Abordaje
El diagnóstico puede ser evidente en algunos casos, pero con frecuencia es difícil determinarlo. Es importante tener un alto nivel de sospecha al evaluar a un paciente con factores de riesgo. La confirmación del diagnóstico requiere un cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Los retrasos en la determinación del diagnóstico y el inicio de la terapia están asociadas a la transmisión de la enfermedad y a una mayor mortalidad.[12]
Si la sospecha de la enfermedad es alta, se debe aislar al paciente (en su casa o en una habitación de hospital con presión negativa) hasta que se haya administrado una terapia de entre 5 días y 2 semanas. La tuberculosis (TB) activa, confirmada o altamente presumible, es una afección que se debe comunicar a las autoridades sanitarias locales.
Anamnesis y factores de riesgo
Se debe considerar la posibilidad de tuberculosis (TB) en una persona con factores de riesgo de exposición a la TB que presente síntomas que sugieran la enfermedad (p. ej., fiebre, malestar general, dolor torácico pleurítico, tos durante más de 2-3 semanas, sudores nocturnos y pérdida de peso, hemoptisis, síntomas psicológicos, acropaquia y eritema nudoso) o alteraciones en la radiografía de tórax (RT). Aunque la presencia de infiltrados en el lóbulo superior es característica de la enfermedad, la presentación atípica de la radiografía de tórax es frecuente entre los niños y entre las personas inmunocomprometidas, con infección por VIH o con diabetes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TB pulmonar con cavitaciónDe la colección personal de David Horne y Masahiro Narita; usada con permiso [Citation ends].
Pruebas diagnósticas
Pruebas diagnósticas para la infección activa incluyen radiografía de tórax, 3 muestras de esputo obtenidas para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), pruebas de amplificación de ácido nucleico (PAAN), hemograma completo y electrolitos (p. ej., sodio). Si el paciente no puede producir esputo espontáneamente, este debe inducirse (tomando las precauciones adecuadas para evitar la transmisión) u obtenerse mediante broncoscopia o aspirado gástrico.[12] Los frotis con tinción deben hacerse con las muestras de esputo para identificar los BAAR, ya que esta es la primera evidencia bacteriológica de infección y proporciona un estimado del grado de infección. Si se observan BAAR en el frotis, se debe comenzar la terapia y mantener al paciente aislado.
El cultivo de esputo respalda el diagnóstico de tuberculosis (TB), es más sensible que la tinción de frotis, facilita la identificación de las muestras de Mycobacterium por amplificación o hibridación de ácido nucleico, y evalúa la sensibilidad del fármaco. Los sistemas de cultivos de caldo permiten el rápido crecimiento y detección en 1 a 3 semanas, a diferencia de 4 a 8 semanas con un medio sólido.[12]
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) deben hacerse en al menos una muestra respiratoria cuando se considere un diagnóstico de tuberculosis (TB). Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) puede acelerar el diagnóstico en casos de frotis negativo y pueden ser útiles para diferenciar micobacterias no tuberculosas cuando el esputo tiene un frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) positivo pero la PAAN es negativa.[33] El genotipado podría considerarse útil en los brotes de tuberculosis para identificar la transmisión reciente de la tuberculosis, especialmente cuando el contacto no había sido identificado en el curso de las pruebas diagnósticas epidemiológicas. Existen varias pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) rápidas y algunas también son capaces de detectar los genes que codifican la resistencia a los fármacos antituberculosos.[30][34][35][36][37][38][39] Una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) positiva es adecuada para iniciar el tratamiento antituberculoso. Cuando se ha tratado al paciente previamente por tuberculosis, especialmente en los 2 años anteriores, una prueba positiva de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) puede representar un resultado falso positivo.
El uso de muestras de heces es una alternativa a las muestras respiratorias en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (el esputo se ingiere y M tuberculosis puede pasar a través del tracto gastrointestinal). Una revisión sistemática que evaluaba las pruebas de frotis de BAAR, cultivo y PAAN (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) de las heces en la tuberculosis pulmonar halló una sensibilidad conjunta de una o más de las tres pruebas del 79.1% (IC del 95%: 61.5 a 92.5).[40] La sensibilidad de la microscopía de heces, la PCR y el cultivo fue del 41.1% (IC del 95%: 24.9 a 58.2), 89.7% (IC del 95%: 81.4 a 95.9) y 38.0% (IC del 95%: 26.2 a 50.6), respectivamente.[40]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que, en los niños con signos y síntomas de tuberculosis pulmonar, se utilice la prueba PAAN Xpert Ultra para el diagnóstico inicial y la detección de la resistencia a la rifampicina en el esputo, el aspirado nasofaríngeo, el aspirado gástrico o las heces, en lugar de la microscopía de frotis/cultivo y las pruebas fenotípicas de sensibilidad a medicamentos (DST, en inglés).[30]
Aunque no se realiza de manera rutinaria, la tomografía computarizada (TC) de tórax puede ser de utilidad para descartar otras patologías: por ejemplo, cáncer.
Las pruebas de flujo lateral que detectan el antígeno del lipoarabinomanano (LAM) en la orina han surgido como posibles pruebas de punto de atención. Una revisión de la Cochrane encontró que el ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) presenta una sensibilidad del 42% para diagnosticar la tuberculosis en personas seropositivas con síntomas de tuberculosis, y del 35% en personas seropositivas sin síntomas de tuberculosis.[41]
[ 
]
[ ]
La OMS recomienda que la LF-LAM se utilice para ayudar a diagnosticar la tuberculosis activa en adultos, adolescentes y niños seropositivos.[30][34] Este enfoque está respaldado por otra revisión de la Cochrane, que encontró reducciones en la mortalidad y un aumento en el inicio del tratamiento con el uso de LF-LAM en entornos hospitalarios y ambulatorios.[42] El cultivo seguiría siendo necesario para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos (DST).
Se recomienda que todos los pacientes que tengan TB se hagan una prueba de VIH en el plazo de los 2 meses posteriores al diagnóstico.
Cultivos o frotis negativos
Alrededor del 40% al 50% de los casos presenta un resultado negativo en el frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), y el 15% al 20% presenta resultados negativos en los cultivos. En los pacientes en los que existe una fuerte sospecha clínica de tuberculosis (TB), especialmente si la prueba cutánea de la tuberculina es positiva (reacción de induración ≥5 mm), se puede intentar una terapia de TB empírica antes de confirmar la infección con los análisis de laboratorio. La mejoría clínica y radiológica con el tratamiento adecuado contra la tuberculosis respalda el diagnóstico. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) de los cultivos de esputo también pueden ser útiles en esta situación. Puede llevarse a cabo una broncoscopia para obtener muestras de lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial, y el aspirado gástrico puede utilizarse en los pacientes que no puedan proporcionar una muestra de esputo adecuada, como los niños pequeños. En pacientes en los que la sospecha de TB activa es baja y los resultados del frotis para BAAR son negativos, lo aceptable es esperar los resultados del cultivo de BAAR o repetir la radiografía de tórax (RT) antes de comenzar el tratamiento.[9]
Los pacientes con enfermedad con frotis negativo pueden ser contagiosos, aunque el riesgo de transmisión es menor que en la enfermedad con frotis positivo.[43] Si la sospecha de TB es alta, se debe considerar la opción de iniciar un tratamiento con medicamentos contra la tuberculosis antes de confirmar la enfermedad con los análisis de laboratorio.
Pruebas de susceptibilidad
En contextos con recursos adecuados, la prueba de diagnóstico por cultivo se realiza de forma rutinaria en los aislados iniciales de M. tuberculosis. Una limitación de los antibiogramas es que la cepa aislada para la prueba puede necesitar >2 semanas para crecer. Cuando se sospecha que pueda haber mayor resistencia a los fármacos, puede ser adecuado realizar un antibiograma molecular rápido para guiar el tratamiento. Se debe considerar un antibiograma molecular rápido para rifampicina con o sin isoniazida usando las muestras respiratorias de las personas que den positivo en el frotis de BAAR o positivo en la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en pacientes que:
Han sido tratados para tuberculosis (TB) anteriormente, o
Nacieron en o han vivido al menos un año en un país extranjero con al menos una incidencia moderada de tuberculosis (≥20 por 100,000) o una prevalencia de tuberculosis primaria multiresistente (RMF), (≥2%), o bien
Son contactos de pacientes con MDR TB, o
Son seropositivos.
Cuando se utilicen Xpert MTB/RIF o Xpert Ultra (pruebas moleculares rápidas avaladas por la Organización Mundial de la Salud) como parte del diagnóstico de la tuberculosis, se evaluará automáticamente la resistencia a la rifampicina.[12][34] Las revisiones de la Cochrane de Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra encontraron que proporcionan resultados precisos para la resistencia a la rifampicina y la TB-MRF.[35][36][39] Xpert MTB/XDR evalúa la resistencia a la isoniazida, las fluoroquinolonas, los inyectables (amikacina, kanamicina, capreomicina) y la etionamida. Una revisión de la Cochrane encontró que Xpert MTB/XDR es un método preciso para detectar la resistencia a la isoniazida y a las fluoroquinolonas.[37]
Los ensayos de sonda de línea (ESL) son pruebas basadas en tiras que pueden detectar la tuberculosis y determinar los perfiles de resistencia a los medicamentos. La OMS recomienda los ESL solo para detectar la resistencia a los fármacos antituberculosos.[34] La OMS también incluye ahora la secuenciación de nueva generación (NGS) en sus recomendaciones para las pruebas de sensibilidad a los medicamentos en la enfermedad de TB pulmonar confirmada.[34] La NGS es una nueva clase de prueba que se puede utilizar para la detección de resistencia a una amplia lista de fármacos.
Prueba cutánea de la tuberculina y determinaciones de la liberación de interferón gamma
Las investigaciones de infección latente en una persona expuesta a M tuberculosis sin signos de tuberculosis (TB) activa se basan en la prueba cutánea de la tuberculina (PT) o en las determinaciones de la liberación de interferón gamma (IGRA). La PT y las IGRA miden la respuesta de las células T a los antígenos de TB. Dado que se obtienen resultados falsos negativos en un porcentaje del 20% al 25% de los pacientes con TB pulmonar activa, estas pruebas no se deben utilizar por si solas para descartar un diagnóstico de TB activa.[44] La American Academy of Pediatrics aconseja que un resultado negativo de la prueba cutánea de la tuberculina (PT) o de la determinación de la liberación de interferón gamma (IGRA) debe considerarse especialmente poco fiable en un niño menor de 3 meses.[45] La interpretación de la PT depende de las características del paciente, incluidos la inmunocompetencia y el estado de vacunación. Para los pacientes con inmunidad normal y sin factores de riesgo adicionales, una induración de ≥15 mm de diámetro se considera un resultado positivo, pero se utiliza un diámetro menor como punto de corte en las personas con factores de riesgo adicionales y en los niños.[12][30][46] Se puede utilizar la determinación de la liberación de interferón gamma (IGRA) en lugar de una PT en todos los casos en que se utilizan las PT para diagnosticar la infección latente, aunque se puede preferir la PT en niños menores de 2 años.[45][47] Se prefiere IGRA en individuos con antecedentes de vacunación con bacilo de Calmette-Guérin debido a su mayor especificidad.[46] Además, se prefiere realizar una DLIG para hacer análisis a las personas de grupos que históricamente tienen tasas bajas de retorno para una lectura de PT.
Los Centers for Disease Control and Prevention/American Thoracic Society recomiendan realizar pruebas dirigidas para detectar la infección latente de tuberculosis (TB) como parte del control estratégico y la reducción de la TB. Los grupos de alto riesgo incluyen personas con VIH, usuarios de drogas intravenosas, los profesionales de salud que atienden a poblaciones de alto riesgo y quienes están en contacto con individuos que tienen tuberculosis (TB) pulmonar.[12] También se deben realizar pruebas para detectar la infección latente de tuberculosis en pacientes antes del tratamiento con el factor de necrosis tumoral alfa antagonista.[48]
Las pruebas cutáneas de la tuberculina (TBST en inglés) son una nueva clase de pruebas que se han desarrollado para medir la respuesta inmunológica mediada por células a M antígenos específicos de la tuberculosis. La OMS recomienda que las pruebas cutáneas basadas en el antígeno de la tuberculosis (TBST) se usen para detectar la infección tuberculosa, e informa de que la precisión diagnóstica de las TBST es similar a la de la determinación de la liberación de interferón gamma (IGRA) y mayor que la de la prueba cutánea de la tuberculina (PT).[49]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad