Abordaje
El reconocimiento temprano de la sepsis es esencial ya que el tratamiento temprano, cuando hay sospecha de sepsis pero todavía no se ha confirmado, se asocia con importantes beneficios a corto y largo plazo en términos de resultados.[6][50][57]
La detección puede ser un reto porque la presentación clínica de la sepsis puede ser sutil e inespecífica. Por lo tanto, es importante establecer un umbral bajo para la sospecha de sepsis. El objetivo es identificar a las personas con riesgo de deterioro hacia una posible sepsis antes de que esta se desarrolle. En general, la sepsis debe considerarse en cualquier niño con una sospecha de infección con signos de respuesta sistémica, lo cual puede estar indicado por un cambio en las observaciones o un cambio en el comportamiento normal de un niño.[24][50] La preocupación de los padres por el comportamiento o la afección del niño siempre debe ser tomada en cuenta como un indicador importante.[50]
Incluso cuando el diagnóstico de sepsis parece poco probable en el momento de la presentación, la información proporcionada a los padres o cuidadores debe incluir:[50]
una instrucción específica para buscar más asesoramiento si se desarrollan síntomas de alerta o el estado del paciente se deteriora
Una indicación de cuándo y cómo acceder a otros cuidados ("red de seguridad")
Inicialmente, la sepsis se puede presentar con síntomas inespecíficos, no localizados, como la sensación de mucho malestar con temperatura normal. Debe considerarse la sepsis si un niño presenta signos o síntomas que sugieran una posible infección, independientemente de la temperatura.[50] La evaluación inicial incluye la identificación de la fuente probable de infección, la identificación de factores de riesgo para la sepsis (p. ej., muy joven [<1 año]; traumatismo, cirugía o procedimiento invasivo reciente; inmunidad deteriorada debido a una enfermedad o un medicamento; infección materna durante el período perinatal [p. ej., portación materna de estreptococos del grupo B]; vías permanentes o catéteres; o cualquier afectación de la integridad de la piel [p. ej., cortes, quemaduras, ampollas o infecciones de la piel]), y la identificación de indicadores de inquietud clínica, como alteraciones en el comportamiento, la circulación o la respiración.
Si bien los análisis clínicos (p. ej., hemocultivos, biomarcadores) son útiles para confirmar o respaldar el diagnóstico, este debe determinarse inicialmente utilizando el juicio clínico. Los criterios diagnósticos de las guías de práctica clínica de consenso internacional se consideran principalmente criterios de investigación diseñados para facilitar la investigación significativa. Los criterios de investigación y el juicio clínico no siempre coinciden: hasta un tercio de los pacientes con sepsis clínica no cumplen los criterios diagnósticos de la investigación.[58]
Por lo tanto, dada la naturaleza urgente de la sepsis y del shock séptico, cuando existen razones clínicas para sospechar la presencia de sepsis, generalmente se recomienda iniciar pruebas diagnósticas de sepsis y un tratamiento adecuado y continuar hasta haber descartado la sepsis.
Características clínicas de la sepsis
La presentación típica varía en función de la edad del niño. Mientras que los niños de mayor edad pueden presentar un foco de infección, los lactantes y neonatos generalmente presentan síntomas y signos inespecíficos.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es una respuesta inflamatoria generalizada definida por la presencia de 2 o más de los siguientes criterios (uno de los criterios debe ser temperatura anormal o recuento de leucocitos anormal):[3]
Temperatura central anormal (<36 °C o >38.5 °C [<97 °F o >101 °F])
Frecuencia cardíaca anormal (>2 desviaciones estándar por encima de lo normal para la edad, o bien, percentil <10 para la edad si el niño tiene <1 año)
Frecuencia respiratoria elevada (>2 desviaciones estándar por encima de lo normal para la edad o ventilación mecánica para enfermedad pulmonar aguda)
Recuento de leucocitos anormal en sangre circulante (por encima o por debajo del rango normal para la edad, o bien, >10% de leucocitos inmaduros)
Aunque no se incluye en la definición de SIRS, la alteración del estado mental (p.ej., somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez, disminución del nivel consciente) o la reducción de la perfusión periférica (p.ej., llenado capilar prolongado) también pueden ser signos de sepsis temprana.[59]
Aunque los criterios de sepsis pediátrica anteriores todavía se utilizan clínicamente, el consenso de expertos ha recomendado ahora adoptar la nueva puntuación de Phoenix Sepsis en niños en lugar de los criterios anteriores para el SRIS.[5] Este cambio se debe principalmente a las limitaciones de los criterios para el SRIS, incluidas sus escasas propiedades predictivas y el uso del término sepsis grave, que ahora se considera redundante. Los datos de la encuesta también revelaron que la mayoría de los médicos pediátricos utilizaban el término sepsis para referirse a la infección con disfunción orgánica potencialmente mortal, que difiere de los criterios de sepsis pediátrica anteriores que se utilizaban en los criterios del SRIS.[5]
Es importante tener en cuenta que la puntuación de sepsis de Phoenix está indicada para el diagnóstico de sepsis (es decir, infección con disfunción orgánica potencialmente mortal) y no como una herramienta de detección de posible sepsis antes de que la disfunción orgánica sea manifiesta.[5] Se recomienda encarecidamente que se sigan utilizando herramientas de cribado locales para reconocer los primeros signos de la sepsis. Los criterios Phoenix no están diseñados para reemplazar las herramientas de cribado existentes.
Para el diagnóstico de la sepsis, los criterios consensuados establecen que la temperatura central debe ser superior a 38.5 °C (101 °F).[3] Sin embargo, se requiere un umbral más bajo en los pacientes neutropénicos, en cuyos casos se debe considerar la presencia de sepsis si la temperatura central es >38 °C (>100 °F).
En lactantes pequeños, neonatos nacidos a término y prematuros, los síntomas y signos de sepsis con frecuencia son confusos e inespecíficos, así que debe adoptarse un umbral bajo de diagnóstico. La sepsis en este grupo etario suele manifestarse inicialmente como un cambio en las tendencias normales de las observaciones sobre el niño. Por ejemplo, un lactante prematuro en la unidad de cuidados intensivos neonatales puede mostrar nuevos episodios de bradicardia de inicio reciente, apneas o intolerancia a los alimentos como primeros signos de sepsis. En niños de más edad, también resulta útil conservar un umbral bajo para el diagnóstico de la sepsis en caso de que una enfermedad aguda no haya sido explicada por completo.
En todos los grupos etarios, si la sepsis ha avanzado, el paciente puede desarrollar sepsis o shock séptico. El shock séptico puede manifestarse en 2 cuadros clínicos principales: shock vasoconstrictor ("frío") y shock vasodilatador ("caliente").
Shock vasoconstrictor:
Esta es la presentación más común de la sepsis adquirida en la comunidad en lactantes y niños pequeños.[12]
La presentación clínica se caracteriza por vasculatura sistémica periférica restringida, que causa periferias frías, tiempo de llenado capilar prolongado, mayor diferencia entre la temperatura central y la del primer dedo del pie, y pulsos débiles.[3]
La presión arterial generalmente no se modifica (o incluso puede ser alta) a menos que el paciente esté moribundo, pero el paciente en general está taquicárdico.
El problema subyacente es el gasto cardíaco bajo, tras una contractilidad deteriorada del miocardio, lo que da lugar a gasto cardíaco bajo y vasoconstricción periférica.
Shock vasodilatador:
El aspecto clínico del shock vasodilatador se caracteriza por la vasoplejía, en la que la resistencia vascular sistémica es baja, por lo que el tiempo de llenado capilar es rápido (llenado capilar "flash") y los pulsos suelen sentirse llenos o saltones.
La presión del pulso es alta (generalmente debido a una presión arterial diastólica baja) y el paciente en general es taquicárdico.
En relación con el gasto cardíaco, este con frecuencia es un estado de gasto cardíaco elevado, pero el paciente experimentará un shock debido en parte a la ampliación de la circulación (a través de la dilatación de la vasculatura sistémica) más allá de la magnitud del gasto cardíaco.
El shock vasodilatador es la presentación más frecuente en niños de más edad (y adultos) con sepsis, y puede ser más frecuente en la sepsis adquirida en el hospital.[12]
Ya no se recomienda el uso de los signos clínicos por sí solos para distinguir entre estos estados, ya que los estudios observacionales han demostrado la escasa correlación de las evaluaciones clínicas con el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica medidos por la monitorización avanzada. Sin embargo, la distinción puede ser útil cuando se dispone de una monitorización hemodinámica avanzada.[6]
En ambos estados de shock, el paciente demostrará signos clínicos de shock fuera del aparato cardiovascular; el más importante de esos signos es la alteración de la función neurológica. Esta se puede manifestar como irritabilidad en lactantes y neonatos, apneas en neonatos y lactantes prematuros, y somnolencia, obnubilación o delirio en niños de más edad.
Los niños y las personas jóvenes a menudo mantienen una presión arterial normal incluso en las etapas finales del shock; por lo tanto, la presión arterial normal no debe descartar a la sepsis. La hipotensión con frecuencia es un signo terminal del shock séptico. En los niños de edades ≥12 años, la presión arterial sistólica <90 mmHg, o una reducción en la presión arterial sistólica de >40 mmHg desde el valor inicial es un criterio de alto riesgo para la sepsis.[50]
La púrpura fulminante es una erupción purpúrica generalizada que no palidece a la presión y que se observa clásicamente en la meningococcemia, pero también puede estar asociada con sepsis por Streptococcus pneumoniae.
La disminución de la diuresis es común en niños gravemente enfermos y con frecuencia refleja un grado de deshidratación (atribuido a la ingesta reducida, a la pérdida excesiva pérdida de líquidos o a ambas). Este no es un hallazgo específico de la sepsis, pero se presenta comúnmente, especialmente si se ha sufrido una enfermedad viral prodrómica previa al inicio de la sepsis.
Alejándose de los criterios de evaluación del SRIS y del fallo orgánico secuencial recomendados por las guías de práctica clínica internacionales consensuadas, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado un enfoque de estratificación del riesgo para identificar de forma temprana a los pacientes (incluidos los niños y los neonatos) con bajo riesgo, riesgo moderado o alto riesgo de enfermedad grave y muerte por sepsis, basándose en los siguientes criterios:[50]
Antecedentes (estado mental alterado; capacidad funcional reducida; inmunidad afectada; o traumatismo, cirugía o procedimientos invasivos recientes)
Comportamiento (comportamiento alterado; actividad reducida; somnolencia e incapacidad para despertarse; falta de respuesta a señales sociales [neonatos y lactantes]; llanto agudo débil o continuo [neonatos y lactantes])
Respiratorios (apnea; gruñido; aleteo nasal; frecuencia respiratoria elevada; necesidades nuevas de oxígeno para mantener la saturación)
Circulación e hidratación (reducción de la presión arterial sistólica; reducción del tiempo de llenado capilar; aumento de la frecuencia cardíaca; reducción de la diuresis)
Piel (signos de infección; apariencia moteada o grisácea; cianosis de la piel; labios o lengua o presencia de erupción petequial en la piel)
Otro (dolor en las piernas; manos o pies fríos).
Las guías de práctica clínica del NICE ofrecen recomendaciones adicionales para la evaluación clínica y los análisis clínicos con ingreso hospitalario (p. ej., análisis de sangre venosa para gases arteriales, incluida la medición de glucosa y lactato; hemocultivo; hemograma completo (HC); proteína C-reactiva; análisis de orina, urocultivo; electrolitos séricos; creatinina sérica; y coagulación) basados en el perfil de riesgo y los síntomas del paciente.[50]
El NICE también ha desarrollado un sistema de tipo semáforos basado en signos clínicos que ayuda a los médicos a evaluar la probabilidad de una enfermedad grave en niños pequeños que presentan fiebre. NICE: traffic light system for identifying risk of serious illness Opens in new window
Hemocultivos
Ningún análisis clínico aislado confirmará o refutará el diagnóstico de sepsis, pero muchos pueden proporcionar información de respaldo o adicional que sea de utilidad.
Como muchos lactantes y niños pequeños con sepsis tienen una bacteriemia primaria, un hemocultivo es una prueba diagnóstica importante.[9][60][61] Este debe realizarse lo antes posible cuando existe una sospecha clínica de sepsis y, preferiblemente, antes de la administración de antibióticos; no obstante, la antibioticoterapia empírica no se debe suspender mientras se esperan los resultados en caso de sospecha de sepsis.[6]
La sensibilidad del hemocultivo es proporcional al volumen de sangre extraído. Al usar un recipiente de cultivo aeróbico neonatal en neonatos, un mínimo de 1 mL de sangre de venopunción o de un catéter vascular recientemente insertado (arterial o venoso) probablemente sea suficiente para diagnosticar la bacteriemia.[9]
Cuando se utilizan recipientes de cultivo aeróbicos estándar, se necesitan 4 ml de sangre como mínimo para un cultivo negativo válido a las 48 horas. Según la preferencia de la institución, es posible que se prefiera realizar varios cultivos, pero es importante evitar retrasos en la administración de antibióticos. A veces se recomiendan dos conjuntos de cultivos para animar a los médicos a realizar el cultivo de una muestra extraída de una vía permanente (p. ej., una vía central) y de un sitio periférico.
Los resultados de los hemocultivos deben analizarse cada 12 a 24 horas. La mayoría de los resultados positivos podrán detectarse en un plazo de 48 horas y muchos serán positivos a las 24 horas.[62]
Otras muestras microbiológicas
El cuadro clínico debe instar al médico a considerar otras muestras microbiológicas. Por ejemplo, en los neonatos nacidos a término y prematuros de los que existe sospecha clínica de meningitis, los médicos deben considerar la posibilidad de realizar una punción lumbar (para conocer las concentraciones de glucosa y proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), microscopía con tinción de Gram y cultivo bacteriano) cuando el niño se encuentre estable y pueda someterse de forma segura al procedimiento, dado que los signos clínicos de meningismo en este grupo etario generalmente no están presentes.[9][46] Las guías de práctica clínica del NICE recomiendan la realización de una punción lumbar si hay sospecha de sepsis en lactantes <1 mes de edad, en todos los lactantes de 1 a 3 meses con apariencia de malestar, o que tengan un recuento de leucocitos <5×10^9/L o >15×10^9/L.[50] La punción lumbar generalmente está contraindicada en los niños con sepsis hasta que el paciente se haya estabilizado.
El análisis de orina (muestra de orina para pesquisar nitritos, microscopía, tinción de Gram y cultivo) debe considerarse en todos los neonatos con sepsis (si bien, en la primera semana de vida, un urocultivo positivo puede ser reflejo simplemente de bacteriemia grave). El análisis de orina debe considerarse en niños mayores con síntomas que sugieren una infección del tracto urinario (ITU).
Otros síntomas y signos clínicos indicaran al médico la necesidad de tomar muestras microbiológicas específicas. Por ejemplo, la muestra de lavado broncoalveolar para microscopía y cultivo pueden considerarse para un niño que se encuentra en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con sospecha de neumonía asociada al ventilador; la sangre para análisis de reacción en cadena de polimerasa (PCR) meningocócica puede considerarse como ayuda para confirmar el diagnóstico en casos clínicos dudosos de sepsis meningocócica; la serología o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en suero para pesquisa de virus respiratorios u oportunistas (p. ej., adenovirus, citomegalovirus, virus herpes simplex) puede considerarse para niños inmunocomprometidos con sepsis (p. ej., un niño neutropénico que recibe quimioterapia para tratar la leucemia). No obstante, los médicos deben consultar los protocolos locales con respecto a la obtención de muestras y las pruebas. Considere solicitar una PCR para el virus herpes simple (VHS) (en sangre y LCR) en caso de infección por herpes simple neonatal como una posibilidad y busque consulta con un experto.[63]
Es importante recordar que, a pesar de que se haya realizado una extracción de muestras microbiológicas adecuada, en muchos niños con sepsis el agente patógeno no se identificará. Esto se conoce como sepsis con cultivo negativo.[64]
Los ensayos moleculares están llegando a la práctica con la ventaja de ofrecer resultados rápidos.[65]
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El kit PhenoTest™ BC puede identificar 14 especies de bacterias y 2 especies de levaduras que comúnmente causan infecciones en el torrente sanguíneo, a la vez que proporciona orientación sobre la sensibilidad a los antibióticos. La prueba compara el ADN del organismo con una base de datos y luego utiliza imágenes a cámara rápida para analizar la respuesta del organismo a los antibióticos. Puede identificar un hemocultivo positivo en 1.5 horas y guiar el tratamiento antibiótico en 6.5 horas. Sin embargo, la prueba se ha asociado con resultados positivos falsos.[66] En la actualidad están en la fase de ensayos clínicos varios métodos de detección rápida para la detección temprana del patógeno y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Esos ensayos podrían tener un valor significativo en la atención personalizada de pacientes con presunta sepsis en un futuro próximo.
Biomarcadores de disfunción orgánica
Además de ser útiles para el diagnóstico y el control de la sepsis, los biomarcadores también resultan de utilidad para el diagnóstico y control de los efectos orgánicos específicos de la sepsis. Se deben solicitar los siguientes análisis clínicos adicionales para los niños en los que existe sospecha de sepsis:
Gasometría arterial: si bien pocas veces se realizan gasometrías arteriales a niños en el servicio de urgencias, con frecuencia se puede obtener información clínicamente útil mediante una gasometría capilar o venosa. La hipercapnia o hipoxemia respaldan un diagnóstico de disfunción respiratoria. La oximetría de pulso debe solicitarse dado que el requisito de alta fracción de oxígeno inspirado es un indicio de insuficiencia respiratoria relacionada con la sepsis.
Lactato sérico: el lactato sérico elevado es un marcador de la gravedad de la enfermedad en la sepsis. Está causada por la estimulación de los beta-adrenorreceptores de las catecolaminas endógenas que regulan al alza la glucólisis, lo que conduce a la producción de una gran cantidad de piruvato. Esta producción supera la capacidad de utilización del ciclo del ácido tricarboxílico y el exceso de piruvato se convierte en lactato. El lactato suele estar elevado en la sepsis o el shock séptico. En determinadas situaciones, la lactatemia puede representar una disminución del aporte de oxígeno.[67]
Electrolitos séricos: con frecuencia están alterados.
Creatinina sérica: un aumento de la creatinina sérica implica daño renal agudo.[3]
Pruebas de la función hepática (LFT): el aumento de la bilirrubina y/o la elevación de la alanina aminotransferasa/aspartato aminotransferasa es sugestiva de disfunción hepática[3]
Estudios de coagulación: en el contexto de la sepsis y la trombocitopenia, un INR >2, un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTP) prolongado, un nivel de fibrinógeno disminuido y un aumento del dímero D son indicativos de coagulación intravascular diseminada.[3][68]
Hemograma: la trombocitopenia (y la relación internacional normalizada [INR] prolongada) en el contexto de la sepsis es sugestiva de coagulación intravascular diseminada. Un recuento anormal de glóbulos blancos para la edad (alto o bajo) es uno de los criterios diagnósticos para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Glucosa sérica: la hiperglucemia es común como parte de la respuesta de estrés a la sepsis. Sin embargo, la hipoglucemia es común en niños pequeños, debido a la disminución de la ingesta de líquidos.
Biomarcadores de inflamación
El uso de biomarcadores para el diagnóstico y monitorización de la sepsis y el shock séptico ha despertado un interés creciente. Un aspecto fundamental (particularmente en la unidad de cuidados intensivos) es el problema de diferenciar la sepsis del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (o disfunción orgánica) sin infección, en la que los signos clínicos posiblemente no sean útiles. Los 2 biomarcadores utilizados con más frecuencia para este fin son la proteína C-reactiva y la procalcitonina sérica. La procalcitonina sérica es la que más potencial tiene en este ámbito, ya que muestra una mayor precisión para el diagnóstico de la sepsis, en comparación con la PCR en neonatos y niños de más edad.[69][70][71][72][73][74] También hay pruebas de que las tendencias de la procalcitonina se pueden utilizar para reducir la duración del tratamiento antibiótico y la duración de la estancia hospitalaria.[75]
Otros biomarcadores (p. ej., CD64, interleucinas [IL] IL-6, IL-8, IL-18 espectrometría de masas, expresión de ARNm específica) se consideran emergentes y no se usan ampliamente ni están aún validados, aunque prometen ser significativos en el futuro.[76][77][78][79][80]
Estudios por imágenes
Se indicarán pruebas diagnósticas mediante estudios por imágenes específicos según el cuadro clínico, pero los lactantes y los niños pequeños con dificultad respiratoria en el contexto de la sospecha de sepsis deben someterse a una radiografía de tórax para evaluar los cambios neumónicos (p. ej., consolidación lobular en la bronconeumonía); la tomografía computarizada (TC) también puede desempeñar un papel importante en la evaluación de los pacientes con sospecha de sepsis; sin embargo, hay que tener en cuenta el aumento de la exposición a las radiaciones ionizantes.[81] Si los síntomas no son sugestivos del origen de la sospecha de sepsis, la radiografía de tórax también sería una prueba diagnóstica inicial adecuada con la consideración de una ecografía abdominal o una tomografía computarizada si corresponde.[81]
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