Empiema

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Todos los pacientes con empiema y derrame paraneumónico complicado requieren tratamiento antibiótico y drenaje urgente del líquido pleural.[1][8][36] El objetivo clave del tratamiento es la esterilización del espacio pleural.

Los pacientes pueden estar sépticos en el momento de la presentación y requerir rehidratación urgente y antibióticos intravenosos, incluso antes de que se establezca el diagnóstico. El tratamiento médico inicial estándar también incluye una toracostomía con tubo con drenaje continuo del espacio pleural infectado.[37] El mayor estudio observacional prospectivo multicéntrico (PILOT) demuestra que esta terapia estándar fracasa en más del 30% de los casos.[38]

En los pacientes que no responden al drenaje de la sonda torácica y a los antibióticos, se debe considerar la terapia enzimática intrapleural y/o la cirugía.[18] Los pacientes deben estar bajo el cuidado de un médico especialista en vías respiratorias o de un cirujano de tórax.

Una revisión de la Cochrane no encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre el tratamiento primario quirúrgico y no quirúrgico del empiema pleural para todos los grupos de edad.[39] Aunque la cirugía toracoscópica videoasistida (CTAV) redujo la duración de la estancia hospitalaria en comparación con el drenaje de toracostomía solo, no hubo suficientes evidencias acerca de la repercusión del tratamiento fibrinolítico.[39] A fecha de noviembre de 2023, aún no se ha realizado un ensayo aleatorizado controlado que compara el tratamiento enzimático intrapleural con la cirugía temprana, aunque recientemente se ha publicado un estudio de viabilidad (MIST-3) que ha establecido el marco para futuras evaluaciones.[37]

Adultos

Tratamiento antibiótico inicial[8]

Inicialmente, todos los adultos deben recibir antibióticos intravenosos empíricos conforme a las guías de práctica clínica locales sobre microbiología para cubrir los microorganismos causales más probables, tanto aerobios como anaerobios. Los médicos deben tener en cuenta las diferencias entre los patógenos adquiridos en la comunidad y los adquiridos en el hospital.
Las penicilinas, las penicilinas combinadas con betalactamasa, cefalosporinas y metronidazol penetran bien el espacio pleural. Debe evitarse el uso de aminoglucósidos debido a su escasa penetración del espacio pleural y a una disminución de la eficacia en entornos ácidos. La clindamicina puede ser usada como una alternativa al metronidazol.
No se recomienda la administración intrapleural de antibióticos.
Si es posible, la elección del antibiótico debe basarse en un cultivo bacteriano del líquido pleural.
Incluso cuando los cultivos anaeróbicos son negativos, debe considerarse la continuación de antibióticos empíricos que cubran tanto patógenos bacterianos comunes adquiridos en la comunidad como organismos anaeróbicos, porque los anaerobios infectan frecuentemente los empiemas y porque los anaerobios no siempre se cultivan con éxito.
En general, no se necesitan antibióticos empíricos con actividad frente a organismos atípicos.
Para los pacientes con empiemas adquiridos en la comunidad en los que el riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y gramnegativa altamente resistente es bajo, el tratamiento recomendado es una cefalosporina de segunda o tercera generación (p. ej., cefuroxima, ceftriaxona) o una aminopenicilina con un inhibidor de la beta-lactamasa (p. ej., amoxicilina/ácido clavulánico). Sin embargo, debido a los patrones de resistencia emergentes, los médicos deben familiarizarse con un antibiograma local. La amoxicilina/clavulanato es activa contra una serie de anaerobios, pero la ceftriaxona requiere la adición de un antibiótico con cobertura anaerobia, como el metronidazol. La clindamicina puede utilizarse como una alternativa al metronidazol.
El tratamiento antibiótico empírico para el empiema adquirido en el hospital debe incluir antibióticos activos contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Pseudomonas aeruginosa (p. ej., vancomicina más cefepima y metronidazol; o vancomicina más piperacilina/tazobactam) y tener en cuenta el aumento de los patrones de resistencia. La vancomicina más meropenem puede estar indicada si hay antecedentes o sospecha de organismos productores de betalactamasas de espectro ampliado. Como hasta el 25% de los casos de empiema intrahospitalario está asociado a SARM, todos los pacientes (especialmente aquellos postoperatorios y postraumáticos) deben recibir cobertura antiestafilocócica.

Antibioticoterapia posterior[8]

Una vez obtenidos los resultados del cultivo del líquido pleural, los antibióticos deben adaptarse a las sensibilidades del cultivo obtenido. Los antibióticos no deben suspenderse después de un cultivo negativo, ya que los cultivos de líquido pleural son negativos en el 40% de los casos. En estos pacientes, se puede requerir antibioticoterapia empírica prolongada.

Si el paciente ha respondido al tratamiento intravenoso, la fuente de infección ha sido controlada, el organismo es susceptible a los antibióticos orales, y la ingesta oral del paciente es aceptable, entonces se puede hacer una transición al tratamiento oral.
Aunque no se conoce la duración óptima del tratamiento, la antibioticoterapia generalmente continúa durante al menos 3 semanas. El grupo de trabajo de la American Association for Thoracic Surgery recomienda un mínimo de 2 semanas desde el momento del drenaje y la eliminación de la fiebre, y afirma que la respuesta clínica, el control de la fuente y el agente patógeno deben desempeñar un papel en las decisiones de tratamiento. Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías de la duración que requiere el tratamiento antibiótico.

Es posible que deban administrarse ciclos prolongados de antibióticos después del alta hospitalaria.

Cuidados de soporte

Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales. Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.

Drenaje por tubo torácico

Es esencial realizar la inserción urgente de un drenaje torácico en todos los adultos con empiema o derrame paraneumónico complicado. En la mayoría de los casos, la toracocentesis por sí sola no es suficiente.
La inserción de los drenajes torácicos debe estar a cargo de personal competente y orientada por estudios por imágenes (ultrasonido) para reducir el riesgo de complicaciones que incluyen daños en los órganos, hemorragia, enfisema subcutáneo y la muerte.[40]
No hay consenso sobre el tamaño óptimo del tubo torácico para el drenaje, aunque es probable que los drenajes torácicos de pequeño calibre (10-14F) sean tan eficaces como los drenajes de gran calibre (20-28F).[8][41] También se ha demostrado que los drenajes de pequeño calibre son menos dolorosos para los pacientes.[42]
Se recomienda un enjuague regular con solución salina para los drenajes torácicos de pequeño calibre y si el drenaje torácico se bloquea.
El drenaje torácico debe permanecer en su lugar hasta que desaparezca el derrame y se haya detenido el drenaje.

Cirugía

Los pacientes que no responden a los antibióticos ni a la toracostomía con tubo (inserción de un drenaje torácico) deben ser derivados a un cirujano de tórax para que se considere una intervención quirúrgica. [ ] La falta de respuesta se establece mediante decisión clínica que se basa en fiebre en curso, fracaso del drenaje de líquido pleural y un aumento persistente de los marcadores de inflamación. Aproximadamente el 30% de los pacientes requerirán cirugía.[23]
No está claro cuál es el momento óptimo para realizar la derivación a cirugía. Algunas autoridades apoyan la cirugía inmediata para todos los pacientes. La American Association for Thoracic Surgery recomienda la cirugía transtorácica asistida por vídeo (CTAV) como el enfoque de primera línea en todos los pacientes con empiema agudo en etapa 2.[8] Sin embargo, algunos expertos respaldan un ensayo de tratamiento combinado con un fármaco fibrinolítico y dornasa alfa antes de considerar la cirugía para pacientes con empiema en etapa 2, o para pacientes con empiema en etapa 3 en espera de una consulta quirúrgica.[43] En los pacientes con empiema en etapas 2 y 3, se ha descubierto el efecto beneficioso del desbridamiento o la decorticación quirúrgicos sobre el uso único de toracostomía con tubo en términos del éxito del tratamiento y la reducción de la estancia hospitalaria. [ ] Se ha demostrado en algunos estudios que la CTAV resulta igual de eficaz que la decorticación abierta para los pacientes con empiema en etapa 3. No obstante, hay algunas series que reportan una tasa de conversión alta a la decorticación abierta (aproximadamente el 40%). La decorticación del empiema en etapa 3 debe realizarse mediante la técnica abierta, especialmente en los pacientes sintomáticos durante más de 5 semanas; en unidades de CTAV experimentadas esto puede ser opcional, especialmente en casos de derivaciones quirúrgicas tempranas.[22]
La opción quirúrgica de primera línea es la cirugía transtorácica asistida por vídeo (CTAV), ya que es un procedimiento menos invasivo, con menos dolor postoperatorio, menor duración de la estancia hospitalaria, menor pérdida de sangre, menor compromiso respiratorio, menos complicaciones postoperatorias y menor costo en comparación con la toracotomía abierta.[8]
La toracoscopia con anestesia local puede resultar útil para el tratamiento del empiema, permitiendo la división de las tabicaciones y las adhesiones y facilitando la colocación exacta del tubo y el drenaje, pero no se utiliza como procedimiento de rutina, ya que aún se necesitan ensayos aleatorizados prospectivos de gran tamaño para esclarecer su rol en el empiema.
En la evaluación del paciente debe participar un cirujano de tórax, incluso para la anestesia. En los pacientes inestables se pueden considerar menos intervenciones quirúrgicas radicales en función del acceso y los conocimientos quirúrgicos, como la resección de las costillas y la colocación de un drenaje de gran calibre, y se puede realizar en algunos casos con anestesia epidural o local.[8]
En los pacientes con un drenaje de derrame ineficaz y sepsis persistente que no pueden tolerar la anestesia general, se puede considerar una reevaluación con estudios por imágenes del tórax y, luego de analizarlo con un cirujano torácico, puede considerarse la colocación guiada por imágenes de otro catéter de diámetro pequeño o de un tubo torácico de mayor calibre, o una terapia enzimática intrapleural.[8]
Si la CTAV no está disponible, se deben considerar las terapias enzimáticas intrapleurales, y si estas no ofrecen una resolución adecuada del empiema, se debe analizar otras opciones quirúrgicas con un cirujano de tórax. Estas opciones incluyen la minitoracostomía, la decorticación (una operación torácica mayor que implica la extracción de pus y de residuos del espacio pleural y la extracción de tejido fibroso de la pleura visceral y parietal) y un drenaje torácico abierto. Se debe considerar la administración de fármacos fibrinolíticos intrapleurales para los pacientes que no son candidatos para la cirugía.

Terapia enzimática intrapleural

Hasta noviembre de 2023, no se ha realizado ningún ensayo aleatorizado controlado comparativo directo que compare la cirugía temprana con la toracostomía con tubo torácico con la terapia enzimática intrapleural. Sin embargo, es probable que la intervención temprana en general tenga un beneficio significativo y se asocie con una estancia hospitalaria más corta.[37]
El tratamiento médico estándar con toracostomía con sonda torácica y antibióticos falla en aproximadamente el 30% de los pacientes adultos. Estos pacientes deben ser tratados con intervención quirúrgica o terapia enzimática intrapleural con una combinación de alteplasa (activador tisular recombinante del plasminógeno [t-PA]) y dornasa alfa (desoxirribonucleasa [ADNasa]). Los medicamentos se instilan en el tubo torácico y se dejan reposar durante 1 hora.

La terapia enzimática intrapleural puede estar indicada para la descompresión de derrames pleurales multiloculados y resistentes al drenaje por tubo que sean responsables de disnea o insuficiencia respiratoria si un cirujano torácico identifica que la cirugía no es posible de inmediato (p. ej., por la comorbilidad del paciente u otras razones clínicas o logísticas).[44] Algunos expertos respaldan la consideración rutinaria de la terapia enzimática intrapleural para el tratamiento inicial o posterior del empiema, pero solo tras un debate multidisciplinar sobre el riesgo-beneficio y dependiendo de la experiencia local y de la disponibilidad de servicios quirúrgicos mínimamente invasivos.[43]

Se debe considerar la terapia enzimática intrapleural (como la estreptocinasa o la urocinasa) en pacientes hemodinámicamente inestables y de edad avanzada que no sean candidatos para la cirugía (p. ej., debido a una comorbilidad), en aquellos con un derrame importante que no se descargue mediante drenaje por tubo torácico y que cause afectación respiratoria y en instituciones donde no se disponga de CTAV.[45][46] Las guías de práctica clínica de la American Association for Thoracic Surgery no respaldan el uso rutinario de fibrinolíticos intrapleurales para derrames pleurales complicados y empiemas tempranos.[8]
El riesgo de hemorragia de la terapia enzimática intrapleural es bajo. En una amplia revisión retrospectiva multicéntrica de 1833 pacientes, hubo un riesgo de hemorragia del 4.1% asociado con la terapia enzimática intrapleural. El aumento del riesgo de hemorragia se asoció con la anticoagulación terapéutica, el aumento de la puntuación RAPID [Renal (urea), Edad, Purulencia de líquidos, Fuente de infección, Dieta (albúmina)], aumento de la urea sérica y trombocitopenia (<100 × 10⁹/L).[47]
La mayoría de los expertos respaldan el uso de una combinación de un fibrinolítico y dornasa alfa en lugar de una monoterapia.[43]

Catéteres pleurales permanentes

Con poca frecuencia, cumplen una función en el mantenimiento del drenaje de un espacio pleural crónicamente infectado que no se trate oportunamente mediante otros métodos, como la cirugía.[48]
Los pacientes con catéteres pleurales permanentes colocados para derrame pleural maligno que desarrollan infecciones del espacio pleural a menudo pueden ser tratados con antibióticos y drenaje de líquido pleural sin retirar el catéter pleural permanente.[49] Es probable que se deba retirar el catéter si los pacientes presentan sepsis.

Niños

Antibioticoterapia

Todos los niños con empiema deben ser tratados con antibióticos intravenosos empíricos que cubran Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, según las guías de práctica clínica microbiológicas locales.[26][27] Inicialmente, se deben administrar antibióticos por vía intravenosa en dosis altas para garantizar la adecuada penetración pleural.[27] Una vez obtenidos los resultados del cultivo del líquido pleural, los antibióticos pueden adaptarse a las sensibilidades del cultivo obtenido. Los antibióticos no deben suspenderse después de un cultivo negativo, ya que los cultivos de líquido pleural son negativos en el 40% de los casos. En estos pacientes, se puede requerir antibioticoterapia empírica prolongada.[50]
La selección de antibióticos para los empiemas varía y la selección debe basarse en las pautas microbiológicas locales; sin embargo, las opciones adecuadas incluyen cefotaxima o ceftriaxona o amoxicilina, dependiendo de las pautas locales o los antibiogramas.[26] La adición de vancomicina o linezolid suele reservarse para la infección por SARM comprobada en cultivo o con sospecha de infección grave por SARM.[26]
Cuando se ha completado el drenaje, y el paciente está mejorando clínicamente y sin oxígeno, la vía de administración del antibiótico puede cambiarse a oral.[26] Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.