Sepsis en niños

Descripción general 
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Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

sepsis supuesta o confirmada

Primera línea – reconocimiento rápido, manejo de las vías respiratorias y control de la temperatura

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Primera línea –

reconocimiento rápido, manejo de las vías respiratorias y control de la temperatura

El manejo de la sepsis en niños requiere, en primer lugar, un reconocimiento rápido.

Las vías respiratorias y la respiración deben tratarse según los algoritmos de soporte vital avanzado y de reanimación.

Las vías respiratorias del paciente deben mantenerse en todo momento; no todos los pacientes con sepsis o shock séptico requieren intubación y ventilación. Se recomienda la intubación si se requiere soporte respiratorio o en pacientes con disminución del nivel de consciencia. La ventilación mecánica reduce la carga de trabajo cardíaco en pacientes con compromiso cardiovascular al reducir el esfuerzo en la respiración y a través de efectos positivos en la función ventricular izquierda.[102]

El médico clínico debe estar preparado para que pueda ocurrir colapso cardiovascular y/o paro cardíaco durante la inducción anestésica para intubación. Se debe considerar la rehidratación concomitante y el uso de inotrópicos durante la inducción anestésica. Se recomiendan fármacos anestésicos con un perfil cardiovascular relativamente estable (p. ej., ketamina con atropina).[95] En la actualidad no se recomienda el etomidato para la anestesia en niños con shock séptico debido a inquietudes sobre la supresión suprarrenal.[6]

Se debe suministrar oxigenoterapia, inicialmente en una alta concentración si hay evidencia de inestabilidad cardiovascular o shock.[95] La oxigenoterapia es una de las intervenciones que deben administrarse dentro de la hora siguiente al reconocimiento de la sospecha de sepsis según el protocolo de atención pediátrica Paediatric Sepsis Six.[59] Debe suministrarse, preferentemente, mediante una máscara con bolsa de depósito o casco cefálico en neonatos. El oxígeno debe ajustarse de acuerdo con la oximetría de pulso, con un objetivo de saturación de oxígeno >94% una vez que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Se debe tener precaución con los neonatos prematuros o con los neonatos en los que se sospeche una cardiopatía congénita.

No hay evidencia a favor o en contra del uso de antipiréticos en niños febriles con sepsis, aunque es razonable y recomendado proporcionar terapia antipirética para optimizar la comodidad del paciente, reducir la temperatura corporal extrema y reducir la demanda metabólica.[6][136] Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son seguros y eficaces para reducir la fiebre en comparación con el placebo. En la práctica se utiliza a menudo el uso alternativo o combinado de estos; sin embargo, no hay evidencia de que el tratamiento combinado produzca una mejora general en los resultados clínicos y puede poner a los niños en mayor riesgo debido a errores de dosificación y resultados adversos, por lo que estos riesgos deben considerarse cuidadosamente.[136]

Opciones primarias

ketamina: consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre la dosis

atropina: consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre la dosis

más – acceso intravenoso (i.v.) o intraóseo (i.o.) y análisis de sangre

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acceso intravenoso (i.v.) o intraóseo (i.o.) y análisis de sangre

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El acceso intravenoso, o el acceso i.o., deben obtenerse dentro de los 5 minutos de la presentación.[95] Se debe tomar una muestra de sangre para análisis de sangre básicos, incluidos: hemocultivos, glucemia (debe tratarse la hipoglucemia) y gasometría arterial, capilar o venosa. También se debe solicitar hemograma completo (HC), lactato sérico y proteína C-reactiva en la evaluación inicial.

La obtención de acceso intravenoso o acceso i.o. y la solicitud de estos análisis de sangre es una de las intervenciones recomendadas en el protocolo de atención pediátrica de Paediatric Sepsis Six.

más – fluidoterapia intravenosa

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fluidoterapia intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La pérdida intensa de líquidos desde el espacio intravascular se produce debido a la extravasación capilar y puede persistir durante varios días. La rehidratación está orientada a restablecer la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el tiempo de llenado capilar normales. Considerar la necesidad de rehidratación es una de las intervenciones que deben iniciarse en el transcurso de 1 hora tras el reconocimiento de un presunto caso de sepsis, según el protocolo de atención pediátrica de Paediatric Sepsis Six.[59]

La elección del líquido es un tema de debate, pero es menos importante siempre que el líquido sea isotónico. Las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomiendan el uso de soluciones cristaloides equilibradas o tamponadas (solución de Hartmann o solución de Ringer lactato), en lugar de solución salina normal o albúmina para la reanimación inicial. Aunque se carece de datos pediátricos de alta calidad, las evidencias de estudios observacionales y de intervención en adultos favorecen el uso de soluciones equilibradas, debido a que el contenido de cloruro en la solución salina normal induce una acidosis metabólica hiperclorémica cuando se administra en grandes cantidades.[6] Actualmente, no hay evidencias suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del uso de coloides en los niños.[103][104][105] [ ] [Evidencia B]

Las soluciones que contienen almidón (incluido el hidroxietil almidón - HES) no deben utilizarse en el manejo de la sepsis, ya que hay evidencias que demuestran que aumentan el riesgo de disfunción renal y mortalidad.[108][109][110]

A la vista de los graves riesgos que presentan estas poblaciones de pacientes, el Pharmacovigilance Risk Assessment Committee de la Agencia Europea del Medicamento recomendó en febrero de 2022 suspender las soluciones HES para infusión en Europa.[107] La campaña Surviving Sepsis desaconseja el uso de almidones en pacientes con sepsis y shock séptico.[111] En Estados Unidos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) emitió en julio de 2021 cambios en el etiquetado de seguridad de las soluciones que contienen HES, indicando que los productos HES no deben utilizarse a menos que no se disponga de un tratamiento alternativo adecuado.[106]

La guía de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica sobre la rehidratación inicial estratifica la fluidoterapia recomendada en función de si el niño está siendo tratado en un centro con disponibilidad de cuidados críticos o no.[6]

Si hay un centro de cuidados intensivos, administre hasta 40-60 mL/kg en bolo de fluidoterapia (administrados en bolos individuales de 10-20 mL/kg cada vez) durante la primera hora, ajustados según los marcadores clínicos del gasto cardíaco y suspendidos si aparecen signos de sobrecarga de líquidos. Si un niño tiene evidencia de perfusión anormal después de 40-60 ml/kg de líquidos según la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (o 20 ml/kg según el Sepsis 6 Toolkit), o antes si desarrolla una sobrecarga de líquidos, el tratamiento debe intensificarse para incluir el inicio de inotrópicos/vasopresores, que se administrarían normalmente en un contexto de cuidados críticos.

Si no hay disponibilidad de cuidados críticos y el niño es normotenso, se debe iniciar la administración de líquidos de mantenimiento sin administrar bolo de fluidoterapia. Esta recomendación se basa en el ensayo FEAST, en el que un bolo rápido de fluidoterapia en la primera hora de reanimación administrado en un contexto de recursos limitados aumentó la mortalidad, en comparación con fluidoterapia de mantenimiento únicamente.[112][113]

Si no hay disponibilidad de cuidados críticos y el niño está hipotenso, se recomienda hasta 40 mL/kg en bolos de fluidoterapia durante la primera hora, administrados en bolos individuales de 10-20 mL/kg cada vez y ajustados según los marcadores clínicos de gasto cardíaco. Debe suspenderse si aparecen signos de sobrecarga de líquidos (es decir, aumento del trabajo respiratorio, crepitaciones pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope).

Los pacientes pueden necesitar grandes volúmenes de líquido para mantener su volumen circulatorio. No es infrecuente que un niño con shock séptico reciba >100 mL/kg de rehidratación en las primeras 24 horas de su ingreso hospitalario, debido a la mala distribución del líquido. Sin embargo, siempre deben ser monitorizados estrechamente para detectar signos de sobrecarga de líquidos. La identificación de la sobrecarga de líquidos es especialmente difícil en los niños pequeños, en los que los crepitantes (estertores) suelen estar ausentes en la exploración respiratoria, incluso en el contexto de un edema pulmonar grave. El empeoramiento del estado respiratorio, especialmente el aumento de la frecuencia respiratoria, la evidencia radiológica del edema pulmonar o una hepatomegalia nueva o en expansión pueden ser los únicos indicios de la evolución de la sobrecarga de líquidos.[6]

Las necesidades de fluidoterapia de mantenimiento varían según la afección clínica y deben evaluarse y regularse de acuerdo con las necesidades de cada niño. La siguiente ecuación se utiliza para calcular los requerimientos de fluidoterapia: (4 mL/kg para los primeros 10 kg) + (2 mL/kg por cada kg entre 11-20 kg) + (1 mL/kg por cada kg >20) = tasa por hora. Por ejemplo, para calcular la tasa de fluidoterapia de mantenimiento por hora para un niño que pesa 23 kg: (4 mL x 10 kg) + (2 mL x 10 kg) + (1 mL x 3 kg) = tasa por hora; 40 mL + 20 mL + 3 mL = 63 mL/hora.

A menudo, se sobrestiman las necesidades de líquido que se evalúan con esta ecuación. Generalmente, se recomienda restringir el líquido entre el 60 y 80% del valor estimado según la ecuación, ya que los niños con sepsis a menudo presentan retención de líquidos debido a la presencia del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD). Por el contrario, las pérdidas imperceptibles de agua pueden aumentar si el niño presenta fiebre alta.

Es importante revisar los líquidos durante el examen formal regular del estado de hidratación, el equilibrio hidroelectrolítico, la función renal y los niveles de electrolitos séricos.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado orientación sobre la sepsis, como también orientación sobre la administración de fluidoterapia intravenosa en niños y lactantes hospitalizados.[50][114][Evidencia B][Evidencia C] Las guías de práctica clínica del NICE sobre la sepsis recomiendan que la edad, el perfil del factor de riesgo y la medición de lactato del paciente orienten la rehidratación.[50]

más – administración temprana de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral (estratificados por grupo etario como se indica a continuación)

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administración temprana de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral (estratificados por grupo etario como se indica a continuación)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La administración temprana de antibióticos salva vidas. La iniciación de los antibióticos dentro de la hora siguiente al reconocimiento de la sospecha de sepsis es una de las intervenciones según el protocolo de atención Paediatric Sepsis Six.[59] Las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomiendan encarecidamente que se administren antibióticos lo antes posible, y siempre antes de que transcurra una hora desde el reconocimiento de la sepsis si se presentan signos de shock séptico.[6]

La Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC) ha emitido recientemente una declaración (mayo de 2022; enmendada en octubre de 2022) en la que recomienda que la evaluación y el tratamiento de la sepsis pediátrica se guíen por la herramienta National Paediatric Early Warning Scoring Tool (PEWS).[117] Con ello se pretende equilibrar la necesidad de una antibioterapia precoz con el emergente problema de salud pública mundial de la resistencia a los antimicrobianos. Si el niño parece encontrarse mal o obtiene una puntuación >9, seguirá recibiendo antimicrobianos de amplio espectro en la primera hora (junto con una revisión e investigación por parte del superior para determinar el origen de la infección). El plazo se extiende a <3 horas para los que puntúan de 5 a 8 y a <4 horas para los que puntúan de 1 a 4. No se trata de una recomendación para retrasar innecesariamente la administración de antimicrobianos, sino de proporcionar más tiempo dentro de los protocolos para investigar posibles focos de infección, con el fin de orientar la terapia específica y evitar el tratamiento incorrecto de afecciones que imitan la sepsis. Desgraciadamente, muchos protocolos y métricas de rendimiento actuales no diferencian adecuadamente entre infección no complicada y sepsis, y no dan tiempo suficiente para distinguir la sepsis de los síndromes inflamatorios no infecciosos.[123][124] Esto fomenta potencialmente la administración innecesaria de antibióticos de amplio espectro y contribuye a la resistencia antimicrobiana, que es una amenaza emergente para la salud pública mundial.[125]

Se debe iniciar un tratamiento con una cobertura antibiótica de amplio espectro adecuado para los microorganismos prevalentes de cada grupo etario y área geográfica (véanse los ejemplos de regímenes de antibióticos empíricos adecuados para grupos etarios específicos a continuación). Esto debería cambiarse por un régimen de antibióticos de espectro reducido adecuado una vez que se identifica el agente patógeno causal.[6]

Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas si existen características inusuales para el caso o para pedir consejo sobre la opción antimicrobiana adecuada y la duración del tratamiento si la afección clínica no mejora.

más – consulta temprana con un especialista

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consulta temprana con un especialista

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe consultar y hacer participar de forma temprana a médicos experimentados o especialistas. La revisión por parte de los médicos con más experiencia es una de las intervenciones que se deben realizar dentro de la hora siguiente al reconocimiento de la sospecha de sepsis según el protocolo de atención pediátrica Paediatric Sepsis Six.[59] Una revisión sobre la mortalidad infantil en el Reino Unido ha sugerido que el factor evitable recurrente más significativo fue no reconocer o apreciar los antecedentes o los signos clínicos que indican la gravedad de la enfermedad.[93][94] Esto se produce con mayor frecuencia en el primer punto de contacto entre el niño enfermo (y a menudo con fiebre) y los servicios de atención médica. En muchos casos, esto conduce a un retraso crítico en la derivación o el tratamiento.

Considerar – soporte vasoactivo

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soporte vasoactivo

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Intravenosa periférica o IO: se recomiendan los medicamentos vasoactivos de potencia diluida administrados a través de un acceso intravenoso periférico antes del acceso a la vía central para no retrasar la terapia. Se ha demostrado que el uso temprano de medicamentos vasoactivos en el shock refractario a los líquidos mejora los resultados.[95][134]

La adrenalina (epinefrina) o la noradrenalina (norepinefrina) son los agentes vasoactivos de primera línea preferidos. La dopamina puede sustituirse si no se dispone de adrenalina o noradrenalina.[6]

En base al protocolo de atención Paediatric Sepsis Six, se debe considerar el uso de soporte inotrópico vasoactivo temprano si no se restablecen los parámetros fisiológicos normales después de haber suministrado ≥20 ml/kg de líquidos (o ≥10 ml/kg en neonatos). Informe a la UCIP o a un centro regional en esta etapa con urgencia.[101]

Si se dispone de una monitorización hemodinámica avanzada, distinguir el shock vasoconstrictor ("frío") del shock vasodilatador ("caliente") puede ser útil para orientar el tratamiento.

Central intravenosa o intraósea (i.o.): en el shock vasoconstrictor (definido como bajo gasto cardíaco con alta resistencia vascular sistémica o bajo gasto cardíaco con baja resistencia vascular sistémica), deben administrarse inótropicos (como milrinona, dobutamina o levosimendán), además del ajuste de líquidos y el agente vasoactivo inicial (adrenalina, noradrenalina o dopamina).

Intravenoso central o intraóseo (i.o.): en el shock vasodilatador (definido como un alto gasto cardíaco con baja resistencia vascular sistémica), deben administrarse agonistas del receptor de la vasopresina (vasopresina) junto con un ajuste de líquidos y el agente vasoactivo inicial (adrenalina, noradrenalina o dopamina).

Se debe monitorizar el gasto cardíaco durante todo el tratamiento. El uso de la ecocardiografía focalizada está cada vez más extendido en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y puede proporcionar información valiosa para diferenciar el shock vasodilatador de los pacientes con un bajo gasto cardíaco.[135]

Si un paciente se vuelve refractario al vasopresor o inotrópico al que inicialmente estaba respondiendo, se necesita una reevaluación. Es posible que se requiera un vasopresor o inotrópico adicional o sustituto.[6][95]

Opciones primarias

adrenalina (epinefrina): 0.1 a 1 microgramo/kg/min en infusión intravenosa inicialmente; ajustar la dosis según la respuesta

noradrenalina (norepinefrina): 0.1 a 1 microgramo/kg/min en infusión intravenosa inicialmente; ajustar la dosis según la respuesta

Opciones secundarias

dopamina: 1-5 microgramos/kg/min en infusión intravenosa inicialmente; ajustar la dosis según la respuesta; el rango de dosis habitual es 2-20 microgramos/kg/min; tener precaución al ajustar las dosis en neonatos

Opciones terciarias

dobutamina: 0.5 a 1 microgramo/kg/min en infusión intravenosa inicialmente; ajustar la dosis según la respuesta; el rango de dosis habitual es 2-20 microgramos/kg/min

milrinona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

vasopresina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

levosimendán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – monitorización del gasto cardíaco

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monitorización del gasto cardíaco

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el soporte posterior de los cuidados intensivos con una terapia guiada por la monitorización hemodinámica avanzada (como el gasto cardíaco/índice cardíaco, la resistencia vascular sistémica o la saturación venosa central de oxígeno [Scvo2]) cuando esté disponible, junto con la evaluación clínica.[6][95]

No hay datos de EAC que respalden objetivos hemodinámicos específicos en niños; sin embargo, los miembros del panel de guías de práctica clínica pediátricas de la Surviving Sepsis Campaign informaron la utilización de objetivos de presión arterial media (PAM) entre el percentil 5 y el 50 o superiores al percentil 50 para la edad. Se requiere realizar urgentemente EAC para definir los objetivos hemodinámicos óptimos, incluida la PAM, para informar la práctica en la sepsis pediátrica.[6]

Otros medios de monitorización del gasto cardíaco son: la saturación venosa central de oxígeno (Scvo2), medida por el análisis de gases sanguíneos en una muestra de sangre de la vena cava superior (VCS) a través de un catéter venoso central permanente; la ecografía doppler transoesofágica; la monitorización del gasto cardíaco por ecografía; la monitorización del gasto cardíaco por análisis del contorno de la onda de pulso.

Considerar – mantenimiento adicional del equilibrio hidroelectrolítico

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mantenimiento adicional del equilibrio hidroelectrolítico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes que no pueden mantener un equilibrio hidroelectrolítico de forma natural tras una rehidratación adecuada, puede estar indicada la diuresis o la diálisis.[6]

La sobrecarga de líquidos es frecuente en niños en estado crítico hemodinámicamente inestables y con daño renal agudo y es importante monitorizar los signos clínicos (p. ej., crepitaciones pulmonares en la auscultación; hepatomegalia; aumento de peso >10% con respecto a la línea de base).

Se debe considerar el uso temprano de diuréticos y la diálisis continua si se produce sobrecarga de líquidos. En el contexto de un daño renal agudo y de sobrecarga de líquidos, cada vez se hace más evidente que el uso de diálisis y el manejo activo del equilibrio hidroelectrolítico confiere beneficio en la supervivencia.[115][116]

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial puede utilizarse como terapia de rescate en niños con shock séptico, solo si es refractaria a todos los demás tratamientos.[6]

Considerar – control de la fuente de infección

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control de la fuente de infección

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si existe la posibilidad de una fuente de infección localizada que probablemente no se pueda tratar únicamente con antibióticos, se debe tener en cuenta la implementación de medidas físicas para eliminar la fuente de la infección.

Los principios del control de la fuente son los mismos para diferentes grupos etarios; aunque los aspectos prácticos pueden ser diferentes en función de la fuente de infección.

Los ejemplos de control de la fuente incluyen: incisión y drenaje de absceso o acumulación de fluído infectado; desbridamiento de tejidos blandos infectados; eliminación de cuerpos extraños infectados; extracción de la sonda urinaria en casos de sepsis derivada de las vías urinarias; extracción de las vías percutáneas largas o vías centrales en caso de infección del torrente sanguíneo asociada con la línea central; y laparotomía y resección de intestino isquémico (o cirugía de control de daño) en casos de enterocolitis necrotizante.

Considerar – transfusión de sangre

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transfusión de sangre

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hemoglobina es fundamental para el suministro de oxígeno a los tejidos y es muy importante en el manejo general del niño séptico hemodinámicamente inestable (gasto cardíaco bajo, presión arterial media baja) que presenta alteración del suministro de oxígeno. Se debe mantener una concentración de hemoglobina >10 g/dL (hematocrito de 0.3 aproximadamente) en dichos pacientes.

Una vez resuelto el shock, puede ser adecuado un umbral de transfusión más bajo. En el análisis de un subgrupo del ensayo TRIPICU (Transfusion Requirements in the Pediatric Intensive Care Unit) en niños con sepsis hemodinámicamente estable no se mostraron diferencias significativas en la mortalidad, la duración de la estancia en el hospital, o la disfunción orgánica progresiva entre umbrales de transfusión restrictivos y liberales (hemoglobina <7 g/dL frente a <9.5 g/dL, respectivamente).[141] Sin embargo, hubo ligeramente más suspensiones temporales del protocolo y transfusiones en el grupo restrictivo. En el ensayo TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock), los pacientes adultos con shock séptico no mostraron diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días, en la duración del soporte vital y en los eventos adversos entre umbrales de transfusión <7 g/dL y <9 g/dL.[142]

Hay escasa información sobre la seguridad de los umbrales de transfusión restrictivos en niños hemodinámicamente inestables, en especial en el shock séptico, y actualmente el American College of Critical Care Medicine recomienda la transfusión con un objetivo de 10 g/dL para lograr signos de suministro de oxígeno adecuado (ScvO₂ ≥70%).[95]

Considerar – corticosteroide

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corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica no recomiendan la hidrocortisona intravenosa para tratar a los niños con shock séptico si la rehidratación y el tratamiento vasopresor son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica, pero puede considerarse en caso de shock refractario a los líquidos y resistente a los inótropicos. Actualmente, no hay evidencias diagnósticas de alta calidad que respalden o refuten el uso rutinario de corticosteroides adyuvantes para el shock séptico pediátrico o la disfunción orgánica asociada a la sepsis. Las evidencias de su uso han sido a menudo contradictorias.[6][143] Existen evidencias que respaldan el uso de hidrocortisona en el shock refractario a los líquidos y resistente a los inótropicos con sospecha o prueba de insuficiencia suprarrenal absoluta.[6][144]

sepsis neonatal de inicio temprano (primeras 72 horas de vida)

más – antibioticoterapia empírica

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antibioticoterapia empírica

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Administrar dentro de la primera hora tras la identificación de la sepsis.[6][50][111]

Debe cubrir los estreptococos del grupo B y los bacilos gramnegativos.

La selección del régimen debe basarse en el síndrome clínico, la enfermedad subyacente, las intolerancias a los fármacos y la susceptibilidad a los agentes patógenos locales. No hay evidencias suficientes que respalden que un régimen de antibióticos para la sepsis neonatal de inicio temprano sea superior a otro. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño.[126]

Un ejemplo de régimen antibiótico empírico adecuado es la ampicilina más gentamicina.[9] El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda bencilpenicilina más gentamicina.[83] Esto debería cambiarse por un régimen de antibióticos de espectro reducido adecuado una vez que se identifica el agente patógeno causal.

Se recomienda revisar diariamente la antibioticoterapia para determinar el efecto clínico y disminuir la dosis cuando corresponda. Un ciclo de entre 5 a 7 días de antibióticos intravenosos será suficiente en la mayoría de las infecciones sin complicaciones. En el caso de las infecciones diseminadas o profundamente arraigadas, o de las infecciones en pacientes inmunocomprometidos, se pueden requerir tratamientos prolongados con antimicrobianos.

Opciones primarias

ampicilina: 100-200 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

gentamicina: 4-5 mg/kg por vía intravenosa cada 24-48 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

bencilpenicilina sódica: 25-50 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

gentamicina: 4-5 mg/kg por vía intravenosa cada 24-48 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

Considerar – terapia antiviral

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terapia antiviral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe considerar una cobertura para virus herpes simple (p. ej., aciclovir) en sepsis o si está indicado a partir de la historia clínica del paciente. La infección por virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) se puede adquirir durante el parto cuando las madres presentan infección activa. La infección congénita por VHS-1 puede ser grave y devastadora; por lo tanto, en estos pacientes se debe iniciar un tratamiento antes de que estén disponibles los resultados de las pruebas.

Opciones primarias

aciclovir: 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas

Considerar – nistatina

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nistatina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La práctica de proporcionar profilaxis antimicótica durante la antibioticoterapia varía de una institución a otra. Sin embargo, a los neonatos se les puede administrar nistatina oralmente para ayudar a prevenir la candidiasis.[83]

Opciones primarias

nistatina: 100,000 unidades (1 ml) por vía oral cuatro veces al día

Considerar – prostaglandina

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prostaglandina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El shock séptico es difícil de diferenciar de otras formas de shock en el neonato prematuro y en el recién nacido. Para tratar a cualquier neonato de menos de 72 horas de vida que presente signos de shock cardiógeno (p. ej., perfusión baja, cianosis, soplo cardíaco, hepatomegalia, diferencia de volumen de pulso y presión en las extremidades entre las extremidades inferiores y superiores) se debe comenzar con una infusión de prostaglandina (es decir, alprostadil) bajo la orientación de expertos hasta que se haya descartado una lesión cardíaca asociada al conducto.

El alprostadil puede causar apnea si se administra por encima de cierta dosis. En algunos países se usa dinoprostona para el mantenimiento de la permeabilidad ductal.

Opciones primarias

alprostadil: 0.05 a 0.1 microgramos/kg/min en infusión intravenosa inicialmente, ajustar según la respuesta, máximo 0.4 microgramos/kg/min

Opciones secundarias

dinoprostona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

sepsis neonatal de inicio tardío (de 72 horas a 1 mes de vida)

más – antibioticoterapia empírica

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antibioticoterapia empírica

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Administrar dentro de la primera hora tras la identificación de la sepsis.[6][50][111]

Debe cubrir los estreptococos del grupo B (EGB), los estafilococos coagulasa negativos y las bacterias gramnegativas.

La selección del régimen debe basarse en el síndrome clínico, la enfermedad subyacente, las intolerancias a los fármacos y la susceptibilidad a los agentes patógenos locales. No hay evidencias suficientes que respalden que un régimen de antibióticos para la sepsis neonatal de inicio tardío sea superior a otro. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño muestral.[151]

Los ejemplos de regímenes de antibióticos empíricos adecuados incluyen ampicilina más gentamicina o cefotaxima, o vancomicina más gentamicina o cefotaxima. Esto debería cambiarse por un régimen de antibióticos de espectro reducido adecuado una vez que se identifica el agente patógeno causal.

La ampicilina cubre Listeria monocytogenes. La cefotaxima cubre los estreptococos del grupo B, Escherichia coli y enterococos. La gentamicina cubre las bacterias gramnegativas. La vancomicina cubre los estafilococos coagulasa negativos y puede reemplazar la ampicilina en infecciones intrahospitalarias.

Opciones primarias

--Y--

gentamicina: 4-5 mg/kg por vía intravenosa cada 24-48 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

cefotaxima: 100-150 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 8-12 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

vancomicina: 10-15 mg/kg por vía intravenosa cada 8-24 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

--Y--

gentamicina: 4-5 mg/kg por vía intravenosa cada 24-48 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

Considerar – cobertura antibiótica para pseudomonas

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cobertura antibiótica para pseudomonas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las infecciones por Pseudomonas (que generalmente se adquieren en el hospital) se tratan con ceftazidima o piperacilina/tazobactam además de el régimen empírico. Sin embargo, algunos médicos pueden defender el uso de cualquiera de estos dos antibióticos como monoterapia, ya que el espectro de cobertura se superpone con el régimen empírico. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas.

Opciones primarias

ceftazidima: 50 mg/kg por vía intravenosa cada 8-12 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

piperacilina/tazobactam: 75-100 mg/kg por vía intravenosa cada 6-12 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

Más

Considerar – cobertura antibiótica para anaerobios/enterocolitis necrotizante

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cobertura antibiótica para anaerobios/enterocolitis necrotizante

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El tratamiento de elección es metronidazol o clindamicina además del régimen empírico.

Opciones primarias

metronidazol: 7.5 mg/kg por vía intravenosa cada 24-48 horas, o 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12-24 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

clindamicina: 5 mg/kg por vía intravenosa cada 6-12 horas (según la edad y el peso); consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

Considerar – tratamiento antimicótico

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tratamiento antimicótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es posible que los pacientes requieran un tratamiento prolongado con fluconazol intravenoso o anfotericina B liposomal si se sospecha o se confirma una infección fúngica invasiva. Se debe administrar un tratamiento antimicótico además de los antibióticos empíricos en neonatos de muy bajo peso al nacer (es decir <1500 g) y en pacientes inmunocomprometidos con sospecha de sepsis.

Opciones primarias

nistatina: 100,000 unidades (1 ml) por vía oral cuatro veces al día

fluconazol: 6-12 mg/kg por vía intravenosa cada 24-72 horas; consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

anfotericina B liposomal: 3-5 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas; consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis

Considerar – terapia antiviral

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terapia antiviral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe considerar una cobertura para virus herpes simple (p. ej., aciclovir) en sepsis o si se indica a partir de la historia clínica del paciente o de pruebas investigativas.[60]

Opciones primarias

aciclovir: 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas

lactantes y niños (>1 mes)

más – antibioticoterapia empírica

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más –

antibioticoterapia empírica

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Administrar dentro de la primera hora tras la identificación de la sepsis.[6][50][111]

Debe cubrir Staphyloccus, Streptococcus, N meningitides, y Haemophilus influenzae.

La selección del régimen debe basarse en el síndrome clínico, la enfermedad subyacente, las intolerancias a los fármacos y la susceptibilidad a los agentes patógenos locales.

En el caso de una infección adquirida en la comunidad, una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona) es una opción de primera línea adecuada. Para las infecciones intrahospitalarias, se puede usar una penicilina de espectro ampliado (p. ej., piperacilina/tazobactam) o un carbapenémico (p. ej., meropenem). Puede considerarse una ampliación adicional de dicha cobertura (p. ej., con gentamicina o vancomicina) en función de los factores específicos de cada caso.[127] Esto se puede cambiar por un régimen de antibióticos de espectro reducido adecuado, una vez que se identifica el agente patógeno causal. El meropenem proporciona cobertura de amplio espectro contra bacterias gramnegativas y grampositivas, incluyendo Pseudomonas. En niños sin compromiso inmunológico y sin un elevado riesgo de patógenos multirresistentes, no se recomienda el uso rutinario de múltiples antimicrobianos empíricos dirigidos contra el mismo patógeno.[6]

En pacientes neutropénicos, la piperacilina/tazobactam o el meropenem se consideran fármacos de primera línea. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) respalda el uso de piperacilina/tazobactam como fármaco de primera línea con paso a carbapenémico como el meropenem en caso de deterioro clínico (p. ej., shock).[128]

Opciones primarias

cefotaxima: 150-200 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas

ceftriaxona: 100 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12-24 horas

piperacilina/tazobactam: 300-400 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas

Más

meropenem: 60 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 8 horas

Considerar – cobertura antibiótica para bacterias gramnegativas

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Considerar –

cobertura antibiótica para bacterias gramnegativas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A veces, la gentamicina o el ciprofloxacino se recomiendan además del régimen empírico para proporcionar cobertura adicional para bacterias gramnegativas si es necesario;[127] no obstante, se debe buscar el asesoramiento local de un especialista en enfermedades infecciosas. La resistencia a la ciprofloxacina se está incrementando en algunas áreas y se deben considerar cuestiones de seguridad.

Opciones primarias

gentamicina: 2.5 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas; o 5 a 7.5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día

Opciones secundarias

ciprofloxacino: 20-30 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas

Considerar – cobertura antibiótica para estafilococos coagulasa negativos o S aureus resistente a la meticilina (SARM)

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Considerar –

cobertura antibiótica para estafilococos coagulasa negativos o S aureus resistente a la meticilina (SARM)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La vancomicina se recomienda además del régimen empírico para cubrir los estafilococos coagulasa-negativos asociados al catéter vascular o la SARM. También se recomienda en pacientes con neutropenia para el tratamiento de la sepsis asociada a catéter, si bien generalmente no se indica como tratamiento de primera línea a menos que haya signos de sepsis relacionados con el catéter.[128]

También se puede utilizar la teicoplanina para esta indicación.

Opciones primarias

vancomicina: 15 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas; se puede considerar administrar una dosis de carga en niños gravemente enfermos

teicoplanina: 10 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas hasta un total de 3 dosis inicialmente, seguido de 10 mg/kg una vez al día de ahí en adelante

Considerar – cobertura antibiótica para shock tóxico

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Considerar –

cobertura antibiótica para shock tóxico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe usar clindamicina además del régimen empírico para síndromes de shock tóxico inducidos por toxinas que se hacen acompañar de hipotensión refractaria.[6]

Opciones primarias

clindamicina: 30-40 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas

Considerar – tratamiento antimicótico

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Considerar –

tratamiento antimicótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es posible que los pacientes con neutropenia tengan alto riesgo de sufrir una infección fúngica invasiva y deban recibir cobertura antifúngica adecuada con fluconazol intravenoso o anfotericina B liposomal.

Opciones primarias

fluconazol: 6-12 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas

anfotericina B liposomal: 3-5 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas

Considerar – terapia antiviral

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terapia antiviral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe considerar una cobertura para virus herpes simple (p. ej., aciclovir) en sepsis o si se indica a partir de la historia clínica del paciente o de pruebas investigativas.[60]

En el caso de los pacientes con sepsis que complican una enfermedad similar a la gripe durante la temporada de gripe local, se debe administrar una terapia antiviral empírica (p. ej., oseltamivir) mientras se esperan los resultados de las pruebas del virus respiratorio.

Opciones primarias

aciclovir: niños <3 meses de edad: 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas; niños ≥3 meses de edad: 250-500 mg/metro cuadrado de superficie corporal por vía intravenosa cada 8 horas

oseltamivir: niños <1 año de edad: consultar al especialista para que oriente la dosis; niños ≥1 año de edad y peso corporal ≤15 kg: 30 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días; 16-23 kg: 45 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días; 24-40 kg: 60 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días; >40 kg: 75 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

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Sepsis en niños

Algoritmo de tratamiento

sepsis supuesta o confirmada

reconocimiento rápido, manejo de las vías respiratorias y control de la temperatura

Opciones primarias

acceso intravenoso (i.v.) o intraóseo (i.o.) y análisis de sangre

fluidoterapia intravenosa

administración temprana de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral (estratificados por grupo etario como se indica a continuación)

consulta temprana con un especialista

soporte vasoactivo

Opciones primarias

Opciones secundarias

Opciones terciarias

monitorización del gasto cardíaco

mantenimiento adicional del equilibrio hidroelectrolítico

control de la fuente de infección

transfusión de sangre

corticosteroide

antibioticoterapia empírica

Opciones primarias

terapia antiviral

Opciones primarias

nistatina

Opciones primarias

prostaglandina

Opciones primarias

Opciones secundarias

antibioticoterapia empírica

Opciones primarias

cobertura antibiótica para pseudomonas

Opciones primarias

cobertura antibiótica para anaerobios/enterocolitis necrotizante

Opciones primarias

tratamiento antimicótico

Opciones primarias

terapia antiviral

Opciones primarias

antibioticoterapia empírica

Opciones primarias

cobertura antibiótica para bacterias gramnegativas

Opciones primarias

Opciones secundarias

cobertura antibiótica para estafilococos coagulasa negativos o S aureus resistente a la meticilina (SARM)

Opciones primarias

cobertura antibiótica para shock tóxico

Opciones primarias

tratamiento antimicótico

Opciones primarias

terapia antiviral

Opciones primarias