Tuberculosis pulmonar
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
infección de TB latente: no embarazada
tratamiento para la infección de TB latente
Se debe evaluar a las personas que han tenido una exposición importante a un caso de TB infecciosa activa en los últimos 1 o 2 años para detectar TB activa e infección por TB latente (ITBL). Si la evaluación inicial se realizó antes y el resultado de la prueba inicial fue negativo, se recomienda realizar una prueba repetida para la ITBL (prueba cutánea de TB o determinación de la liberación de interferón gamma) de 8 a 10 semanas después de la última exposición.
Se puede considerar el tratamiento de la infección latente antes de esta prueba, y en las personas que obtengan un resultado positivo en la prueba cutánea (generalmente con una induración ≥5 mm en este grupo de pacientes), pero sin signos clínicos ni bacteriológicos de infección activa.
La decisión de tratar al paciente depende de la duración, de la proximidad y del entorno de la exposición, así como del estado inmunitario de los contactos expuestos.[9]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-95. https://academic.oup.com/cid/article/63/7/e147/2196792 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
Para los pacientes con ITBL supuestamente susceptibles a la isoniazida o la rifampicina, las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan los siguientes regímenes, independientemente del estado serológico respecto al VIH: 6 ó 9 meses de isoniazida diaria (todas las edades), 3 meses de rifapentina semanal más isoniazida (a partir de los 2 años), o 3 meses de isoniazida diaria más rifampicina (todas las edades).[66]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. Feb 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503 Un mes de rifapentina diaria más isoniazida (a partir de los 13 años) o 4 meses de rifampicina diaria (todas las edades) son regímenes alternativos.[66]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. Feb 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503 La rifamicina solo debe utilizarse si no existen interacciones significativas con otros medicamentos (p. ej., tratamiento antirretroviral).
La neuropatía periférica es un efecto adverso frecuente de la isoniazida debido al antagonismo de la piridoxina. Por consiguiente, debe considerarse la posibilidad de administrar suplementos de piridoxina para la prevención de la neuropatía periférica en pacientes con infección latente que toman isoniazida, en particular en los casos en que la neuropatía es frecuente (p. ej., diabetes, uremia, alcoholismo, desnutrición, infección por VIH), en las mujeres embarazadas o en los pacientes con trastornos convulsivos.[21]American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr;161(4 Pt 2):S221-47. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.161.supplement_3.ats600#.UoSlinC9lBE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10764341?tool=bestpractice.com [66]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. Feb 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503 [67]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: mycobacterium tuberculosis infection and disease. 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/mycobacterium
Idealmente, los medicamentos dados en un régimen determinado se deben administrar a la misma hora del día si es posible. Si el paciente no puede tolerar la carga de pastillas, se pueden administrar distintos medicamentos por separado, pero no debe dividirse la dosis de cada medicamento individual. Consulte las guías de práctica clínica para obtener información sobre la dosificación.[9]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-95. https://academic.oup.com/cid/article/63/7/e147/2196792 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
Es posible que la rifapentina no esté disponible en algunos países.
Los pacientes con comorbilidad compleja, o para aquellos en que el tratamiento está contraindicado, deben ser tratados después de una consulta con un especialista.
En el caso de los pacientes con ITBL que se presume que se debe al contacto con un paciente infeccioso con TB resistente a los fármacos, se debe solicitar la consulta de un experto.[66]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. Feb 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503 [67]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: mycobacterium tuberculosis infection and disease. 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/mycobacterium [68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: mycobacterium tuberculosis. 2023 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-pediatric-opportunistic-infections/mycobacterium-tuberculosis [69]Nahid P, Mase SR, Migliori GB, et al. Treatment of drug-resistant tuberculosis. An official ATS/CDC/ERS/IDSA clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Nov 15;200(10):e93-142. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/31729908 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31729908?tool=bestpractice.com Para los pacientes expuestos a la TB resistente a la isoniazida, 4 meses de rifampicina diaria puede ser una opción.[66]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. Feb 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503 [68]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: mycobacterium tuberculosis. 2023 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-pediatric-opportunistic-infections/mycobacterium-tuberculosis Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos recomiendan que los pacientes con TB (MRF) multirresistente se traten con 6 a 12 meses de una fluoroquinolona (p. ej., levofloxacino o moxifloxacina) sola o en combinación con un segundo agente basado en pruebas de susceptibilidad del aislado de origen.[69]Nahid P, Mase SR, Migliori GB, et al. Treatment of drug-resistant tuberculosis. An official ATS/CDC/ERS/IDSA clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Nov 15;200(10):e93-142. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/31729908 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31729908?tool=bestpractice.com Los regímenes específicos no se detallan aquí. Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que en determinados contactos de alto riesgo dentro del ámbito de hogar de pacientes con TB-MRF se considere un tratamiento preventivo basado en una evaluación individualizada del riesgo y una justificación clínica sólida.[66]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. Feb 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240001503
Opciones primarias
isoniazida: niños <10 años de edad: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día durante 6 ó 9 meses, dosis máxima de 300 mg; niños ≥10 años de edad y adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día durante 6 ó 9 meses, dosis máxima de 300 mg.
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
O
isoniazida: Niños de 2 a 14 años y peso corporal de 10 a 15 kg: 300 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 16 a 23 kg: 500 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 24 a 30 kg: 600 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal >30 kg: 700 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños >14 años y adultos: 900 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifapentina: niños de 2 a 14 años y peso corporal de 10 a 15 kg: 300 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 16 a 23 kg: 450 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal de 24 a 30 kg: 600 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños de 2 a 14 años y peso corporal >30 kg: 750 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses; niños >14 años y adultos: 900 mg por vía oral una vez a la semana durante 3 meses
O
isoniazida: niños <10 años de edad: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, dosis máxima de 300 mg; niños ≥10 años de edad y adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, dosis máxima de 300 mg
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifampicina: niños <10 años de edad: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, máximo 600 mg/dosis; niños ≥10 años de edad y adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses, máximo 600 mg/dosis
Opciones secundarias
isoniazida: Niños ≥13 años y adultos: 300 mg por vía oral una vez al día durante 1 mes
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifapentina: Niños ≥13 años y adultos: 600 mg por vía oral una vez al día durante 1 mes
O
rifampicina: niños <10 años de edad: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día durante 4 meses, máximo 600 mg/dosis; niños ≥10 años de edad y adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 4 meses, máximo 600 mg/dosis
infección latente de TB: embarazada
consulta de especialidad
El embarazo tiene una influencia mínima en el avance de la infección por TB latente a enfermedad activa, y las mujeres embarazadas deben hacerse pruebas en función de la presencia de factores de riesgo. Si existe un riesgo alto de avance a TB (p. ej., infección por TB reciente, infección por VIH), se indica un tratamiento inmediato. De lo contrario, el tratamiento puede retrasarse hasta que transcurran al menos 3 meses después del parto debido a una mayor incidencia de hepatitis grave inducida por fármacos durante el período periparto.
Se recomienda realizar una interconsulta con un especialista en caso de embarazo.
mujeres no embarazadas infectadas con VIH con tuberculosis activa: sin disfunción hepática
terapia de fase intensiva
Las guía de práctica clínicas de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa susceptible a los fármacos incluyen regímenes que se administran durante una duración total de 4 ó 6 meses.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
La OMS recomienda el régimen estándar de 6 meses para los nuevos pacientes con tuberculosis pulmonar. El tratamiento inicial de fase intensiva para el régimen de 6 meses incluye los fármacos preferidos de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y se prolonga durante 2 meses.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 Los pacientes de entre 3 meses y 16 años con tuberculosis no grave (definida como derrame pleural tuberculoso no complicado o enfermedad paucibacilar, no cavitaria, confinada a un lóbulo pulmonar y sin patrón miliar) pueden recibir una versión de 4 meses de este régimen. La fase intensiva de este régimen incluye la administración diaria de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, con o sin etambutol, durante 2 meses.[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 El etambutol debe incluirse en zonas de alta prevalencia del VIH o de resistencia a la isoniazida.[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 Los niños y adolescentes que no cumplan los criterios de tuberculosis no grave deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses (incluido el etambutol).[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
Los pacientes de 12 años o más pueden recibir un régimen de 4 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino y pirazinamida. La fase intensiva de este régimen incluye la administración diaria de isoniazida, rifapentina, moxifloxacina y pirazinamida y también dura 2 meses.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 [71]Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1705-18. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2033400?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33951360?tool=bestpractice.com Este régimen no se recomienda actualmente para niños pequeños, personas embarazadas y pacientes con infección por VIH y recuento de CD4 <100 células/microlitro.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
La piridoxina se debe administrar junto con la isoniazida, a fin de prevenir el desarrollo de neuropatía asociada a la isoniazida, y se recomienda en todos los casos de tuberculosis (TB) activa.
La pirazinamida solo se utiliza durante la fase inicial. No se recomienda en pacientes con artritis gotosa aguda (pero puede utilizarse en pacientes con antecedentes de gota) debido a la escasa información sobre los datos de seguridad.
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
Se debe realizar una interconsulta con un experto en el caso de los pacientes que presenten un aclaramiento de creatinina <30 mL/minuto.
Opciones primarias
Régimen de 4 ó 6 meses
isoniazida: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis
y
pirazinamida: niños: 30-40 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)
y
etambutol: niños: 15-25 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consulte a un especialista para obtener orientación sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y la formulación de comprimidos disponible)
Más etambutolEl régimen de 4 meses puede administrarse con o sin etambutol.
O
Régimen de 4 meses
isoniazida: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 300 mg por vía oral una vez al día
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifapentina: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 1200 mg por vía oral una vez al día
y
moxifloxacino: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 400 mg por vía oral una vez al día
y
pirazinamida: niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)
terapia de fase de continuación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que los pacientes que completen el régimen estándar intensivo inicial de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol sigan recibiendo isoniazida y rifampicina en la fase de continuación durante 4 meses (un total de 6 meses de tratamiento). Los niños de 3 meses a 16 años con tuberculosis pulmonar no grave deben recibir 2 meses de terapia en fase de continuación (4 meses en total). Las personas con tuberculosis grave, y también los niños menores de 3 meses, deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses.[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
En la fase de continuación del régimen de 4 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino y pirazinamida, se administran isoniazida, rifapentina y moxifloxacino durante otros 2 meses (un total de 4 meses).[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 [71]Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1705-18. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2033400?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33951360?tool=bestpractice.com
A ser posible, todos los medicamentos administrados en un régimen determinado se deben administrar a la misma hora del día. Si el paciente no puede tolerar el alto número de pastillas, se pueden administrar distintos medicamentos por separado, pero no se debe dividir la dosis de cada medicamento individual. Se prefiere el tratamiento diario durante la fase de continuación.
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
La piridoxina se debe administrar junto con la isoniazida, a fin de prevenir el desarrollo de neuropatía asociada a la isoniazida, y se recomienda en todos los casos de tuberculosis (TB) activa.
Opciones primarias
Régimen de 4 ó 6 meses
isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis
O
Régimen de 4 meses
isoniazida: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 300 mg por vía oral una vez al día
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifapentina: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 1200 mg por vía oral una vez al día
y
moxifloxacino: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 400 mg por vía oral una vez al día
tratamiento antituberculoso
La tuberculosis resistente a la isoniacida se define como la resistencia a la isoniacida y la susceptibilidad a la rifampicina que se ha confirmado in vitro.
En los pacientes con tuberculosis confirmada susceptible a la rifampicina y resistente a la isoniazida, la OMS recomienda el tratamiento con rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacino durante 6 meses[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129 Si no se puede utilizar la levofloxacina (debido a la toxicidad o a la resistencia) la OMS recomienda que el paciente sea tratado con rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 6 meses.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
La resistencia a la rifampicina debe descartarse antes de iniciar el régimen y, preferiblemente, también debe descartarse la resistencia a las fluoroquinolonas y a la pirazinamida. Si se identifica resistencia a la isoniazida después de que el paciente haya iniciado un régimen de tratamiento para la tuberculosis susceptible a fármacos, se deben hacer pruebas moleculares rápidas de resistencia a la rifampicina, y si se excluye la resistencia a la rifampicina, el paciente debe iniciar un tratamiento completo de seis meses de rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacino. Si se detecta resistencia a la rifampicina, el paciente debe comenzar un régimen de tratamiento adecuado para la TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
A diferencia de los regímenes para la tuberculosis susceptible a fármacos y la TB-MRF, los regímenes de tratamiento recomendados por la OMS para la tuberculosis resistente a la isoniacida no tienen fases iniciales intensivas y de continuación.
Opciones primarias
rifampicina
y
etambutol
y
pirazinamida
y
levofloxacino
Opciones secundarias
rifampicina
y
etambutol
y
pirazinamida
régimen normalizado de 6 meses
El régimen totalmente oral de 6 meses recomendado por la OMS se compone de bedaquilina, pretomanida, linezolid y moxifloxacino (BPaLM).[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129 [83]Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al. Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):893-902. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1901814?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32130813?tool=bestpractice.com [84]Nyang'wa BT, Berry C, Kazounis E, et al. A 24-week, all-oral regimen for rifampin-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2022 Dec 22;387(25):2331-43. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2117166?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36546625?tool=bestpractice.com La OMS aconseja que si el paciente presenta resistencia documentada a las fluoroquinolonas, se continúe el régimen sin moxifloxacino (BPaL); aunque no debe retrasarse el inicio de BPaLM a la espera de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos.
La OMS recomienda el uso de este régimen de 6 meses en lugar de los regímenes de 9 meses o más contra la TB-MRF/resistente a la rifampicina para adultos y adolescentes mayores de 14 años, independientemente de su estado serológico respecto al VIH, que hayan estado expuestos durante menos de 1 mes a la bedaquilina, el linezolid, la pretomanida o la delamanida.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a multifármacos (TB-MRF). Consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis.
Opciones primarias
bedaquilina
y
pretomanid
y
linezolid
y
moxifloxacino
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con TB resistentes a la rifampicina o TB-MRF, la resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección de cuña) puede utilizarse junto con un régimen recomendado de TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
régimen normalizado de 9 meses (fase intensiva)
La OMS recomienda el régimen totalmente oral de 9 meses frente a los regímenes más prolongados contra la TB RMF/resistente a la rifampicina (18 meses o más) cuando se haya descartado la resistencia a las fluoroquinolonas, y puede utilizarse cuando los pacientes no reúnen los requisitos para el régimen de 6 meses.
En la fase intensiva del régimen de 9 meses, la bedaquilina se utiliza durante 6 meses en combinación con levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (dosis altas), pirazinamida y clofazimina durante 4 meses (con la posibilidad de ampliarlo a 6 meses si el paciente sigue teniendo baciloscopia positiva al final de los 4 meses). Pueden utilizarse dos meses de linezolid, en lugar de los 4 meses de etionamida.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
La OMS recomienda el uso del régimen de 9 meses para adultos y niños sin enfermedad tuberculosa extensiva, independientemente de su estado serológico respecto al VIH, y que presenten menos de 1 mes de exposición a la bedaquilina, las fluoroquinolonas, la etionamida, el linezolid y la clofazimina.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a multifármacos (TB-MRF). Consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis.
Opciones primarias
bedaquilina
--Y--
levofloxacino
o
moxifloxacino
--Y--
etionamida
o
linezolid
--Y--
clofazimina
--Y--
isoniazida
--Y--
pirazinamida
--Y--
etambutol
régimen normalizado de 9 meses de duración (fase de continuación)
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La fase de continuación del régimen de 9 meses consiste en 5 meses de tratamiento con levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol y pirazinamida.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
El manejo de los pacientes que tienen comorbilidades adicionales es complejo y requiere el consejo de un especialista.
Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a multifármacos (TB-MRF). Consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis.
Opciones primarias
levofloxacino
o
moxifloxacino
--Y--
clofazimina
--Y--
pirazinamida
--Y--
etambutol
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con TB resistentes a la rifampicina o TB-MRF, la resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección de cuña) puede utilizarse junto con un régimen recomendado de TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
un régimen normalizado o individualizado a largo plazo
Se recomienda este régimen de plazo más largo para todos los pacientes que no cumplen con los criterios para el régimen de plazo más corto.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
El régimen de plazo más largo, anteriormente denominado tratamiento convencional, se refiere a los regímenes para TB resistente a la rifampicina (RR) o TB-MRF que se prolongan durante 18 meses o más y que pueden ser estandarizados o individualizados. Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que los pacientes con TB-RR o TB-MRF que se someten a regímenes de plazo más largo reciban tratamiento con, al menos, cuatro fármacos antituberculosos con probabilidades de ser eficaces, incluidos los tres fármacos del grupo A y, al menos, un fármaco del grupo B, y que se incluyan al menos tres fármaco para el resto del tratamiento si se suspende la bedaquilina. Si solo se utilizan uno o dos fármacos del grupo A, deben incluirse ambos fármacos del grupo B. Si el régimen no se puede componer con fármacos de los grupos A y B únicamente, se añadirán fármacos del grupo C para completarlo.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Se sugiere una duración del tratamiento de 15 a 17 meses después de la conversión de cultivos para la mayoría de los pacientes; sin embargo, la duración puede modificarse según la respuesta del paciente al tratamiento. En los regímenes más largos que incluyen amikacina o estreptomicina, se sugiere una fase intensiva de 6 a 7 meses para la mayoría de los pacientes, pero de nuevo, la duración puede modificarse según la respuesta del paciente a la terapia.
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
El manejo de la TB resistente a fármacos requiere la consulta con un especialista.
Opciones primarias
El grupo A (incluye los 3 fármacos)
levofloxacino
o
moxifloxacino
--Y--
bedaquilina
--Y--
linezolid
O
Grupo B (añadir 1 o ambos fármacos)
clofazimina
--Y/O--
cicloserina
o
terizidona
O
Grupo C (añadir para completar el régimen y cuando no se puedan utilizar los fármacos de los grupos A y B )
etambutol
O
Delamanida
O
pirazinamida
O
imipenem/cilastatina
o
meropenem
O
amikacina
o
estreptomicina
O
etionamida
o
protionamida
O
ácido aminosalicílico
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con TB resistentes a la rifampicina o TB-MRF, la resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección de cuña) puede utilizarse junto con un régimen recomendado de TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
mujeres no embarazadas VIH positivas con tuberculosis (TB) activa: sin disfunción hepática
terapia de fase intensiva
El tratamiento de los pacientes infectados por el VIH es similar al de los pacientes no infectados por el VIH.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
Las guía de práctica clínicas de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa susceptible a los fármacos incluyen regímenes que se administran durante una duración total de 4 ó 6 meses.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
La OMS recomienda el régimen estándar de 6 meses para los nuevos pacientes con tuberculosis pulmonar. El tratamiento inicial de fase intensiva para el régimen de 6 meses incluye los fármacos preferidos de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y se prolonga durante 2 meses.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 Los pacientes de entre 3 meses y 16 años con tuberculosis no grave (definida como derrame pleural tuberculoso no complicado o enfermedad paucibacilar, no cavitaria, confinada a un lóbulo pulmonar y sin patrón miliar) pueden recibir una versión de 4 meses de este régimen. La fase intensiva de este régimen incluye la administración diaria de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, con o sin etambutol, durante 2 meses.[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 El etambutol debe incluirse en zonas de alta prevalencia del VIH o de resistencia a la isoniazida.[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 Los niños y adolescentes que no cumplan los criterios de tuberculosis no grave deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses (incluido el etambutol).[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
Los pacientes de 12 años o más pueden recibir un régimen de 4 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino y pirazinamida. La fase intensiva de este régimen incluye la administración diaria de isoniazida, rifapentina, moxifloxacina y pirazinamida y también dura 2 meses.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 [71]Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1705-18. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2033400?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33951360?tool=bestpractice.com Este régimen no se recomienda actualmente para niños pequeños, personas embarazadas y pacientes con infección por VIH y recuento de CD4 <100 células/microlitro.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
La piridoxina se debe administrar junto con la isoniazida, a fin de prevenir el desarrollo de neuropatía asociada a la isoniazida, y se recomienda en todos los casos de tuberculosis (TB) activa.
La pirazinamida solo se utiliza durante la fase inicial. No se recomienda en pacientes con artritis gotosa aguda (pero puede utilizarse en pacientes con antecedentes de gota) debido a la escasa información sobre los datos de seguridad.
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
Se debe realizar una interconsulta con un experto en el caso de los pacientes que presenten un aclaramiento de creatinina <30 mL/minuto.
Si el paciente recibe una terapia antirretroviral (TARV), existen algunas consideraciones adicionales, incluida la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacológicas, especialmente entre la rifampicina y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa o los inhibidores de la proteasa. Por este motivo, se puede considerar el uso de rifabutina como una alternativa a la rifampicina. Se recomienda realizar una interconsulta con un especialista cuando se considere el uso de rifabutina.
Opciones primarias
Régimen de 4 ó 6 meses
isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis
y
pirazinamida: niños: 30-40 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)
y
etambutol: niños: 15-25 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consulte a un especialista para obtener orientación sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y la formulación de comprimidos disponible)
Más etambutolEl régimen de 4 meses puede administrarse con o sin etambutol.
O
Régimen de 4 meses
isoniazida: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 300 mg por vía oral una vez al día
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifapentina: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 1200 mg por vía oral una vez al día
y
moxifloxacino: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 400 mg por vía oral una vez al día
y
pirazinamida: niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)
Opciones secundarias
Régimen de 4 ó 6 meses
isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifabutina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
Más rifabutinaPuede que sea necesario un ajuste de la dosis en pacientes que tomen concomitantemente inhibidores de la proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa.
y
pirazinamida: niños: 30-40 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y en la formulación de los comprimidos disponibles)
y
etambutol: niños: 15-25 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: consulte a un especialista para obtener orientación sobre la dosis (la dosis se basa en el peso corporal magro y la formulación de comprimidos disponible)
Más etambutolEl régimen de 4 meses puede administrarse con o sin etambutol.
terapia de fase de continuación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento de los pacientes infectados por el VIH es similar al de los pacientes no infectados por el VIH.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
Las guías de práctica clínica de la OMS recomiendan que los pacientes que completen el régimen estándar intensivo inicial de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol sigan recibiendo isoniazida y rifampicina en la fase de continuación durante 4 meses (un total de 6 meses de tratamiento). Los niños de 3 meses a 16 años con tuberculosis pulmonar no grave deben recibir 2 meses de terapia en fase de continuación (4 meses en total). Las personas con tuberculosis grave, y también los niños menores de 3 meses, deben recibir el régimen de tratamiento estándar de 6 meses.[30]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Mar 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764 [70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
En la fase de continuación del régimen de 4 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino y pirazinamida, se administran isoniazida, rifapentina y moxifloxacino durante otros 2 meses (un total de 4 meses).[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126 [71]Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1705-18. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2033400?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33951360?tool=bestpractice.com Este régimen no se recomienda actualmente para niños pequeños, personas embarazadas y pacientes con infección por VIH y recuento de CD4 <100 células/microlitro.[70]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
A ser posible, todos los medicamentos administrados en un régimen determinado se deben administrar a la misma hora del día. Si el paciente no puede tolerar el alto número de pastillas, se pueden administrar distintos medicamentos por separado, pero no se debe dividir la dosis de cada medicamento individual. Se prefiere el tratamiento diario durante la fase de continuación.
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
La piridoxina se debe administrar junto con la isoniazida, a fin de prevenir el desarrollo de neuropatía asociada a la isoniazida, y se recomienda en todos los casos de tuberculosis (TB) activa.
Si el paciente recibe una terapia antirretroviral (TARV), existen algunas consideraciones adicionales, incluida la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacológicas, especialmente entre la rifampicina y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa o los inhibidores de la proteasa. Por este motivo, se puede considerar el uso de rifabutina como una alternativa a la rifampicina. Se recomienda realizar una interconsulta con un especialista cuando se considere el uso de rifabutina.
Opciones primarias
Régimen de 4 ó 6 meses
isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifampicina: niños: 10-20 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 10 mg/kg por vía oral una vez al día, máximo 600 mg/dosis
O
Régimen de 4 meses
isoniazida: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 300 mg por vía oral una vez al día
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifapentina: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 1200 mg por vía oral una vez al día
y
moxifloxacino: Niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos: 400 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
Régimen de 4 ó 6 meses
isoniazida: niños: 7-15 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg; adultos: 5 mg/kg por vía oral una vez al día, dosis máxima de 300 mg
Más isoniazidaLa piridoxina (vitamina B6) se administra con la isoniazida a todas las personas con riesgo de neuropatía.
y
rifabutina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
Más rifabutinaPuede que sea necesario un ajuste de la dosis en pacientes que tomen concomitantemente inhibidores de la proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa.
tratamiento antituberculoso
La tuberculosis resistente a la isoniacida se define como la resistencia a la isoniacida y la susceptibilidad a la rifampicina que se ha confirmado in vitro.
En los pacientes con TB confirmada susceptible a la rifampicina y resistente a la isoniazida, la OMS recomienda el tratamiento con rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacino o una duración de 6 meses.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129 Si no se puede utilizar la levofloxacina (debido a la toxicidad o a la resistencia) la OMS recomienda que el paciente sea tratado con rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 6 meses.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
La resistencia a la rifampicina debe descartarse antes de iniciar el régimen y, preferiblemente, también debe descartarse la resistencia a las fluoroquinolonas y a la pirazinamida. Si se identifica resistencia a la isoniazida después de que el paciente haya iniciado un régimen de tratamiento para la tuberculosis susceptible a fármacos, se deben hacer pruebas moleculares rápidas de resistencia a la rifampicina, y si se excluye la resistencia a la rifampicina, el paciente debe iniciar un tratamiento completo de seis meses de rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacino. Si se detecta resistencia a la rifampicina, el paciente debe comenzar un régimen de tratamiento adecuado para la TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
A diferencia de los regímenes para la tuberculosis susceptible a los medicamentos y la TB-MRF, los regímenes de tratamiento recomendados por la OMS para la tuberculosis resistente a la isoniacida no tienen fases iniciales intensivas y de continuación.
Opciones primarias
rifampicina
y
etambutol
y
pirazinamida
y
levofloxacino
Opciones secundarias
rifampicina
y
etambutol
y
pirazinamida
régimen normalizado de 6 meses
El régimen totalmente oral de 6 meses recomendado por la OMS se compone de bedaquilina, pretomanida, linezolid y moxifloxacino (BPaLM).[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129 [83]Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al. Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):893-902. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1901814?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32130813?tool=bestpractice.com [84]Nyang'wa BT, Berry C, Kazounis E, et al. A 24-week, all-oral regimen for rifampin-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2022 Dec 22;387(25):2331-43. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2117166?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36546625?tool=bestpractice.com La OMS aconseja que si el paciente presenta resistencia documentada a las fluoroquinolonas, se continúe el régimen sin moxifloxacino (BPaL); aunque no debe retrasarse el inicio de BPaLM a la espera de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos.
La OMS recomienda el uso de este régimen de 6 meses en lugar de los regímenes de 9 meses o más contra la TB-MRF/resistente a la rifampicina para adultos y adolescentes mayores de 14 años, independientemente de su estado serológico respecto al VIH, que hayan estado expuestos durante menos de 1 mes a la bedaquilina, el linezolid, la pretomanida o la delamanida.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a multifármacos (TB-MRF). Consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis.
Opciones primarias
bedaquilina
y
pretomanid
y
linezolid
y
moxifloxacino
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con TB resistentes a la rifampicina o TB-MRF, la resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección de cuña) puede utilizarse junto con un régimen recomendado de TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
régimen normalizado de 9 meses (fase intensiva)
La OMS recomienda el régimen totalmente oral de 9 meses frente a los regímenes más prolongados contra la TB RMF/resistente a la rifampicina (18 meses o más) cuando se haya descartado la resistencia a las fluoroquinolonas, y puede utilizarse cuando los pacientes no reúnen los requisitos para el régimen de 6 meses.
En la fase intensiva del régimen de 9 meses, la bedaquilina se utiliza durante 6 meses en combinación con levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (dosis altas), pirazinamida y clofazimina durante 4 meses (con la posibilidad de ampliarlo a 6 meses si el paciente sigue teniendo baciloscopia positiva al final de los 4 meses). Pueden utilizarse dos meses de linezolid, en lugar de los 4 meses de etionamida.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
La OMS recomienda el uso del régimen de 9 meses para adultos y niños sin enfermedad tuberculosa extensiva, independientemente de su estado serológico respecto al VIH, y que presenten menos de 1 mes de exposición a la bedaquilina, las fluoroquinolonas, la etionamida, el linezolid y la clofazimina.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a multifármacos (TB-MRF). Consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis.
Opciones primarias
bedaquilina
--Y--
levofloxacino
o
moxifloxacino
--Y--
etionamida
o
linezolid
--Y--
clofazimina
--Y--
isoniazida
--Y--
pirazinamida
--Y--
etambutol
régimen normalizado de 9 meses de duración (fase de continuación)
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La fase de continuación del régimen de 9 meses consiste en 5 meses de tratamiento con levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol y pirazinamida.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
El manejo de los pacientes que tienen comorbilidades adicionales es complejo y requiere el consejo de un especialista.
Deben seleccionarse los regímenes específicos por un especialista en el tratamiento de la tuberculosis resistente a multifármacos (TB-MRF). Consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis.
Opciones primarias
levofloxacino
o
moxifloxacino
--Y--
clofazimina
--Y--
pirazinamida
--Y--
etambutol
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con TB resistentes a la rifampicina o TB-MRF, la resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección de cuña) puede utilizarse junto con un régimen recomendado de TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
un régimen normalizado o individualizado a largo plazo
Se recomienda este régimen de plazo más largo para todos los pacientes que no cumplen con los criterios para el régimen de plazo más corto.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
El régimen de plazo más largo, anteriormente denominado tratamiento convencional, se refiere a los regímenes para TB resistente a la rifampicina (RR) o TB-MRF que se prolongan durante 18 meses o más y que pueden ser estandarizados o individualizados. Las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud para 2020 recomiendan que los pacientes con TB-RR o TB-MRF en regímenes más largos reciban tratamiento con, al menos, cuatro fármacos antituberculosos con probabilidades de ser eficaces, incluidos los tres fármacos del grupo A y al menos un fármaco del grupo B, y que se incluyan, al menos, tres fármacos para el resto del tratamiento si se suspende la bedaquilina. Si solo se utilizan uno o dos fármacos del grupo A, deben incluirse ambos fármacos del grupo B. Si el régimen no se puede componer con fármacos de los grupos A y B únicamente, se añadirán fármacos del grupo C para completarlo.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
Se sugiere una duración del tratamiento de 15 a 17 meses después de la conversión de cultivos para la mayoría de los pacientes; sin embargo, la duración puede modificarse según la respuesta del paciente al tratamiento. En los regímenes más largos que incluyen amikacina o estreptomicina, se sugiere una fase intensiva de 6 a 7 meses para la mayoría de los pacientes, pero de nuevo, la duración puede modificarse según la respuesta del paciente a la terapia.
Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[85]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad). Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.
El manejo de la TB resistente a fármacos requiere la consulta con un especialista.
Opciones primarias
El grupo A (incluye los 3 fármacos)
levofloxacino
o
moxifloxacino
--Y--
bedaquilina
--Y--
linezolid
O
Grupo B (añadir 1 o ambos fármacos)
clofazimina
--Y/O--
cicloserina
o
terizidona
O
Grupo C (añadir para completar el régimen y cuando no se puedan utilizar los fármacos de los grupos A y B)
etambutol
O
Delamanida
O
pirazinamida
O
imipenem/cilastatina
o
meropenem
O
amikacina
o
estreptomicina
O
etionamida
o
protionamida
O
ácido aminosalicílico
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con TB resistentes a la rifampicina o TB-MRF, la resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección de cuña) puede utilizarse junto con un régimen recomendado de TB-MRF.[81]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063129
embarazadas con tuberculosis (TB) activa
interconsulta con un especialista
Se recomienda la consulta con un especialista en el tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo.
no embarazada con tuberculosis (TB) activa: disfunción hepática preexistente o inducida por fármacos
interconsulta con un especialista
Se recomienda realizar una interconsulta con un especialista en caso de disfunción hepática inducida por fármacos, a fin de obtener opciones de tratamiento menos hepatotóxicas.
tuberculosis (TB) recurrente
interconsulta con un especialista
La ineficacia del tratamiento se define como un cultivo o frotis de esputo positivo a los 5 meses o posterior durante el tratamiento.[60]World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis - 2013 revision (updated December 2014 and January 2020). Jan 2020 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/handle/10665/79199 Cuando el cultivo o frotis de esputo sigue siendo positivo después de 2 a 3 meses de tratamiento, se debe verificar el cumplimiento del tratamiento con medicamentos. Además, se deben evaluar las cepas de tuberculosis (TB) resistente a fármacos emergentes y la malabsorción gastrointestinal de los medicamentos para la TB.
La recurrencia se produce en un caso en el que se considera que se ha completado el tratamiento de manera exitosa. Los casos recurrentes incluyen recidivas debidas a la misma cepa de Mycobacterium tuberculosis que la responsable del episodio previo, así como de nuevos episodios de TB debidos a la reexposición que provoca una reinfección. En los países no endémicos, la recurrencia generalmente es una consecuencia de recidiva con el microorganismo original, mientras que en los países donde la TB es endémica, puede ser la consecuencia de una reinfección exógena. La recidiva generalmente se manifiesta en los primeros 6 a 12 meses posteriores a la finalización del tratamiento, y se produce en un 2% a 5% de los pacientes tratados correctamente.[86]Tuberculosis Trials Consortium. Rifapentine and isoniazid once a week versus rifampicin and isoniazid twice a week for treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients: a randomised clinical trial. Lancet. 2002 Aug 17;360(9332):528-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12241657?tool=bestpractice.com
Si el paciente inicialmente presentó aislados con susceptibilidad a fármacos y el tratamiento se realizó bajo observación directa, la recurrencia probablemente será el resultado de los mismos microorganismos susceptibles, y se puede utilizar la terapia anterior. Si el paciente recibió inicialmente una terapia autoadministrada, existe una mayor posibilidad de desarrollo de un microorganismo resistente a fármacos. En este caso, o si la sensibilidad a fármacos no se evaluó anteriormente, se debe considerar un régimen ampliado de resistencia a múltiples fármacos, además de, por lo menos, dos fármacos no utilizados previamente.[9]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-95. https://academic.oup.com/cid/article/63/7/e147/2196792 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
Si se sospecha de reinfección exógena, el tratamiento se debe basar en el perfil de susceptibilidad a los fármacos del caso inicial, si se conoce.
Consulte a un especialista para obtener orientación sobre las combinaciones de agentes y dosis adecuadas.
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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