Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
medidas estándar de reanimación
Deben iniciarse inmediatamente las medidas de reanimación estándar. Entre ellas se incluyen: el manejo de las vías respiratorias (oxigenoterapia o intubación endotraqueal y ventilación asistida si el paciente está inconsciente); asegurar el acceso intravenoso (catéter venoso central); catéter arterial y catéter urinario; asegurar la disponibilidad de hemoderivados (concentrado de eritrocitos, plaquetas y plasma fresco congelado) y transfusión para reanimación, anemia grave y coagulopatía; y notificar a los equipos de anestesia, unidad de cuidados intensivos (UCI) y quirófano.
la rehidratación agresiva puede causar coagulopatía por dilución y por hipotermia y puede provocar la destrucción de coágulos secundaria debido al aumento del flujo sanguíneo, el aumento de la presión de perfusión y la reducción de la viscosidad de la sangre que produce la exacerbación del sangrado.[121][122] En el preoperatorio se recomienda una presión arterial sistólica (PAS) de 50-70 mmHg y la retención de líquidos.[121][122] Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan la hipotensión permisiva para reducir el sangrado.[5] Sin embargo, los objetivos recomendados varían y no existe consenso entre los grupos de guías de práctica clínica mundiales.
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
vigilancia
Para los aneurismas de aorta abdominal (AAA) detectados de manera incidental, se prefiere la vigilancia para reparar hasta que el riesgo teórico de rotura supere el riesgo estimado de mortalidad quirúrgica.[4]
La cirugía abierta temprana para el tratamiento de los AAA más pequeños no reduce la mortalidad por todas las causas o específicas de los AAA.[4][132]
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Una revisión sistemática (4 ensayos, 3314 participantes) encontró evidencia de alta calidad para demostrar que la reparación inmediata del AAA de pequeño tamaño (4 cm a 5.5 cm) no mejoró la supervivencia a largo plazo, en comparación con la vigilancia (cociente de riesgos instantáneos ajustado 0.88; IC del 95%: 0.75 a 1.02; seguimiento medio de 10 años).[132] La falta de beneficio atribuible a la cirugía inmediata fue consistente, independientemente de la edad del paciente, el diámetro del aneurisma pequeño y si la reparación fue endovascular o abierta.[132]
La derivación quirúrgica de los AAA más pequeños generalmente se reserva para el crecimiento rápido, o una vez que se alcanza el diámetro umbral para la reparación del aneurisma en una ecografía repetida.[4]
Sin embargo, en pacientes con una causa genética subyacente o un trastorno del tejido conjuntivo, deberá individualizarse el diámetro umbral para considerar la reparación, en función de las características anatómicas y la genética subyacente (el riesgo de ruptura es mayor en diámetros aórticos más pequeños en algunas afecciones, y la reparación quirúrgica es más difícil en determinados trastornos debido al aumento de la fragilidad de la pared arterial y la anatomía).[3]
manejo agresivo del riesgo cardiovascular
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento preoperatorio de los factores de riesgo cardiovascular modificables mejora la supervivencia a largo plazo después de la reparación del AAA.[196]
Se debe animar a los pacientes a dejar de fumar y ofrecerles tratamiento farmacológico (tratamiento sustitutivo con nicotina, nortriptilina y bupropión) o asesoramiento para ayudarles a conseguirlo si es necesario.[1][5][13][15][22][23][136][137][138]
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El entrenamiento preoperatorio con ejercicios redujo las complicaciones cardíacas posquirúrgicas en un pequeño ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes sometidos a reparación abierta o endovascular del AAA, aunque una revisión de la Cochrane y una revisión sistemática independiente de la prehabilitación (entrenamiento con ejercicios) antes de la cirugía del AAA no mostraron ningún beneficio en los resultados.[197][198][199] Aunque el entrenamiento preoperatorio con ejercicios puede ser beneficioso para los pacientes sometidos a reparación de AAA, es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales con EAC antes de recomendarlo de forma más generalizada.[200]
El uso perioperatorio de estatinas ralentiza el crecimiento del aneurisma, reduce el riesgo de rotura y disminuye la mortalidad por reparación o rotura del AAA.[5] El tratamiento de estatinas debe iniciarse al menos 1 mes antes de la cirugía para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, y continuarse indefinidamente.[3][141]
Los pacientes con AAA presentan un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos graves. La evidencia es limitada, pero en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con AAA deben recibir un tratamiento antiplaquetario único (ácido acetilsalicílico o clopidogrel).[5][142] Esto debe continuar durante el periodo perioperatorio.[3]
La hipertensión debe controlarse para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.[3][5]
reducción del riesgo cardiovascular preoperatorio
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento preoperatorio de los factores de riesgo cardiovascular modificables mejora la supervivencia a largo plazo después de la reparación del AAA.[196]
Se debe animar a los pacientes a dejar de fumar y ofrecerles tratamiento farmacológico (tratamiento sustitutivo con nicotina, nortriptilina y bupropión) o asesoramiento para ayudarles a conseguirlo si es necesario.[1][5][13][15][22][23][136][137][138]
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El entrenamiento preoperatorio con ejercicios redujo las complicaciones cardíacas posquirúrgicas en un pequeño ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes sometidos a reparación abierta o endovascular del AAA, aunque una revisión de la Cochrane y una revisión sistemática independiente de la prehabilitación (entrenamiento con ejercicios) antes de la cirugía del AAA no mostraron ningún beneficio en los resultados.[197][198][199] Aunque el entrenamiento preoperatorio con ejercicios puede ser beneficioso para los pacientes sometidos a reparación de AAA, es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales con EAC antes de recomendarlo de forma más generalizada.[200]
El uso perioperatorio de estatinas ralentiza el crecimiento del aneurisma, reduce el riesgo de rotura y disminuye la mortalidad por reparación o rotura del AAA.[5] El tratamiento de estatinas debe iniciarse al menos 1 mes antes de la cirugía para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, y continuarse indefinidamente.[3][141]
Los pacientes con AAA presentan un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos graves. La evidencia es limitada, pero en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con AAA deben recibir un tratamiento antiplaquetario único (ácido acetilsalicílico o clopidogrel).[5][142] Esto debe continuar durante el periodo perioperatorio.[3]
La hipertensión debe controlarse para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.[3][5]
procedimientos correctivos
Una endofuga es un flujo sanguíneo persistente fuera del injerto y dentro del saco del aneurisma.[206][207] No es una complicación tras una reparación abierta.
La vigilancia posoperatoria puede detectar endofugas importantes y una expansión de la bolsa de aneurisma. El riesgo tras una reparación endovascular del aneurisma (EVAR) es del 24%.[206] Existen cinco tipos de fugas internas.[5]
Tipo I: fuga en el lugar de fijación (tipo IA en el extremo proximal del endoinjerto u oclusor ilíaco; tipo IB en el extremo distal); generalmente inmediata, pero pueden producirse fugas retardadas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Endofuga tipo I en anastomosis distal de la ilíaca izquierda (fuga marcada con un círculo)University of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].
Debe hacerse todo lo posible para reparar la fuga interna de tipo I antes de completar el procedimiento (p. ej., moldeado con balón de la zona de sellado proximal, colocación de un manguito proximal, endostaples, embolización líquida).[208] La endofuga persistente de tipo IA puede requerir la conversión a reparación abierta, siempre que el riesgo quirúrgico sea aceptable.[3][76][209][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Extensión de endoprótesis expandida para la misma endofuga tipo I (marcada con un círculo)University of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resolución de la endofuga tipo I, resuelta con la expansión de la extensiónUniversity of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].
Tipo II: fuga de rama patente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fuga interna de tipo II (rodeada) descubierta en tomografía computarizada de seguimientoUniversity of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].
Puede ocurrir una resolución espontánea, aunque la persistencia puede provocar un crecimiento del saco.[210] Si se observa una endofuga de tipo II u otra alteración preocupante en la imagen por TC con contraste 1 mes después de haber realizado la EVAR, se recomienda realizar un estudio por imágenes postoperatorio a los 6 meses.[76] Alrededor del 50% de las fugas internas de tipo II se diagnostican antes de los 30 días de seguimiento; el 40% después de 30 días, y el 8% se diagnostican después de 12 meses de seguimiento.[211] El tratamiento es tema de controversia y se recomienda si persiste a los 6 a 12 meses o si el tamaño de la bolsa de aneurisma aumenta de tal modo que pueden poner en riesgo las zonas de sello proximal y/o distal.[212][213][214][215][216][217] El tratamiento de elección es la embolización transarterial con espiral, aunque también se han reportado la ligadura laparoscópica de ramas colaterales, la punción translumbar directa del saco, la embolización translumbar y la embolización transcaval transcatéter.[207][212][213][214][218][219][220][221][222][223][224][225][226]
Tipo III: defecto del injerto con fuga por desgarro del tejido, desconexión del injerto o desintegración del tejido.[206][207][227] Se indica la reparación en el momento de su descubrimiento (extensión de la endoprótesis endovascular).[3][76][213][217][228]
Tipo IV: fuga por porosidad de la pared del injerto.[206][207] Estas fugas son infrecuentes y se autolimitan con endoprótesis más nuevas.[76][213]
Tipo V (endotensión): la endotensión es un aumento de la presión intracava tras una intervención quirúrgica endovascular sin que se visualice una fuga interna en la tomografía computarizada con contraste diferido. Menos frecuente con los injertos de nueva generación.[76] No hay método estandarizado para medir la endotensión ni consenso sobre la terapia indicada en ausencia de agrandamiento de aneurisma; sin embargo, se sugiere realizar un tratamiento de la endotensión para evitar la rotura del aneurisma en pacientes seleccionados con expansión continua de aneurisma.[76][207][217]
reducción del riesgo cardiovascular preoperatorio
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento preoperatorio de los factores de riesgo cardiovascular modificables mejora la supervivencia a largo plazo después de la reparación del AAA.[196]
Se debe animar a los pacientes a dejar de fumar y ofrecerles tratamiento farmacológico (tratamiento sustitutivo con nicotina, nortriptilina y bupropión) o asesoramiento para ayudarles a conseguirlo si es necesario.[1][5][13][15][22][23][136][137][138]
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El entrenamiento preoperatorio con ejercicios redujo las complicaciones cardíacas posquirúrgicas en un pequeño ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes sometidos a reparación abierta o endovascular del AAA, aunque una revisión de la Cochrane y una revisión sistemática independiente de la prehabilitación (entrenamiento con ejercicios) antes de la cirugía del AAA no mostraron ningún beneficio en los resultados.[197][198][199] Aunque el entrenamiento preoperatorio con ejercicios puede ser beneficioso para los pacientes sometidos a reparación de AAA, es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales con EAC antes de recomendarlo de forma más generalizada.[200]
El uso perioperatorio de estatinas ralentiza el crecimiento del aneurisma, reduce el riesgo de rotura y disminuye la mortalidad por reparación o rotura del AAA.[5] El tratamiento de estatinas debe iniciarse al menos 1 mes antes de la cirugía para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, y continuarse indefinidamente.[3][141]
Los pacientes con AAA presentan un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos graves. La evidencia es limitada, pero en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con AAA deben recibir un tratamiento antiplaquetario único (ácido acetilsalicílico o clopidogrel).[5][142] Esto debe continuar durante el periodo perioperatorio.[3]
La hipertensión debe controlarse para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.[3][5]
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