendan aumentar la dosis de enoxaparina a las 16 semanas de gestación, o ajustarla en función de los niveles de anti Xa.
La heparina de bajo peso molecular se prefiere en las mujeres embarazadas a la heparina no fraccionada debido al riesgo de fractura osteoporótica observado con el uso a largo plazo de la heparina no fraccionada en el embarazo.[74]Rajgopal R, Bear M, Butcher MK, et al. The effects of heparin and low molecular weight heparins on bone. Thromb Res. 2008;122(3):293-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716711?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea una o dos veces al día
o
dalteparina: 5000 unidades por vía subcutánea una vez al día
--Y--
ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
heparina: 5000 unidades por vía subcutánea dos veces al día
y
ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día
monitorización fetal + cuidados multidisciplinarios especializados
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomiendan exploraciones prenatales frecuentes y ecografías seriadas, debido al riesgo de resultados adversos del embarazo (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y desprendimiento de la placenta).[57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome [75]Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G, et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in treated obstetric antiphospholipid syndrome: the NOH-APS observational study. Blood. 2014 Jan 16;123(3):404-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200687?tool=bestpractice.com [56]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Apr 2015. [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
La monitorización fetal debe incluir la exploración con Doppler de la arteria uterina en las semanas 20-24 para comprobar si hay indicios de un aumento de la resistencia vascular, que se ha demostrado que predice la disfunción de la placenta en las mujeres con síndrome antifosfolípido.[58]Hunt BJ, Missfelder-Lobos H, Parra-Cordero M, et al. Pregnancy outcome and fibrinolytic, endothelial and coagulation markers in women undergoing uterine artery Doppler screening at 23 weeks. J Thromb Haemost. 2009 Jun;7(6):955-61. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2009.03344.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19320824?tool=bestpractice.com En caso de anomalías, se deben realizar ecografías en serie para monitorizar una restricción del crecimiento intrauterino.
warfarina después del parto
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las pacientes embarazadas se tratan con heparina durante el embarazo y se puede cambiar a warfarina después del parto. Los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF) tienen un alto riesgo de trombosis recurrente después de la suspensión de la anticoagulación, por lo que la recomendación es continuar con la anticoagulación a largo plazo si no se provocó la trombosis.[8]Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. 2006 Mar 1;295(9):1050-7. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/9/1050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16507806?tool=bestpractice.com [44]Derksen RH, de Groot PG, Kater L, et al. Patients with antiphospholipid antibodies and venous thrombosis should receive long term anticoagulant treatment. Ann Rheum Dis. 1993 Sep;52(9):689-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1005149/pdf/annrheumd00484-0071.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8239766?tool=bestpractice.com [45]Schulman S, Svenungsson E, Granqvist S. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy: Duration of Anticoagulation Study Group. Am J Med. 1998 Apr;104(4):332-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9576405?tool=bestpractice.com Sin embargo, en el caso de aquellos pacientes con SAF y trombosis provocada, la orientación es menos clara debido a la falta de evidencia con respecto a la duración de la anticoagulación en este contexto. Se debe tener en cuenta el factor precipitante asociado con el evento trombótico y los riesgos de sangrado asociados con la anticoagulación a largo plazo.
Los pacientes deben ser anticoagulados con un antagonista de la vitamina K con un ratio internacional normalizado (INR) objetivo de 2.5 (rango 2-3) postnatal. Dos ensayos clínicos aleatorizados compararon directamente la terapia con warfarina de intensidad regular y la de alta intensidad en pacientes con tromboembolia venosa principalmente y se encontró que la terapia de alta intensidad no era mejor que los antagonistas de la vitamina K en dosis terapéuticas regulares y que puede estar asociada con un aumento del sangrado.[46]Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1133-8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa035241#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13679527?tool=bestpractice.com [47]Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. A randomized clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional antithrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome (WAPS). J Thromb Haemost. 2005 May;3(5):848-53. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2005.01340.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15869575?tool=bestpractice.com Sin embargo, se excluyeron de estos estudios a los pacientes con eventos tromboembólicos venosos recurrentes bajo tratamiento: este grupo necesita un objetivo de INR de 3-4.
Los niveles de actividad del factor X cromogénico y del factor II pueden analizarse para guiar la terapia en pacientes con eventos trombóticos recurrentes o PT/INR anormales al inicio.
Opciones primarias
warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
ácido acetilsalicílico ± heparina no fraccionada o de bajo peso molecular
Las mujeres con síndrome antifosfolípido y sin antecedentes trombóticos deben recibir ácido acetilsalicílico profiláctico en dosis bajas, junto con heparina profiláctica de bajo peso molecular, durante el embarazo y el periodo postnatal (6-8 semanas).[43]Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-304.
https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31092409?tool=bestpractice.com
[54]Hamulyák EN, Scheres LJ, Marijnen MC, et al. Aspirin or heparin or both for improving pregnancy outcomes in women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 2;5:CD012852.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012852.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32358837?tool=bestpractice.com
[55]Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Rheumatol. 2020 Apr;72(4):529-56.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41191
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32090480?tool=bestpractice.com
[56]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Apr 2015. [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
[ ]
For women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss, how does heparin plus aspirin compare with aspirin alone?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3212/fullMostrarme la respuesta Se prefiere el uso de la heparina de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada en las mujeres embarazadas debido al riesgo de fractura osteoporótica observado con el uso a largo plazo de la heparina no fraccionada en el embarazo.[74]Rajgopal R, Bear M, Butcher MK, et al. The effects of heparin and low molecular weight heparins on bone. Thromb Res. 2008;122(3):293-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716711?tool=bestpractice.com
Algunos médicos abogan por aumentar la dosis de enoxaparina a las 16 semanas de gestación.
La tromboprofilaxis del tromboembolismo venoso con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada debe administrarse durante 6 semanas después del parto.[43]Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-304. https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31092409?tool=bestpractice.com [57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome Las pacientes pueden continuar con el ácido acetilsalicílico como tromboprofilaxis primaria, pero no se han demostrado los efectos protectores contra la trombosis.
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día
O
ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día
--Y--
enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea una vez al día
o
dalteparina: 5000 unidades por vía subcutánea una vez al día
o
heparina: 5000 unidades por vía subcutánea dos veces al día
monitorización fetal + cuidados multidisciplinarios especializados
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomiendan exploraciones prenatales frecuentes y ecografías seriadas, debido al riesgo de resultados adversos del embarazo (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y desprendimiento de la placenta).[57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome [75]Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G, et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in treated obstetric antiphospholipid syndrome: the NOH-APS observational study. Blood. 2014 Jan 16;123(3):404-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200687?tool=bestpractice.com [56]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Apr 2015. [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
La monitorización fetal debe incluir la exploración con Doppler de la arteria uterina en las semanas 20-24 para comprobar si hay indicios de un aumento de la resistencia vascular, que se ha demostrado que predice la disfunción de la placenta en las mujeres con síndrome antifosfolípido.[58]Hunt BJ, Missfelder-Lobos H, Parra-Cordero M, et al. Pregnancy outcome and fibrinolytic, endothelial and coagulation markers in women undergoing uterine artery Doppler screening at 23 weeks. J Thromb Haemost. 2009 Jun;7(6):955-61. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2009.03344.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19320824?tool=bestpractice.com En caso de anomalías, se deben realizar ecografías en serie para monitorizar una restricción del crecimiento intrauterino.
ácido acetilsalicílico
Las mujeres que presentan únicamente anticuerpos para el síndrome antifosfolípido (SAF) (es decir, no encajan en el criterio del SAF), por lo general, reciben solo ácido acetilsalicílico durante el embarazo y tromboprofilaxis durante 6 semanas postnatales.[57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome [65]Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010 Jun;115(6):1256-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20502298?tool=bestpractice.com
Se debe prestar atención al manejo de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad tromboembólica venosa en todos estos pacientes. Las pacientes se deben someter a evaluación con respecto al riesgo de trombosis, antes del parto y en el periodo postnatal, en conjunto con el protocolo local y la tromboprofilaxis prescrita en su caso. Las pacientes pueden continuar con el ácido acetilsalicílico como tromboprofilaxis primaria, pero no se han demostrado los efectos protectores contra la trombosis.
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día
monitorización fetal + cuidados multidisciplinarios especializados
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomiendan exploraciones prenatales frecuentes y ecografías seriadas, debido al riesgo de resultados adversos del embarazo (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y desprendimiento de la placenta).[57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome [75]Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G, et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in treated obstetric antiphospholipid syndrome: the NOH-APS observational study. Blood. 2014 Jan 16;123(3):404-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200687?tool=bestpractice.com [56]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Apr 2015. [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
La monitorización fetal debe incluir la exploración con Doppler de la arteria uterina en las semanas 20-24 para comprobar si hay indicios de un aumento de la resistencia vascular, que se ha demostrado que predice la disfunción de la placenta en las mujeres con síndrome antifosfolípido.[58]Hunt BJ, Missfelder-Lobos H, Parra-Cordero M, et al. Pregnancy outcome and fibrinolytic, endothelial and coagulation markers in women undergoing uterine artery Doppler screening at 23 weeks. J Thromb Haemost. 2009 Jun;7(6):955-61. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2009.03344.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19320824?tool=bestpractice.com En caso de anomalías, se deben realizar ecografías en serie para monitorizar una restricción del crecimiento intrauterino.
tromboprofilaxis de tromboembolismo venoso post-parto
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La tromboprofilaxis de la tromboembolia venosa con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular se debe proporcionar durante 6 semanas después del parto.[57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome [65]Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010 Jun;115(6):1256-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20502298?tool=bestpractice.com Las pacientes pueden continuar con el ácido acetilsalicílico como tromboprofilaxis primaria, pero no se han demostrado los efectos protectores contra la trombosis.
Opciones primarias
enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea una vez al día
O
dalteparina: 5000 unidades por vía subcutánea una vez al día
O
heparina: 5000 unidades por vía subcutánea dos veces al día
síndrome antifosfolípido (SAF) catastrófico (embarazadas y no embarazadas)
heparina no fraccionada o de bajo peso molecular
El síndrome antifosfolípido (SAF) catastrófico es una manifestación poco frecuente del SAF. Los pacientes presentan disfunción multiorgánica debido a trombosis generalizadas.[19]Erkan D, Lockshin MD. New approaches for managing antiphospholipid syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol. 2009 Mar;5(3):160-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19252521?tool=bestpractice.com [66]Aguiar CL, Erkan D. Catastrophic antiphospholipid syndrome: how to diagnose a rare but highly fatal disease. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013 Dec;5(6):305-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3836378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24294304?tool=bestpractice.com La trombosis se manifiesta generalmente como una trombosis microvascular en lugar de una trombosis de vasos grandes. Hay una mortalidad elevada asociada (hasta 50%).
Se recomienda anticoagulación con heparina hasta que se estabilice el estado del paciente.[19]Erkan D, Lockshin MD. New approaches for managing antiphospholipid syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol. 2009 Mar;5(3):160-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19252521?tool=bestpractice.com
Si la heparina no fraccionada es el fármaco de tratamiento elegido, la actividad se monitoriza mediante mediciones frecuentes del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) o del anti-Xa, con un ajuste de la dosis basado en los protocolos locales; las personas con anticoagulante lúpico tendrán un TTPa prolongado, por lo que se prefiere el control con los niveles de anti-Xa.
Opciones primarias
heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso, seguidas de una infusión a 18 unidades/kg/hora
O
dalteparina: 100 unidades/kg por vía subcutánea dos veces al día, máximo 18,000 unidades/día
O
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
terapia inmunosupresora
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes pueden requerir un manejo agresivo y el tratamiento se adapta según el grado de afectación de la enfermedad. Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento combinado con heparina, corticosteroides y recambio plasmático o inmunoglobulina intravenosa en lugar de fármacos únicos.[43]Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-304. https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31092409?tool=bestpractice.com Es necesario consultar a un especialista.
En los casos refractarios, algunos informes de casos sugieren que rituximab, eculizumab o daratumumab pueden ser beneficiosos.[69]Rubenstein E, Arkfeld DG, Metyas S, et al. Rituximab treatment for resistant antiphospholipid syndrome. J Rheumatol. 2006 Feb;33(2):355-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16465669?tool=bestpractice.com [70]Tinti MG, Carnevale V, Inglese M, et al. Eculizumab in refractory catastrophic antiphospholipid syndrome: a case report and systematic review of the literature. Clin Exp Med. 2019 Aug;19(3):281-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31214910?tool=bestpractice.com [71]Pleguezuelo DE, Díaz-Simón R, Cabrera-Marante O, et al. Case report: resetting the humoral immune response by targeting plasma cells with daratumumab in anti-phospholipid syndrome. Front Immunol. 2021;12:667515. https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2021.667515/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33912194?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
prednisolona: vea los protocolos locales de la especialidad
--Y--
plasmaféresis: vea los protocolos locales de la especialidad
o
inmunoglobulina humana normal: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Opciones secundarias
rituximab: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
eculizumab: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
daratumumab: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
monitorización fetal + cuidados multidisciplinarios especializados
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se recomiendan exploraciones prenatales frecuentes y ecografías seriadas, debido al riesgo de resultados adversos del embarazo (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y desprendimiento de la placenta).[57]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 132: antiphospholipid syndrome. Dec 2012 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2012/12/antiphospholipid-syndrome [75]Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G, et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in treated obstetric antiphospholipid syndrome: the NOH-APS observational study. Blood. 2014 Jan 16;123(3):404-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200687?tool=bestpractice.com [56]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Apr 2015. [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
La monitorización fetal debe incluir la exploración con Doppler de la arteria uterina en las semanas 20-24 para comprobar si hay indicios de un aumento de la resistencia vascular, que se ha demostrado que predice la disfunción de la placenta en las mujeres con síndrome antifosfolípido.[58]Hunt BJ, Missfelder-Lobos H, Parra-Cordero M, et al. Pregnancy outcome and fibrinolytic, endothelial and coagulation markers in women undergoing uterine artery Doppler screening at 23 weeks. J Thromb Haemost. 2009 Jun;7(6):955-61. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2009.03344.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19320824?tool=bestpractice.com En caso de anomalías, se deben realizar ecografías en serie para monitorizar una restricción del crecimiento intrauterino.
anticuerpos antifosfolípidos incidentales
manejo de los factores de riesgo
Se considera que los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina y anti-beta2-glucoproteína I) pero sin complicaciones trombóticas u obstétricas relacionadas (es decir, no encajan en el criterio de síndrome antifosfolípido) tienen anticuerpos antifosfolípidos incidentales (aFL).
Estas pacientes presentan un mayor riesgo de trombosis, pero no es posible identificar específicamente qué pacientes están en riesgo.[59]Erkan D, Lockshin MD; APS ACTION members. APS ACTION - AntiPhospholipid Syndrome Alliance for Clinical Trials and International Networking. Lupus. 2012 Jun;21(7):695-8. http://lup.sagepub.com/content/21/7/695.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22635205?tool=bestpractice.com
Por lo tanto, se debe prestar atención al manejo de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad tromboembólica venosa en todos estos pacientes. También se recomienda fuertemente el manejo de rutina de otros factores de riesgo de trombosis, tales como el abandono del hábito de fumar y el manejo de la hiperlipidemia, la hipertensión, la diabetes y la obesidad, así como también abordar los factores de inmovilidad y el uso de estrógenos.
La evidencia es contradictoria con respecto al uso del ácido acetilsalicílico en pacientes con aFL incidental. Algunos estudios retrospectivos sugieren un efecto protector contra la trombosis, mientras que un ensayo controlado con placebo no mostró tal beneficio.[60]Hereng T, Lambert M, Hachulla E, et al. Influence of aspirin on the clinical outcomes of 103 anti-phospholipid antibodies-positive patients. Lupus. 2008 Jan;17(1):11-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18089677?tool=bestpractice.com [61]Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, et al. A cross-sectional study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatments in antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2002 Aug;41(8):924-9. http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/41/8/924.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12154210?tool=bestpractice.com [62]Erkan D, Harrison MJ, Levy R, et al. Aspirin for primary thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in asymptomatic antiphospholipid antibody-positive individuals. Arthritis Rheum. 2007 Jul;56(7):2382-91. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.22663/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17599766?tool=bestpractice.com Un metanálisis basado en datos limitados concluyó que los pacientes con antifosfolípidos incidentales (aFL) tratados con ácido acetilsalicílico presentan un menor riesgo de trombosis.[63]Arnaud L, Mathian A, Ruffatti A, et al. Efficacy of aspirin for the primary prevention of thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies: an international and collaborative meta-analysis. Autoimmun Rev. 2014 Mar;13(3):281-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24189281?tool=bestpractice.com Las guías de práctica clínica de la European League Against Rheumatism recomiendan el uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con aPL triple positivo o en pacientes con aPL asociado a lupus eritematoso sistémico.[43]Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296-304. https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31092409?tool=bestpractice.com
Existen otras preocupaciones en relación con el uso de la ácido acetilsalicílico; los ensayos realizados en individuos sanos han sugerido que el beneficio de la reducción de la trombosis es menor que el riesgo de sangrado y, entre las personas con diabetes, las evidencias sugieren que el uso de la ácido acetilsalicílico es ineficaz para reducir el riesgo de infarto de miocardio no mortal o de muerte cardiovascular y puede seguir aumentando el riesgo de sangrado grave.[64]Christiansen M, Grove EL, Hvas AM. Primary prevention of cardiovascular events with aspirin: toward more harm than benefit-a systematic review and meta-analysis. Semin Thromb Hemost. 2019 Jul;45(5):478-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31096304?tool=bestpractice.com
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad