Abordaje
El manejo de la sepsis en niños requiere, en primer lugar, un reconocimiento rápido. Las revisiones realizadas sobre muerte infantil sugieren que, con frecuencia, se fracasa en reconocer la sepsis y el shock séptico, con un consecuente retraso o tratamiento inadecuado, en el primer contacto con los servicios de salud.[93][94] Por lo tanto, la educación de los padres y de los profesionales sanitarios de la comunidad en el reconocimiento de los primeros signos de sepsis reviste una gran importancia.
Un enfoque ABC estándar (A: vías respiratorias [airway]; B: respiración [breathing]; y C: circulación [circulation]) con énfasis especial en la administración temprana de antibióticos y la rehidratación es fundamental en el manejo de niños con sepsis y shock séptico.[59][95]
Paediatric Sepsis Six
Varios estudios han demostrado la importancia de la atención protocolizada y de los paquetes de medidas en la sepsis pediátrica, en especial al ser diseñados e implementados en función de las particularidades del sistema sanitario local.[6][96][97][98][99][100] La iniciativa Paediatric Sepsis Six es un ejemplo de un paquete de medidas sanitarias diseñado para facilitar el manejo rápido de la sepsis utilizando 6 elementos de cuidados de manera tiempo-dependiente.
Se recomienda iniciar las siguientes 6 intervenciones en el plazo de 1 hora desde la presentación de la sospecha de sepsis:[101]
Se debe consultar y hacer participar de forma temprana a médicos experimentados o especialistas.
Se debe administrar oxigenoterapia si las saturaciones de oxígeno son inferiores al 92% o hay evidencia de shock.
Se debe obtener acceso intravenoso (i.v.) o intraóseo (i.o.) en los primeros 5 minutos tras la presentación y se deben solicitar análisis de sangre, incluidos hemocultivos, glucemia (debe tratarse la hipoglucemia) y gasometría arterial, capilar o venosa. También se debe solicitar hemograma completo (HC), lactato sérico y proteína C-reactiva en la evaluación inicial.
Se deben administrar antibióticos por vía intravenosa o i.o. con cobertura de amplio espectro según la política local.
Se debe considerar la reposición de líquidos. Si el lactato es >2 mmol/L, administre un bolo de líquido de 10 ml/kg sin demora y llame a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) si es >4 mmol/L. Se debe tener precaución para evitar la sobrecarga de líquidos examinando al paciente regularmente (p.ej. crepitaciones pulmonares y hepatomegalia).
Se debe considerar el soporte inotrópico vasoactivo de manera temprana si no se restablecen los parámetros fisiológicos normales después de haber suministrado ≥20 ml/kg de líquidos (o ≥10 ml/kg en recién nacidos). Informe a la UCIP o a un centro regional en esta etapa con urgencia.
Vías respiratorias y soporte respiratorio
Las vías respiratorias y la respiración deben tratarse según los algoritmos de soporte vital avanzado y de reanimación.
Las vías respiratorias del paciente deben mantenerse en todo momento; no todos los pacientes con sepsis o shock séptico requieren intubación y ventilación. Se recomienda la intubación si se requiere soporte respiratorio o en pacientes con disminución del nivel de consciencia. La ventilación mecánica reduce la carga de trabajo cardíaco en pacientes con compromiso cardiovascular al reducir el esfuerzo en la respiración y a través de efectos positivos en la función ventricular izquierda.[102] El médico clínico debe estar preparado para que pueda ocurrir colapso cardiovascular y/o paro cardíaco durante la inducción anestésica para intubación. Se debe considerar la rehidratación concomitante y el uso de inotrópicos durante la inducción anestésica. Se recomiendan fármacos anestésicos con un perfil cardiovascular relativamente estable (p. ej., ketamina con atropina).[95] En la actualidad no se recomienda el etomidato para la anestesia en niños con shock séptico debido a inquietudes sobre la supresión suprarrenal.[6]
Se debe suministrar oxigenoterapia, inicialmente en una alta concentración si se presenta inestabilidad cardiovascular o shock.[95] Debe suministrarse, preferentemente, mediante una máscara con bolsa de depósito o casco cefálico en neonatos. El oxígeno debe ajustarse de acuerdo con la oximetría de pulso, con un objetivo de saturación de oxígeno >94% una vez que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Se debe tener precaución con los neonatos prematuros o con los neonatos en los que se sospeche una cardiopatía congénita.
Rehidratación inicial
La pérdida intensa de líquidos desde el espacio intravascular se produce debido a la extravasación capilar y puede persistir durante varios días. La rehidratación está orientada a restablecer la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el tiempo de llenado capilar normales del paciente.[95]
La elección del líquido es un tema de debate, pero es menos importante siempre que el líquido sea isotónico. Las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomiendan el uso de soluciones cristaloides equilibradas o tamponadas (solución de Hartmann o solución de Ringer lactato), en lugar de solución salina normal o albúmina para la reanimación inicial. Aunque se carece de datos pediátricos de alta calidad, las evidencias de estudios observacionales y de intervención en adultos favorecen el uso de soluciones equilibradas debido a que el contenido de cloruro en la solución salina normal induce una acidosis metabólica hiperclorémica cuando se administra en grandes cantidades.[6]
Actualmente no hay evidencias suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del uso de coloides en los niños.[103][104][105]
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[Evidencia B] Las soluciones que contienen almidón (incluido el hidroxietil almidón - HES) no deben utilizarse en el manejo de la sepsis, ya que hay evidencias que demuestran que aumentan el riesgo de disfunción renal y mortalidad.[108][109][110]
A la vista de los graves riesgos que presentan estas poblaciones de pacientes, el Pharmacovigilance Risk Assessment Committee de la Agencia Europea del Medicamento recomendó en febrero de 2022 suspender las soluciones HES para infusión en Europa.[107] La campaña Surviving Sepsis desaconseja el uso de almidones en pacientes con sepsis y shock séptico.[111] En Estados Unidos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) emitió en julio de 2021 cambios en el etiquetado de seguridad de las soluciones que contienen HES, indicando que los productos HES no deben utilizarse a menos que no se disponga de un tratamiento alternativo adecuado.[106]
Se debe considerar temprano el soporte inotrópico vasoactivo en el shock refractario a líquidos.
Fluidoterapia inicial según el contexto
La guía de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica sobre la rehidratación inicial estratifica la fluidoterapia recomendada en función de si el niño está siendo tratado en un centro con disponibilidad de cuidados críticos o no:[6]
Si hay un centro de cuidados intensivos, administre hasta 40-60 mL/kg en bolo de fluidoterapia (administrados en bolos individuales de 10-20 mL/kg cada vez) durante la primera hora, ajustados según los marcadores clínicos del gasto cardíaco y suspendidos si aparecen signos de sobrecarga de líquidos. Si un niño tiene evidencia de perfusión anormal después de 40-60 ml/kg de líquidos según la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (o 20 ml/kg según el Sepsis 6 Toolkit), o antes si desarrolla una sobrecarga de líquidos, el tratamiento debe intensificarse para incluir el inicio de inotrópicos/vasopresores, que se administrarían normalmente en un contexto de cuidados críticos.
Si no hay disponibilidad de cuidados críticos y el niño es normotenso, se debe iniciar la administración de líquidos de mantenimiento sin administrar bolo de fluidoterapia. Esta recomendación se basa en el ensayo FEAST, en el que un bolo rápido de fluidoterapia en la primera hora de reanimación administrado en un contexto de recursos limitados aumentó la mortalidad, en comparación con fluidoterapia de mantenimiento únicamente.[112][113]
Si no hay disponibilidad de cuidados críticos y el niño está hipotenso, se recomienda hasta 40 mL/kg en bolos de fluidoterapia durante la primera hora, administrados en bolos individuales de 10-20 mL/kg cada vez y ajustados según los marcadores clínicos de gasto cardíaco. Debe suspenderse si aparecen signos de sobrecarga de líquidos (es decir, aumento del trabajo respiratorio, crepitaciones pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope).
Los pacientes pueden necesitar grandes volúmenes de líquidos para mantener su volumen circulatorio
No es infrecuente que un niño con shock séptico reciba >100 mL/kg de rehidratación en las primeras 24 horas de su ingreso hospitalario, debido a la mala distribución de líquidos. Sin embargo, siempre deben ser monitorizados estrechamente para detectar signos de sobrecarga de líquidos. La identificación de la sobrecarga de líquidos es especialmente difícil en los niños pequeños, en los que los crepitantes (estertores) suelen estar ausentes en la exploración respiratoria incluso en el contexto de un edema pulmonar grave. El empeoramiento del estado respiratorio, especialmente el aumento de la frecuencia respiratoria, la evidencia radiológica de edema pulmonar o la hepatomegalia nueva o en expansión pueden ser los únicos indicios de la evolución de la sobrecarga de líquidos.[6]
Requerimiento de fluidoterapia de mantenimiento
Varían en función del estado clínico y deben ser evaluados y adaptados en función de las necesidades de cada niño. Se usa la siguiente ecuación para calcular las necesidades de líquido:
(4 ml/kg por los primeros 10 kg) + (2 ml/kg por cada kg entre 11-20) + (1 ml/kg por cada kg >20) = tasa por hora.
Por ejemplo, para calcular la tasa de líquido de mantenimiento por hora para un niño que pesa 23 kg:
(4 ml x 10 kg) + (2 ml x 10 kg) + (1 ml x 3 kg) = tasa por hora
40 ml + 20 ml + 3 ml = 63 ml/hora.
Las necesidades de líquido que se evalúan con esta ecuación a menudo están sobrestimadas. Generalmente, se recomienda restringir el líquido a entre 60 y 80% del valor estimado según la ecuación, ya que los niños con sepsis a menudo presentan retención de líquidos debido a la presencia del síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIHAD). Por el contrario, las pérdidas imperceptibles de agua pueden aumentar si el niño presenta fiebre alta.
Es importante revisar los líquidos durante el examen formal regular del estado de hidratación, el equilibrio hidroelectrolítico, la función renal y los niveles de electrolitos séricos.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado orientación sobre la sepsis, como también orientación sobre la administración de fluidoterapia intravenosa en niños y lactantes hospitalizados.[50][114][Evidencia B][Evidencia C] Las guías de práctica clínica del NICE sobre la sepsis recomiendan que la edad, el perfil del factor de riesgo y la medición de lactato del paciente orienten la rehidratación.[50]
Mantenimiento adicional del equilibrio hidroelectrolítico
En los pacientes que no pueden mantener un equilibrio hidroelectrolítico de forma natural tras una rehidratación adecuada, puede estar indicada la diuresis o la diálisis.[6]
La sobrecarga de líquidos es frecuente en niños en estado crítico hemodinámicamente inestables y con daño renal agudo y es importante monitorizar los signos clínicos (p. ej., crepitaciones pulmonares en la auscultación; hepatomegalia; aumento de peso >10% con respecto a la línea de base).
Se debe considerar el uso temprano de diuréticos y la diálisis continua si se produce sobrecarga de líquidos. En el contexto de un daño renal agudo y de sobrecarga de líquidos, cada vez se hace más evidente que el uso de diálisis y el manejo activo del equilibrio hidroelectrolítico confiere beneficio en la supervivencia.[115][116]
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial puede utilizarse como terapia de rescate en niños con shock séptico, solo si es refractaria a todos los demás tratamientos.[6]
Antibioticoterapia
La administración temprana de antibióticos salva vidas. El inicio del tratamiento de antibióticos en la primera hora tras el reconocimiento de la sospecha de sepsis es una de las intervenciones recomendadas en el protocolo de atención a la Paediatric Sepsis Six.[59] Las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomiendan encarecidamente que se administren antibióticos lo antes posible, y siempre antes de que transcurra una hora desde el reconocimiento de la sepsis si se presentan signos de shock séptico.[6]
La Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC) ha emitido una declaración en mayo de 2022 (enmendada en octubre de 2022) en la que recomienda que el momento de el tratamiento antimicrobiano se base en la gravedad de la enfermedad guiada por la herramienta National Paediatric Early Warning Scoring Tool (PEWS).[117] Refuerza que cualquier niño indispuesto (p. ej., con características de sepsis grave o shock séptico) o personas con una puntuación >9 en el PEWS nacional deben recibir antibióticos en la hora siguiente al reconocimiento de la sepsis; haciendo hincapié en que las evidencias más sólidas del beneficio para la mortalidad de los antibióticos tempranos se observan en los pacientes más indispuestos.[118][119]
En adultos, un estudio descubrió que por cada hora de retraso en el inicio de los antibióticos en el shock séptico, hay un aumento asociado del 7.6% en la mortalidad.[120] Apenas existen unos pocos estudios similares en niños; sin embargo, hay evidencias convincentes de que la administración precoz de antibióticos salva vidas también en niños enfermos. En un estudio retrospectivo de 80 niños con "sepsis grave"/shock séptico, se observó que aquellos que recibieron antibióticos en la primera hora de ingreso presentan niveles significativamente más bajos de lactato sérico y proteína C-reactiva durante las primeras 24 horas de ingreso.[121] En otro estudio retrospectivo en 130 niños con "sepsis grave" o shock séptico se informó un aumento en la odds ratio (3.92) para la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátrica en niños que reciben antibióticos más de 3 horas después del reconocimiento de la sepsis (o 4.84 horas después del ajuste conforme a la gravedad de la enfermedad).[122]
Desgraciadamente, muchos protocolos y métricas de rendimiento actuales no diferencian adecuadamente entre infección no complicada y sepsis, y no dan tiempo suficiente para distinguir la sepsis de los síndromes inflamatorios no infecciosos.[123][124]
Esto fomenta potencialmente la administración innecesaria de antibióticos de amplio espectro y contribuye a la resistencia antimicrobiana, que es una amenaza emergente para la salud pública mundial.[125]
En los niños con una puntuación de 5-8 en el PEWS nacional, la declaración recomienda que los médicos dispongan de <3 horas para una evaluación e investigación exhaustivas que permitan guiar la antibioterapia específica. Esto se amplía a <4 horas en los que puntúan de 1 a 4. No se trata de una recomendación para retrasar innecesariamente la administración de antimicrobianos, sino de proporcionar más tiempo dentro de los protocolos para que los médicos investiguen las posibles fuentes de infección y administren una terapia específica. Esta declaración se desvía de los protocolos nacionales actuales (que recomiendan la administración de antibióticos a todos en el plazo de 1 hora), pero el respaldo de muchos organismos nacionales (entre ellos el UK Sepsis Trust, la Paediatric Critical Care Society y la Intensive Care Society) sugiere que la implementación en las guías nacionales se producirá en un futuro próximo. La declaración de la AOMRC también ofrece un marco de soporte a la toma de decisiones clínicas para los médicos que tratan a un paciente con sospecha de infección. Esto recomienda una pronta revisión clínica superior, pruebas diagnósticas, plazos de observación/escalada y una estrategia de gestión basada en la alteración fisiológica utilizando la PEWS nacional.
La elección del antibiótico es compleja y se debe basar en el síndrome clínico, la enfermedad subyacente, la intolerancia y alergia a los fármacos y la susceptibilidad a los agentes patógenos locales. Se debe iniciar el tratamiento con cobertura antibiótica de amplio espectro adecuada para los microorganismos prevalentes en cada grupo etario y área geográfica. Esto debería cambiarse por un régimen de antibióticos de espectro reducido adecuado una vez que se identifica el agente patógeno causal.[6]
Se recomienda revisar diariamente la antibioticoterapia para determinar el efecto clínico y disminuir la dosis cuando corresponda. Un ciclo de entre 5 a 7 días de antibióticos intravenosos será suficiente en la mayoría de las infecciones sin complicaciones. En el caso de las infecciones diseminadas o profundamente arraigadas, o de las infecciones en pacientes inmunocomprometidos, se pueden requerir tratamientos prolongados con antimicrobianos.
Antibióticos para sepsis neonatal de inicio temprano
La sepsis neonatal de inicio temprano (SIT) se define como sepsis neonatal que se presenta durante las primeras 72 horas de vida.[9]
El régimen de antibióticos debe cubrir los estreptococos del grupo B (EGB) y los bacilos gramnegativos. Un ejemplo de un régimen antibiótico empírico adecuado recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) es bencilpenicilina más gentamicina.[83] La ampicilina más la gentamicina es otro ejemplo.[9] No hay evidencias suficientes que respalden que un régimen de antibióticos para la sepsis neonatal de inicio temprano sea superior a otro. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño.[126]
Antibióticos para sepsis neonatal de inicio tardío
La sepsis neonatal de inicio tardío (SIT) se define como sepsis neonatal que se presenta después de las primeras 72 horas hasta 1 mes de vida.[10]
Los microorganismos causales son diferentes de los de la SIT y varían mucho de una unidad a otra. En los países desarrollados, los estafilococos coagulasa negativos son la causa principal, seguidos por los estreptococos del grupo B (EGB) y las bacterias gramnegativas.
Las opciones de tratamiento para los microorganismos causales incluyen:
Estafilococos coagulasa negativos: vancomicina
Estreptococo del grupo B, Escherichia coli, enterococos: cefotaxima o piperacilina/tazobactam
Bacterias gramnegativas (por ejemplo, Klebsiella): gentamicina
Pseudomonas: ceftazidima o piperacilina/tazobactam
Listeria monocytogenes: ampicilina
Bacterias anaerobias (p. ej., en enterocolitis necrotizante): metronidazol o clindamicina
No hay evidencias suficientes que respalden que un régimen de antibióticos para la sepsis neonatal de inicio tardío sea superior a otro. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño.[9] Ejemplos de regímenes de antibióticos empíricos adecuados incluyen ampicilina más gentamicina o cefotaxima, o vancomicina más gentamicina o cefotaxima. La ceftazidima o piperacilina/tazobactam puede agregarse al régimen empírico si se sospecha la presencia de Pseudomonas. El metronidazol o la clindamicina pueden agregarse al régimen empírico para cubrir anaerobios o enterocolitis necrotizante.
Antibióticos para lactantes y niños pequeños
Los regímenes de antibióticos empíricos deberían incluir cobertura para los microorganismos prevalentes más frecuentes (p. ej., Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria meningitides y Haemophilus influenzae). En el caso de una infección adquirida en la comunidad, una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona) es una opción de primera línea adecuada. Para las infecciones intrahospitalarias, se puede usar una penicilina de espectro ampliado (p. ej., piperacilina/tazobactam) o un carbapenémico (p. ej., meropenem). Puede considerarse una ampliación adicional de dicha cobertura (p. ej., con gentamicina o vancomicina) en función de los factores específicos de cada caso.[127] Sin embargo, en niños sin compromiso inmunológico y sin alto riesgo de patógenos multirresistentes, no se recomienda el uso rutinario de múltiples antimicrobianos empíricos dirigidos contra el mismo patógeno.[6]
Meropenem proporciona cobertura de amplio espectro contra bacterias gramnegativas y grampositivas, incluyendo Pseudomonas. La piperacilina/tazobactam y el ciprofloxacino también cubren bacterias gramnegativas.[127] La vancomicina se recomienda para cubrir los estafilococos coagulasa-negativos asociados al catéter vascular y/o S aureus resistente a la meticilina (SARM). También se recomienda en pacientes con neutropenia para tratar la sepsis de vía.[128] También se puede utilizar la teicoplanina para esta indicación. La clindamicina se debe usar para los síndromes de shock tóxico inducidos por toxinas que se hacen acompañar de hipotensión refractaria.[6]
En pacientes neutropénicos, la piperacilina/tazobactam o el meropenem se consideran fármacos de primera línea. Las guías de práctica clínica del NICE respaldan el uso de piperacilina/tazobactam como fármaco de primera línea con paso a un carbapenémico (como meropenem) en caso de deterioro clínico (p. ej., shock).[128]
Los antibióticos con fluoroquinolonas deben evitarse si hay alternativas disponibles
Cuando se disponga de alternativas eficaces y adecuadas que puedan administrarse rápidamente, se deben evitar las fluoroquinolonas. En noviembre de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) completó una revisión de los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados con la administración de fluoroquinolonas por vía sistémica e inhalada. Estos efectos adversos incluyen tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Como consecuencia de esta revisión, la EMA actualmente recomienda que se restrinja el uso de fluoroquinolonas solamente para el tratamiento de infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Los pacientes de edad avanzada, que presentan insuficiencia renal, o que han tenido un trasplante de órgano sólido, y aquellos que están siendo tratados con corticosteroides, presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la administración conjunta de una fluoroquinolona y un corticosteroide.[129] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, respalda estas recomendaciones.[130] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una comunicación de seguridad similar en 2016, restringiendo el uso de fluoroquinolonas en la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y las infecciones del tracto urinario sin complicaciones.[131] Además de estas restricciones, la FDA ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[132][133]
Consulta temprana con un especialista
Se debe consultar y hacer participar de forma temprana a médicos experimentados o especialistas. Una revisión sobre la mortalidad infantil en el Reino Unido ha sugerido que el factor evitable recurrente más significativo fue el fallo en el reconocimiento y/o el fallo en apreciar los antecedentes o signos clínicos que indican la gravedad de la enfermedad.[93][94] Esto se produce con mayor frecuencia en el primer punto de contacto entre el niño enfermo (y a menudo con fiebre) y los servicios de atención médica. En muchos casos, esto conduce a un retraso crítico en la derivación o el tratamiento.
Terapia vasoactiva
Si la inestabilidad cardiovascular persiste a pesar de la rehidratación, debe considerarse el tratamiento vasoactivo (vasopresores y/o inótropicos). Se ha demostrado que el uso temprano de medicamentos vasoactivos en el shock refractario a los líquidos mejora los resultados.[95][134]
Las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomiendan la adrenalina (epinefrina) o la noradrenalina (norepinefrina) como agente vasoactivo de primera línea. La dopamina puede sustituirse si no se dispone de adrenalina o noradrenalina.[6]
Para no retrasar el tratamiento, se pueden administrar medicamentos vasoactivos de potencia diluida a través del acceso intravenoso periférico antes de la inserción de la vía central. El acceso intraóseo es una alternativa si no se dispone de acceso intravenoso.[95]
Si se dispone de una monitorización hemodinámica avanzada, distinguir el shock vasoconstrictor ("frío") del shock vasodilatador ("caliente") puede ser útil para orientar el tratamiento. Esta distinción no debe hacerse basándose únicamente en los signos clínicos.[6] En el shock vasoconstrictor, definido como bajo gasto cardíaco con alta resistencia vascular sistémica o bajo gasto cardíaco con baja resistencia vascular sistémica, deben administrarse inótropicos (incluyendo milrinona, dobutamina o levosimendán) además del ajuste de líquidos y un agente vasoactivo inicial (adrenalina, noradrenalina o dopamina). En el shock vasodilatador, definido como un gasto cardíaco elevado con una resistencia vascular sistémica baja, deben administrarse agonistas del receptor de la vasopresina (vasopresina), además del ajuste de líquidos y un agente vasoactivo inicial (adrenalina, noradrenalina o dopamina).[6][95] Se debe monitorizar el gasto cardíaco durante todo el tratamiento. El uso de la ecocardiografía focalizada está cada vez más extendido en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y puede proporcionar información valiosa para diferenciar el shock vasodilatador de los pacientes con un bajo gasto cardíaco.[135]
Si un paciente se vuelve refractario al vasopresor o inotrópico al que inicialmente estaba respondiendo, se necesita una reevaluación. Es posible que se requiera un vasopresor o inotrópico adicional o sustituto.
Manejo de la temperatura
No hay evidencia a favor o en contra del uso de antipiréticos en niños febriles con sepsis, aunque es razonable y recomendado proporcionar terapia antipirética para optimizar la comodidad del paciente, reducir la temperatura corporal extrema y reducir la demanda metabólica.[6][136] Los antipiréticos de venta libre son seguros y eficaces para reducir la fiebre en comparación con el placebo.[136]
Control de la fuente
Si existe la posibilidad de una fuente de infección localizada que probablemente no se pueda tratar únicamente con antibióticos, se debe considerar la implementación de medidas físicas para eliminar la fuente de la infección.[6][50] Los principios del control de la fuente son los mismos para diferentes grupos etarios; aunque los aspectos prácticos pueden ser diferentes en función de la fuente de la infección. Se debe buscar asistencia especializada.
Algunos ejemplos de control de la fuente incluyen:
incisión y drenaje de absceso o acumulaciones de líquido infectadas
desbridamiento de tejidos blandos infectados
eliminación de cuerpos extraños infectados
extracción de la sonda urinaria en casos de sepsis derivada de las vías urinarias
extracción de vías percutáneas largas o vías centrales en casos de infección en el torrente sanguíneo asociada a la vía central
laparotomía y resección del intestino isquémico (o cirugía para el control de daños) en casos de enterocolitis necrotizante.
Monitorización del gasto cardíaco y objetivos
Se recomienda el soporte posterior de los cuidados intensivos con una terapia guiada por la monitorización hemodinámica avanzada (como el gasto cardíaco/índice cardíaco, la resistencia vascular sistémica o la saturación venosa central de oxígeno [Scvo2]) cuando esté disponible, junto con la evaluación clínica.[6][95]
No hay datos de EAC que respalden objetivos hemodinámicos específicos en niños; sin embargo, los miembros del panel de guías de práctica clínica pediátricas de la Surviving Sepsis Campaign informaron la utilización de objetivos de presión arterial media (PAM) entre el percentil 5 y el 50 o superiores al percentil 50 para la edad. Se requiere realizar urgentemente EAC para definir los objetivos hemodinámicos óptimos, incluida la PAM, para informar la práctica en la sepsis pediátrica.[6]
Otros medios de monitorización del gasto cardíaco incluyen:
Saturación venosa central de oxígeno, medida por análisis de gases en sangre en una muestra de sangre de la vena cava superior (VCS) a través de un catéter venoso central permanente
ultrasonido Doppler transesofágico
Monitorización del gasto cardíaco mediante ultrasonido
Monitorización del gasto cardíaco por análisis del contorno de la onda de pulso.
Terapia antimicótica y antiviral
La práctica de proporcionar profilaxis antimicótica durante la antibioticoterapia varía de una institución a otra. A los neonatos se les puede administrar nistatina por vía oral para ayudar a prevenir la candidiasis.[83][137]
Los neonatos de muy bajo peso al nacer (es decir, <1500 g) y los niños inmunocomprometidos de cualquier edad corren un riesgo particular de sufrir infecciones fúngicas invasivas primarias o infecciones fúngicas secundarias como consecuencia de la alteración de la flora colonizante en la superficie durante el tratamiento antibiótico.[138] Es posible que los pacientes requieran un tratamiento prolongado con fluconazol intravenoso o anfotericina B liposomal si se sospecha o se confirma una infección fúngica invasiva. Se debe administrar un tratamiento antimicótico además de los antibióticos empíricos en neonatos de muy bajo peso al nacer y en pacientes inmunocomprometidos con sospecha de sepsis.[138]
Se debe considerar una cobertura para virus herpes simple (p. ej., aciclovir) en sepsis o si se indica a partir de la historia clínica del paciente o de pruebas investigativas.[60] La infección por virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) se puede adquirir durante el parto cuando las madres presentan infección activa. La infección congénita por VHS-1 puede ser grave y devastadora; por lo tanto, en los pacientes con SIT, se debe iniciar tratamiento antes de que estén disponibles los resultados de las pruebas.[139]
En el caso de los pacientes con sepsis que complican una enfermedad similar a la gripe durante la temporada de gripe local, se debe administrar una terapia antiviral empírica (p. ej., oseltamivir) mientras se esperan los resultados de las pruebas del virus respiratorio.[6][140]
Transfusión de sangre
La hemoglobina es fundamental para el suministro de oxígeno a los tejidos y, por ello, es muy importante en el manejo general del niño séptico que se presenta hemodinámicamente inestable (gasto cardíaco bajo, baja presión arterial media) con alteración del suministro de oxígeno. Se sugiere mantener una concentración de hemoglobina >10 g/dL (hematocrito de 0.3 aproximadamente) en dichos pacientes.
Una vez resuelto el shock, puede ser adecuado un umbral de transfusión más bajo. En el análisis de un subgrupo del ensayo TRIPICU (Transfusion Requirements in the Pediatric Intensive Care Unit), niños con sepsis hemodinámicamente estable no mostraron diferencias significativas en la mortalidad, la duración de la estancia en el hospital, o la disfunción orgánica progresiva entre umbrales de transfusión restrictivos y liberales (hemoglobina <7 g/dL frente a <9.5 g/dL, respectivamente).[141] Sin embargo, hubo ligeramente más suspensiones temporales del protocolo y transfusiones en el grupo restrictivo. En el ensayo TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock), los pacientes adultos con shock séptico no mostraron diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días, en la duración del soporte vital y en los eventos adversos entre umbrales de transfusión <7 g/dL y <9 g/dL.[142] Se requiere más información sobre la seguridad de los umbrales de transfusión restrictivos en niños hemodinámicamente inestables, en especial en el shock séptico, y el American College of Critical Care Medicine (ACCM) recomienda actualmente la transfusión con un objetivo de 10 g/dL para lograr signos de suministro de oxígeno adecuado (ScvO2 ≥70%).[95]
Corticosteroides
Las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign pediátrica no recomiendan la hidrocortisona intravenosa para tratar a los niños con shock séptico si la rehidratación y el tratamiento vasopresor son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica, pero puede considerarse en caso de shock refractario a los líquidos y resistente a los inótropicos.
Actualmente, no hay evidencias diagnósticas de alta calidad que respalden o refuten el uso rutinario de corticosteroides adyuvantes para el shock séptico pediátrico o la disfunción orgánica asociada a la sepsis. Las evidencias de su uso han sido a menudo contradictorias.[6][143] Sin embargo, hay evidencias para el uso de hidrocortisona en el shock refractario a los líquidos y resistente a los inótropicos con insuficiencia suprarrenal absoluta sospechada o probada.[6][144]
Consideraciones especiales: shock séptico del recién nacido
El shock séptico es difícil de diferenciar de otras formas de shock en los neonatos prematuros y en los recién nacidos. Para tratar a cualquier recién nacido que presente signos de shock cardiógeno (p. ej., perfusión baja, cianosis, soplo cardíaco, hepatomegalia, diferencia de volumen de pulso y presión en las extremidades entre las extremidades inferiores y superiores) se debe comenzar con una infusión de prostaglandina (es decir, alprostadil) bajo orientación por especialistas hasta que se haya descartado una lesión cardíaca asociada al conducto. El alprostadil puede causar apnea si se administra por encima de cierta dosis. En algunos países se usa dinoprostona para el mantenimiento de la permeabilidad ductal.
En el recién nacido, es posible que se prefiera el acceso venoso y arterial umbilical y no el acceso venoso central y arterial periférico.
Los inotrópicos vasoactivos que pueden usarse en estos pacientes incluyen dopamina, dobutamina, adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina).
Terapias no comprobadas
Inmunoglobulina intravenosa (IGIV):
No hay evidencias suficientes para respaldar el uso rutinario de la IGIV en el manejo de la sepsis.[6] Una revisión de la Cochrane demostró que la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no tiene efecto sobre los resultados en sepsis neonatal supuesta o comprobada.[145] Otra revisión de la Cochrane no observó ningún beneficio en la supervivencia con inmunoglobulinas estándares y policlonales enriquecidas con inmunoglobulina M (IgM), o con IGIV policlonal estándar, cuando se usa en lactantes con sepsis.[146] En dicha revisión se demostró que la IGIV redujo la mortalidad en algunos estudios, pero esto no se repitió en ensayos con bajo riesgo de sesgo. Ambas revisiones incluyeron los hallazgos del ensayo de gran tamaño INIS (International Neonatal Immunotherapy Study), que no halló efecto beneficioso de IGIV en la sepsis neonatal.[147]
Puede haber algún beneficio del uso de IGIV en poblaciones pediátricas seleccionadas.[6] Un metanálisis, que incluía un ensayo aleatorizado y cuatro no aleatorizados, indicó una reducción de la mortalidad del 33.7% al 15.7% en los pacientes con síndrome de shock tóxico estreptocócico tratados con clindamicina que recibieron IGIV.[148]
Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF):
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