Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
radiografía de tórax
Prueba
Prueba de primera línea.
Casi siempre es anormal en individuos inmunocompetentes. Típicamente se presenta como opacidades fibronodulares en los lóbulos superiores, con o sin cavitación. El patrón atípico incluye opacidades en lóbulos medios o inferiores, linfadenopatía hilar o paratraqueal y/o derrame pleural.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TB pulmonar con cavitaciónDe la colección personal de David Horne y Masahiro Narita; usada con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacidades en el lóbulo inferior derecho en un paciente con TB pulmonar y diabetesDe la colección personal de David Horne y Masahiro Narita; usada con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adenopatía hiliar derecha en un niñoDe la colección personal de David Horne y Masahiro Narita; usada con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Derrame pleural del lado derechoDe la colección personal de David Horne y Masahiro Narita; usada con permiso [Citation ends].
En los estudios se indica que una radiografía de tórax atípica refleja inmunosupresión, en vez de tuberculosis (TB) primaria.[51]
El estado del VIH está asociado a la linfadenopatía, al derrame, a la afectación de la zona pulmonar inferior y al patrón miliar; las lesiones cavitarias se observan con menor frecuencia. Los pacientes con VIH avanzado pueden presentar una radiografía de tórax normal.[51][52]
Resultado
anómalo y típico en la tuberculosis (TB), anómalo y atípico en la TB o normal
frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes del esputo
Prueba
El esputo se puede expectorar espontáneamente o de manera inducida (con las precauciones adecuadas para impedir la transmisión) y se deben recoger 3 muestras (con una diferencia de 8 horas como mínimo, incluida la toma de una muestra por la mañana temprano, ya que es la mejor hora para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis).[12]
El examinador busca bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (el colorante teñido permanece incluso después de la exposición a medios ácidos) congruentes con la tuberculosis M. Otros microorganismos, especialmente las micobacterias no tuberculosas (p. ej., Mycobacterium kansasii y Mycobacterium avium), son positivos en la tinción de BAAR. Por lo tanto, un frotis de BAAR positivo no es específico en las poblaciones de baja prevalencia de tuberculosis (TB).
Si el esputo es positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), los resultados se calificarán de 1+ a 3+ o 4+, según la cantidad de organismos observada y la escala de clasificación. La positividad del frotis y su clasificación pueden ayudar a estimar el grado de infección y la carga de TB. En EE. UU., la sensibilidad es de 50% a 60%.[53]
Resultado
positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR)
cultivo de esputo
Prueba
Es la prueba más sensible y específica. Debe hacerse siempre, ya que se necesita para lograr una identificación precisa y una prueba de susceptibilidad a los fármacos.
El crecimiento en un medio sólido puede demorar de 4 a 8 semanas, mientras que en un medio líquido se puede detectar en 1 a 3 semanas. El crecimiento en un medio sólido, si es positivo, se informa en una escala cuantitativa (de 1+ a 4+).
Mientras el paciente recibe el tratamiento, se deben realizar cultivos de esputo al menos una vez al mes hasta obtener 2 cultivos negativos consecutivos.[9]
Resultado
positivo, sin crecimiento u otras micobacterias
HC (hemograma completo)
Prueba
Se observaron casos de leucocitosis (sin desviación a la izquierda) y anemia en un 10% cada uno.[54] También se advierten otras alteraciones como recuentos elevados de monocitos y eosinófilos. Se pueden observar casos de pancitopenia en la enfermedad diseminada.
Resultado
aumento de leucocitos; hemoglobina (Hb) baja
pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN)
Prueba
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) deben hacerse en al menos una muestra respiratoria cuando se considere un diagnóstico de tuberculosis (TB). Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) puede acelerar el diagnóstico en casos de frotis negativo y pueden ser útiles para diferenciar micobacterias no tuberculosas cuando el esputo tiene un frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) positivo pero la PAAN es negativa.[33] Le genotipificación puede considerarse útil en brotes de tuberculosis (TB) para identificar la transmisión de la TB, especialmente cuando no se apreció el contacto en el transcurso de las pruebas diagnósticas epidemiológicas. Existen varias pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) rápidas y algunas también son capaces de detectar los genes que codifican la resistencia a los fármacos antituberculosos.[34][35][36]
Resultado
positiva para M tuberculosis
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
aspirado gástrico
Prueba
Se utiliza en los pacientes que no pueden producir esputo (p. ej., los niños pequeños). Se basa en la obtención de secreciones bronquiales en el estómago por la noche. Por la mañana temprano, después de 8 a 10 horas de ayuno, se administra una infusión de agua estéril de 10 mL a 20 mL en el estómago a través de una sonda nasogástrica y se aspiran 50 mL. Después de la neutralización, el aspirado se envía para cultivo.[12]
Resultado
positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes
broncoscopia y lavado broncoalveolar
Prueba
Muchos estudios demuestran que la inducción de esputo presenta una mejor sensibilidad para el diagnóstico de la tuberculosis que la broncoscopia y el lavado broncoalveolar (LBA).[12] Puede indicarse el lavado broncoalveolar (LBA) en pacientes en los que la inducción de esputo no tiene éxito, o en los que las pruebas de frotis y de amplificación del ácido nucleico son negativas. La broncoscopia es útil cuando se consideran otros diagnósticos o cuando, en el caso de pacientes en quienes aún se sospecha la presencia de tuberculosis (TB) pulmonar, no se puede realizar el diagnóstico con otros métodos.
La recolección de esputo de mayor producción es el primer esputo expectorado después de una broncoscopia.
Las biopsias pulmonares transbronquiales son útiles en el diagnóstico de enfermedades miliares, ya que se pueden observar granulomas y/o cultivar Mycobacterium tuberculosis.
Resultado
positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes
pruebas en heces
Prueba
El uso de muestras de heces es una alternativa a las muestras respiratorias en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (el esputo se ingiere y M tuberculosis puede pasar a través del tracto gastrointestinal). Una revisión sistemática que evaluaba las pruebas de frotis de BAAR, cultivo y PAAN (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) de las heces en la tuberculosis pulmonar halló una sensibilidad conjunta de una o más de las tres pruebas del 79.1% (IC del 95%: 61.5 a 92.5).[40] La sensibilidad de la microscopía de heces, la PCR y el cultivo fue del 41.1% (IC 95%: 24.9 a 58.2), 89.7% (IC 95%: 81.4 a 95.9) y 38.0% (IC 95%: 26.2 a 50.6).[40]
Resultado
positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes y/o M tuberculosis
tratamiento empírico
Prueba
El diagnóstico de tuberculosis (TB) activa puede realizarse en función de los antecedentes clínicos, que incluyen factores de riesgo y hallazgos radiológicos.
Deben considerarse otros diagnósticos y evaluaciones con broncoscopia y broncoscopia más lavado broncoalveolar si la sospecha de tuberculosis no es lo suficientemente alta o si los diagnósticos diferenciales, incluyendo la patología concurrente, afectan el manejo clínico.
Cuando la sospecha clínica de TB pulmonar es alta, generalmente se inicia un tratamiento empírico para la TB con un régimen estándar (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) después de tomar muestras de esputo óptimas.
En los casos con resultados negativos en los cultivos en los que se administra un tratamiento empírico para la TB, debe volver a evaluarse una respuesta clínica y radiológica a los 2 meses de tratamiento, y debe continuarse el tratamiento con isoniazida y rifampicina durante al menos 2 meses más (4 meses de tratamiento en total), si existe una respuesta clínica y radiológica. Si no hubo una respuesta a los 2 meses de tratamiento, se deben interrumpir los medicamentos para la TB y determinar otro diagnóstico.[9]
Resultado
respuesta clínica
prueba de susceptibilidad a fármacos
Prueba
Se realizan en cepas aisladas.
Resultado
sensibilidades a los fármacos
genotipado
Prueba
Es útil para la investigación de brotes, contactos y contaminación cruzada en el laboratorio, así como en estudios epidemiológicos. Existe evidencia de que algunas “familias” de cepas de tuberculosis (TB) pueden haber aumentado la virulencia.
En la actualidad, los Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU. y otros laboratorios utilizan el espoligotipado (un método de reacción en cadena de la polimerasa para la detección simultánea y tipificación de las cepas de M tuberculosis) o una técnica llamada "unidades repetitivas de micobacterias intercaladas-repeticiones en tándem de número variable" (MIRU-VNTR) como técnicas iniciales de genotipado.
Resultado
genotipo de agentes infecciosos
prueba del VIH
Prueba
Se recomienda que todos los pacientes que tengan tuberculosis (TB) se hagan una prueba de VIH en el plazo de los 2 meses posteriores al diagnóstico de TB.[9] En caso de infección por VIH, la TB pulmonar constituye un diagnóstico que define el SIDA.
La infección por VIH puede alterar el tratamiento de la TB, y el tratamiento de la infección por VIH puede conducir a una resolución más rápida de la TB.[9]
Resultado
positiva o negativa
ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM)
Prueba
Las pruebas de flujo lateral que detectan el antígeno del lipoarabinomanano (LAM) en la orina han surgido como posibles pruebas de punto de atención. Una revisión de la Cochrane encontró que el ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) presenta una sensibilidad del 42% para diagnosticar la tuberculosis en personas seropositivas con síntomas de tuberculosis, y del 35% en personas seropositivas sin síntomas de tuberculosis.[41]
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La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el LF-LAM pueda utilizarse para ayudar en el diagnóstico de la TB activa en adultos, adolescentes y niños seropositivos.[30][34] Este enfoque está respaldado por otra revisión de la Cochrane, que encontró reducciones en la mortalidad y un aumento en el inicio del tratamiento con el uso de LF-LAM en entornos hospitalarios y ambulatorios.[42]
El cultivo seguiría siendo necesario para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos
Resultado
positiva
tomografía computarizada (TC) de tórax
Prueba
No forma parte de la evaluación estándar, pero puede ayudar a evaluar otros diagnósticos. Puede mostrar los mismos patrones de enfermedad que se observan en la radiografía de tórax. Además, puede haber un patrón de ramificaciones de árbol. Las cavidades que se observan en la TC, pero que no se observan en la radiografía de tórax, no sitúan al paciente en la categoría de enfermedad cavitaria.
Resultado
anómala
pruebas cutáneas de la tuberculina
Prueba
Se utiliza para la prueba diagnóstica de la infección tuberculosa latente. Una prueba cutánea de tuberculina (PT) negativa no descarta una TB activa, ya que los resultados falsos negativos se producen en el 20% al 25% de los pacientes con tuberculosis pulmonar activa.[44] La sensibilidad de la PT en el diagnóstico de TB activa es del 75% al 80% aproximadamente, y la incapacidad para distinguir entre una infección latente y la enfermedad activa limita su utilidad.
En la PT, se utiliza un derivado proteico purificado para evaluar la respuesta de hipersensibilidad retardada, a fin de diagnosticar la exposición previa a la tuberculosis (TB). Se utilizan diferentes valores de corte en el tamaño de la induración para definir una prueba positiva, dependiendo de los factores de riesgo del paciente.
Existe una menor respuesta inmunitaria en los pacientes con TB activa, especialmente los de mayor edad, con mala nutrición y enfermedad avanzada.[55]
Resultado
milímetros de induración; 0-4 mm generalmente considerados negativos sin tratamiento indicado, aunque se pueden considerar positivos en niños menores de 5 años de edad con riesgo alto de infección por TB; ≥5 mm considerados positivos en caso de infección por VIH, contacto con un caso de TB infecciosa en los últimos 2 años, opacidades fibróticas en la radiografía de tórax congruentes con TB no tratada pero curada, pacientes gravemente inmunosuprimidos (p. ej., trasplante de órgano, alfabloqueante de factor de necrosis tumoral [TNF] alfa, ≥15 mg/día de prednisolona durante 1 mes o más); ≥10 mm considerados positivos en caso de conversión de PT en un plazo de 2 años, enfermedades médicas o sociales asociadas a un mayor riesgo de evolución a TB activa (p. ej., diabetes, desnutrición, tabaquismo, consumo de alcohol [>3 bebidas/día], uso de drogas ilícitas intravenosas, leucemia, linfoma, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de pulmón, insuficiencia renal crónica), inmigrantes recientes de países con alta prevalencia de TB, residentes y empleados de instituciones de riesgo alto (p. ej., residencias de ancianos o cárceles), personal de laboratorio de TB; ≥15 mm considerados positivos en personas sin factores de riesgo para TB
determinación de la liberación de interferón gamma
Prueba
Permiten medir la respuesta de las células T a los antígenos de la tuberculosis (TB), a fin de realizar un diagnóstico antes de la exposición. Se utiliza para la prueba diagnóstica de la infección tuberculosa latente.
Los ensayos de determinación de la liberación de interferón gamma, similares a la prueba cutánea de tuberculina, presentan una baja sensibilidad en el diagnóstico de la tuberculosis activa, con una tasa de falsos negativos del 20% al 25% en pacientes con tuberculosis (TB) pulmonar activa.[44] No distinguen entre una infección latente y la enfermedad activa, lo que limita su utilidad en el diagnóstico de la TB activa. La sensibilidad de QuantiFERON®-TB Gold para la TB activa es del 75%.[55][56]
Resultado
positiva
Pruebas cutáneas basadas en el antígeno de la tuberculosis (TBST)
Prueba
Las pruebas cutáneas basadas en el antígeno de la tuberculosis (TBST) son una nueva clase de pruebas que se han desarrollado para medir la respuesta inmunológica mediada por células a antígenos específicos de M tuberculosis. La OMS recomienda el uso de la prueba de la tuberculina para detectar la infección tuberculosa e informa que la precisión diagnóstica de la prueba de la tuberculina es similar a la de la determinación de la liberación de interferón gamma y superior en resultados a la de la prueba de la tuberculina (PT).[49]
Resultado
positiva
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