Abordaje

Los objetivos principales del tratamiento del síndrome antifosfolípido (SAF) son el tratamiento de la trombosis aguda, la prevención de la recurrencia de trombosis y la disminución de la morbilidad del embarazo.[8]

Se debe instruir a los pacientes sobre los signos y síntomas de la trombosis para que puedan anticipar posibles inicios de eventos y buscar una evaluación de emergencia.

También se debe evaluar y tratar a los pacientes por otros factores de riesgo de trombosis (antecedentes previos de trombosis, obesidad, tabaquismo, diabetes, inmovilización, hipertensión, hiperlipidemia y uso de estrógenos). Incluye abandono del hábito de fumar y manejo adecuado de la hiperlipidemia.

Se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos asociados con el embarazo (es decir, el riesgo personal de tromboembolia venosa durante el embarazo y en el periodo posparto inmediato, así como el riesgo de pérdida del embarazo y morbilidad del embarazo).

Manejo de la trombosis

Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes reciben tratamiento anticoagulatorio inicialmente con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM), seguida de anticoagulación oral con un antagonista de la vitamina K (p. ej., warfarina), siempre que no existan contraindicaciones para el tratamiento con estos fármacos.[8]​​[43]​

  • Los pacientes con SAF y una tromboembolia venosa no provocada presentan un alto riesgo de trombosis recurrente tras el cese de la anticoagulación, por lo que la recomendación general es continuar con la anticoagulación a largo plazo.[8][43]​​[44]​​[45]​​

  • La orientación para los pacientes con SAF con trombosis provocada es menos clara porque faltan pruebas sobre la duración de la anticoagulación en pacientes con SAF en este contexto. Se debe tener en cuenta el factor precipitante asociado con el evento trombótico y los riesgos de sangrado asociados con la anticoagulación a largo plazo. Los pacientes con antecedentes de un evento tromboembólico venoso no provocado deben ser anticoagulados con un antagonista de la vitamina K (p. ej., warfarina) con un objetivo de relación normalizada internacional (INR) de 2.5 (rango 2-3). La evidencia sugiere que la warfarina de alta intensidad no es mejor que la warfarina de intensidad regular.[46][47]​​ Sin embargo, se excluyeron de estos estudios a los pacientes con episodios tromboembólicos venosos recurrentes.

  • El manejo de otros factores de riesgo de tromboembolia es crucial. Se debe tratar de forma agresiva el abandono del tabaco y el manejo de la hiperlipidemia, la hipertensión, la diabetes y la obesidad, así como los factores de inmovilidad y estrógenos.

  • El tratamiento óptimo para los pacientes con eventos arteriales previos sigue siendo tema de controversia debido a la falta de estudios prospectivos adecuados en este grupo. Para el tratamiento de estos pacientes se ha recomendado el tratamiento con warfarina de alta intensidad (rango INR 3-4) o el agregado de dosis bajas de ácido acetilsalicílico a la anticoagulación. Sin embargo, los datos existentes no han podido demostrar que estos enfoques tengan resultados superiores al rango objetivo estándar de INR de 2-3.

  • El manejo de eventos recurrentes en pacientes que ya están anticoagulados con un INR terapéutico superior es particularmente difícil. Los pacientes con trombosis recurrente deben someterse a una revisión exhaustiva para comprender los factores implicados. Los pacientes con trombosis recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica pueden necesitar un INR objetivo de 3-4 y pueden beneficiarse de terapias antiplaquetarias.[48] La prueba cromogénica del factor X o II con prueba simultánea del INR puede considerarse en estas circunstancias para orientar los intervalos objetivo del INR, o estas pruebas pueden utilizarse en lugar del INR en circunstancias en las que el anticoagulante lúpico también afecte al tiempo de protrombina.[49]

Los anticoagulantes orales directos no se recomiendan en el caso del SAF.[50]​ La Agencia Europea del Medicamento, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido y la International Society of Haemostasis and Thrombosis no recomiendan estos fármacos en pacientes con SAF, especialmente en los de alto riesgo (es decir, los que dan positivo en las 3 pruebas antifosfolípido, presentan trombosis arterial previa, trombosis de vasos pequeños o afectación de órganos, o valvulopatía cardiaca según los criterios de Sydney). Esto se debe a las mayores tasas asociadas de eventos trombóticos recurrentes en comparación con la warfarina.[51] Un ensayo aleatorizado que comparó rivaroxabán y warfarina (ensayo TRAPS) entre pacientes con APS y en riesgo de eventos tromboembólicos o con antecedentes de trombosis se interrumpió antes de tiempo debido a un elevado número de eventos tromboembólicos en el brazo de rivaroxabán (no se informó ninguno en el brazo de warfarina).[52] En un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó el apixabán con la warfarina (ASTRO-APS) en pacientes con SAF trombótico, se observó una mayor tasa de trombosis (en particular, accidente cerebrovascular) en el grupo que recibió apixabán.[53]​​

Manejo del embarazo

El manejo del embarazo en mujeres con síndrome antifosfolípido (SAF) abarca tanto la prevención de complicaciones trombóticas maternas y la prevención de morbilidad del embarazo. Los equipos multidisciplinarios con experiencia, que incluyan hematólogo, reumatólogo y obstetra, son quienes deben, idealmente, manejar los embarazos de mujeres con SAF.

  • Las mujeres que reciben warfarina deben cambiar al tratamiento anticoagulante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico y heparina en cuanto se confirme el embarazo, idealmente antes de la sexta semana de gestación, debido a los efectos teratogénicos de la warfarina.[43]​

  • Las mujeres embarazadas con trombosis aguda deben recibir anticoagulación terapéutica con HBPM o heparina no fraccionada durante todo el embarazo. Pueden cambiar a warfarina después del parto.

  • Las mujeres con SAF obstétrico y sin antecedentes trombóticos deben recibir ácido acetilsalicílico profiláctico en dosis bajas con HBPM profiláctica, durante el embarazo y el periodo postnatal (6-8 semanas).​[43]​​[54][55] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​

  • Las mujeres con SAF y con antecedentes previos de trombosis deben recibir anticoagulación durante todo el embarazo y el período posnatal (6-8 semanas).[43]​​[56]

  • Se recomiendan exploraciones prenatales frecuentes y ecografías seriadas, debido al riesgo de resultados adversos del embarazo (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y desprendimiento de la placenta).

    [56][57]​

La monitorización fetal debe incluir la exploración con Doppler de la arteria uterina en las semanas 20-24 para comprobar si hay indicios de un aumento de la resistencia vascular, que se ha demostrado que predice la disfunción de la placenta en las mujeres con SAF.[58] En caso de anomalías, se deben realizar ecografías en serie para monitorizar una restricción del crecimiento intrauterino.

En el periodo posparto, las mujeres que hayan estado recibiendo warfarina pueden volver a tomar warfarina y suspender la heparina. Es seguro que el neonato tome el pecho mientras la madre esté tomando heparina o warfarina.

Manejo de los anticuerpos antifosfolípidos (aFL incidental)

Se considera que los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina y anti-beta2-glucoproteína I) pero sin complicaciones trombóticas u obstétricas relacionadas (es decir, no encajan en el criterio de síndrome antifosfolípido [SAF]) tienen anticuerpos antifosfolípidos incidentales. Estas pacientes presentan un mayor riesgo de trombosis, pero no es posible identificar específicamente qué pacientes están en riesgo.[59] Por lo tanto, se debe prestar atención al manejo de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad tromboembólica venosa en todos estos pacientes.

La evidencia es contradictoria con respecto al uso del ácido acetilsalicílico en pacientes con aFL incidental. Algunos estudios retrospectivos sugieren un efecto protector contra la trombosis, mientras que un ensayo controlado con placebo no mostró tal beneficio.[60][61][62] Un metanálisis basado en datos limitados concluyó que los pacientes con antifosfolípidos incidentales (aFL) tratados con ácido acetilsalicílico presentan un menor riesgo de trombosis.[63] Las guías de práctica clínica de la European League Against Rheumatism recomiendan el uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con aFL incidentales, aFL triple positivos o en pacientes con aFL asociados a lupus eritematoso sistémico.[43]​ Existen otras preocupaciones en relación con el uso de la ácido acetilsalicílico; los ensayos realizados en individuos sanos han sugerido que el beneficio de la reducción de la trombosis es menor que el riesgo de sangrado y, entre las personas con diabetes, las evidencias sugieren que el uso de la ácido acetilsalicílico es ineficaz para reducir el riesgo de infarto de miocardio no mortal o de muerte cardiovascular y puede seguir aumentando el riesgo de sangrado grave.[64]

Durante el embarazo, las mujeres con aPL incidental suelen recibir solo ácido acetilsalicílico, seguida de 6 semanas de tromboprofilaxis postnatal.[57][65]

Manejo del síndrome antifosfolípido (SAF) catastrófico

El SAF catastrófico es una manifestación rara de SAF. Los pacientes presentan un deterioro multiorgánico debido a trombosis generalizadas que afectan a tres o más órganos/tejidos.[19][66]​​​ La trombosis suele ser microvascular y no de grandes vasos. Hay una mortalidad elevada asociada (hasta 50%).[67]​ Los pacientes requieren manejo agresivo con anticoagulación y la consideración de un tratamiento inmunosupresor complementario.[43][68]​​​​ ​​ Puede incluir corticosteroides, inmunoglobulinas y/o plasmaféresis.[19][43]​​​​​ En los casos refractarios, algunos informes de casos sugieren que rituximab, eculizumab o daratumumab pueden ser beneficiosos.[43][69][70]​​​​[71] ​En un ensayo pequeño y abierto de rituximab, un anticuerpo monoclonal que se dirige al antígeno CD20, se observó una mejoría en algunas manifestaciones, como la trombocitopenia.[72]​ El daratumumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige al antígeno CD38, se está estudiando actualmente en el ensayo DARE-APS.[73]

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