Empiema
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
adultos (resultados del cultivo pendientes)
antibióticos intravenosos empíricos
Inicialmente, todos los adultos deben recibir antibióticos intravenosos empíricos conforme a las guías de práctica clínica locales sobre microbiología para cubrir los microorganismos causales más probables, tanto aerobios como anaerobios. Los médicos deben tener en cuenta las diferencias entre los patógenos adquiridos en la comunidad y los adquiridos en el hospital. Una vez obtenidos los resultados del cultivo del líquido pleural, los antibióticos pueden adaptarse a las sensibilidades del cultivo obtenido.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Para los pacientes con empiemas adquiridos en la comunidad en los que el riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y gramnegativa altamente resistente es bajo, el tratamiento recomendado es una cefalosporina de segunda o tercera generación (p. ej., cefuroxima, ceftriaxona) o una aminopenicilina con un inhibidor de la beta-lactamasa (p. ej., amoxicilina/ácido clavulánico). Sin embargo, debido a los patrones de resistencia emergentes, los médicos deben familiarizarse con un antibiograma local. La amoxicilina/clavulanato es activa contra una serie de anaerobios, pero la ceftriaxona requiere la adición de un antibiótico con cobertura anaerobia, como el metronidazol. La clindamicina puede utilizarse como una alternativa al metronidazol.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
En general, no se necesitan antibióticos empíricos con actividad frente a organismos atípicos.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
cefuroxima: 750-1500 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas
o
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 12-24 horas
--Y--
metronidazol: 15 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas, máximo 4000 mg/día
o
clindamicina: 600 mg por vía intravenosa cada 6-12 horas; o 900 mg por vía intravenosa cada 8-12 horas
O
amoxicilina/ácido clavulánico: 1.2 g por vía intravenosa cada 8 horas
Más amoxicilina/ácido clavulánicoLa dosis consiste en 1 g de amoxicilina más 0.2 g de ácido clavulánico.
drenaje por tubo torácico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Es esencial realizar la inserción urgente de un drenaje torácico en todos los adultos con empiema o derrame paraneumónico complicado.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.
La inserción de los drenajes torácicos debe estar a cargo de personal competente y orientada por estudios por imágenes (ultrasonido) para reducir el riesgo de complicaciones que incluyen daños en los órganos, hemorragia, enfisema subcutáneo y la muerte.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [40]Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, et al. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012:256878. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22028963?tool=bestpractice.com
No hay consenso sobre el tamaño óptimo del tubo torácico para el drenaje, aunque es probable que los drenajes torácicos de pequeño calibre (10-14F) sean tan eficaces como los drenajes de gran calibre (20-28F).[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [41]Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV. Chest drains: does size matter? Clin Radiol. 2000 Jun;55(6):415-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10873685?tool=bestpractice.com También se ha demostrado que los drenajes de pequeño calibre son menos dolorosos para los pacientes.[42]Hallifax RJ, Psallidas I, Rahman NM. Chest drain size: the debate continues. Curr Pulmonol Rep. 2017;6(1):26-9. https://link.springer.com/article/10.1007/s13665-017-0162-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28344925?tool=bestpractice.com Se recomienda un enjuague regular con solución salina para los drenajes torácicos de pequeño calibre y si el drenaje torácico se bloquea.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
El drenaje torácico debe permanecer en su lugar hasta que desaparezca el derrame y se haya detenido el drenaje.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
rehidratación
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los pacientes pueden estar sépticos en el momento de la presentación y requerir rehidratación urgente y antibióticos intravenosos, incluso antes de que se establezca el diagnóstico.
antibióticos intravenosos empíricos
Inicialmente, todos los adultos deben recibir antibióticos intravenosos empíricos conforme a las guías de práctica clínica locales sobre microbiología para cubrir los microorganismos causales más probables, tanto aerobios como anaerobios. Los médicos deben tener en cuenta las diferencias entre los patógenos adquiridos en la comunidad y los adquiridos en el hospital. Una vez obtenidos los resultados del cultivo del líquido pleural, los antibióticos pueden adaptarse a las sensibilidades del cultivo obtenido.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
El tratamiento antibiótico empírico para el empiema adquirido en el hospital debe incluir antibióticos activos contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Pseudomonas aeruginosa (p. ej., vancomicina más cefepima y metronidazol; o vancomicina más piperacilina/tazobactam) y tener en cuenta el aumento de los patrones de resistencia. La clindamicina se puede usar como una alternativa al metronidazol. La vancomicina más meropenem puede estar indicada si hay antecedentes o sospecha de organismos productores de betalactamasas de espectro extendido.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com Como hasta el 25% de los casos de empiema intrahospitalario está asociado a SARM, todos los pacientes (especialmente aquellos postoperatorios y postraumáticos) deben recibir cobertura antiestafilocócica.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
En general, no se necesitan antibióticos empíricos con actividad frente a organismos atípicos.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
vancomicina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 12 horas
--Y--
cefepima: 2 g por vía intravenosa cada 8 horas
--Y--
metronidazol: 15 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas, máximo 4000 mg/día
o
clindamicina: 600 mg por vía intravenosa cada 6-12 horas; o 900 mg por vía intravenosa cada 8-12 horas
O
vancomicina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 12 horas
y
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más piperacilina/tazobactamLa dosis consiste en 4 g de piperacilina más 0.5 g de tazobactam.
O
vancomicina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 12 horas
y
meropenem: 1 g por vía intravenosa cada 8 horas
drenaje por tubo torácico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Es esencial realizar la inserción urgente de un drenaje torácico en todos los adultos con empiema o derrame paraneumónico complicado.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.
La inserción de los drenajes torácicos debe estar a cargo de personal competente y orientada por estudios por imágenes (ultrasonido) para reducir el riesgo de complicaciones que incluyen daños en los órganos, hemorragia, enfisema subcutáneo y la muerte.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [40]Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, et al. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012:256878. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22028963?tool=bestpractice.com
No hay consenso sobre el tamaño óptimo del tubo torácico para el drenaje, aunque es probable que los drenajes torácicos de pequeño calibre (10-14F) sean tan eficaces como los drenajes de gran calibre (20-28F).[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [41]Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV. Chest drains: does size matter? Clin Radiol. 2000 Jun;55(6):415-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10873685?tool=bestpractice.com También se ha demostrado que los drenajes de pequeño calibre son menos dolorosos para los pacientes.[42]Hallifax RJ, Psallidas I, Rahman NM. Chest drain size: the debate continues. Curr Pulmonol Rep. 2017;6(1):26-9. https://link.springer.com/article/10.1007/s13665-017-0162-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28344925?tool=bestpractice.com Se recomienda un enjuague regular con solución salina para los drenajes torácicos de pequeño calibre y si el drenaje torácico se bloquea.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
El drenaje torácico debe permanecer en su lugar hasta que desaparezca el derrame y se haya detenido el drenaje.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
rehidratación
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los pacientes pueden estar sépticos en el momento de la presentación y requerir rehidratación urgente y antibióticos intravenosos, incluso antes de que se establezca el diagnóstico.
niños (resultados del cultivo pendientes)
antibióticos intravenosos empíricos
Inicialmente, todos los niños deben recibir antibióticos intravenosos empíricos conforme a las guías de práctica clínica microbiológica locales para cubrir los microorganismos causales más probables.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema
Se deben administrar antibióticos que cubran Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema [27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf deben ser administrados.
Las opciones adecuadas incluyen cefotaxima o ceftriaxona o ampicilina, dependiendo de las guías de práctica clínica locales o los antibiogramas.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema La adición de vancomicina o linezolid suele reservarse para la infección por SARM comprobada en cultivo o con sospecha de infección grave por SARM.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema
Una vez obtenidos los resultados del cultivo del líquido pleural, los antibióticos pueden adaptarse a las sensibilidades del cultivo obtenido.
Opciones primarias
cefotaxima: peso corporal <50 kg: 150-180 mg/kg/día administrados por vía intravenosa administrado en tomas fraccionadas cada 8 horas, máximo 8 g/día; peso corporal ≥50 kg: 1-2 g por vía intravenosa cada 6-8 horas
O
ceftriaxona: 50-100 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12-24 horas, máximo 4 g/día
O
ampicilina: 150-400 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas, máximo 12 g/día
O
cefotaxima: peso corporal <50 kg: 150-180 mg/kg/día administrados por vía intravenosa administrado en tomas fraccionadas cada 8 horas, máximo 8 g/día; peso corporal ≥50 kg: 1-2 g por vía intravenosa cada 6-8 horas
o
ceftriaxona: 50-100 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12-24 horas, máximo 4 g/día
o
ampicilina: 150-400 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas, máximo 12 g/día
--Y--
vancomicina: 60 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6 horas
o
linezolid: niños <12 años: 10 mg/kg (máximo 600 mg/dosis) por vía intravenosa cada 8 horas; niños ≥12 años de edad: 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas
drenaje por tubo torácico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Es esencial realizar la inserción urgente de un drenaje torácico en todos los niños con empiema o derrame paraneumónico complicado.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [50]Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Curr Med Res Opin. 2012 Jul;28(7):1179-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22502916?tool=bestpractice.com
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.
La inserción de los drenajes torácicos debe estar a cargo de personal competente y orientada por estudios por imágenes (ultrasonido) para reducir el riesgo de complicaciones que incluyen daños en los órganos, hemorragia, enfisema subcutáneo y la muerte.[40]Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, et al. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012:256878. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22028963?tool=bestpractice.com
Siempre que sea posible, se deben usar drenajes pequeños para reducir al mínimo la molestia del paciente.
El drenaje torácico debe permanecer en su lugar hasta que desaparezca el derrame y se haya detenido el drenaje.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe proporcionar oxigenoterapia a los niños con SaO₂ <93%.[27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
rehidratación
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los pacientes pueden estar sépticos en el momento de la presentación y requerir rehidratación urgente y antibióticos intravenosos, incluso antes de que se establezca el diagnóstico.
adultos (resultados del cultivo disponibles)
antibióticos de acuerdo con la sensibilidad del cultivo
Una vez obtenidos los resultados del cultivo del líquido pleural, los antibióticos deben adaptarse a las sensibilidades del cultivo obtenido.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Los antibióticos no deben suspenderse después de un cultivo negativo, ya que los cultivos de líquido pleural son negativos en el 40% de los casos. En estos pacientes, se puede requerir antibioticoterapia empírica prolongada.[50]Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Curr Med Res Opin. 2012 Jul;28(7):1179-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22502916?tool=bestpractice.com Incluso cuando los cultivos anaeróbicos son negativos, debe considerarse la continuación de antibióticos empíricos que cubran tanto patógenos bacterianos comunes adquiridos en la comunidad como organismos anaeróbicos, porque los anaerobios infectan frecuentemente los empiemas y porque los anaerobios no siempre se cultivan con éxito.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Si el paciente ha respondido al tratamiento intravenoso, la fuente de infección ha sido controlada, el organismo es susceptible a los antibióticos orales, y la ingesta oral del paciente es aceptable, entonces se puede hacer una transición al tratamiento oral.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Aunque no se conoce la duración óptima del tratamiento, la antibioticoterapia generalmente continúa durante al menos 3 semanas. El grupo de trabajo de la American Association for Thoracic Surgery recomienda un mínimo de 2 semanas desde el momento del drenaje y la eliminación de la fiebre, y afirma que la respuesta clínica, el control de la fuente y el agente patógeno deben desempeñar un papel en las decisiones de tratamiento.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
drenaje por tubo torácico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Es esencial realizar la inserción urgente de un drenaje torácico en todos los adultos con empiema o derrame paraneumónico complicado.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.
La inserción de los drenajes torácicos debe estar a cargo de personal competente y orientada por estudios por imágenes (ultrasonido) para reducir el riesgo de complicaciones que incluyen daños en los órganos, hemorragia, enfisema subcutáneo y la muerte.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [40]Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, et al. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012:256878. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22028963?tool=bestpractice.com
No hay consenso sobre el tamaño óptimo del tubo torácico para el drenaje, aunque es probable que los drenajes torácicos de pequeño calibre (10-14F) sean tan eficaces como los drenajes de gran calibre (20-28F).[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [41]Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV. Chest drains: does size matter? Clin Radiol. 2000 Jun;55(6):415-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10873685?tool=bestpractice.com También se ha demostrado que los drenajes de pequeño calibre son menos dolorosos para los pacientes.[42]Hallifax RJ, Psallidas I, Rahman NM. Chest drain size: the debate continues. Curr Pulmonol Rep. 2017;6(1):26-9. https://link.springer.com/article/10.1007/s13665-017-0162-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28344925?tool=bestpractice.com
Se recomienda un enjuague regular con solución salina para los drenajes torácicos de pequeño calibre y si el drenaje torácico se bloquea.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
El drenaje torácico debe permanecer en su lugar hasta que desaparezca el derrame y se haya detenido el drenaje.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
Terapia enzimática intrapleural
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La terapia enzimática intrapleural consiste en una combinación de activador tisular del plasminógeno (t-PA) y dornasa alfa (desoxirribonucleasa [ADNasa]). Los medicamentos se instilan en el tubo torácico y se dejan reposar durante 1 hora.
Se deben considerar en pacientes hemodinámicamente inestables y de edad avanzada que no sean candidatos a cirugía (p. ej., debido a comorbilidad), en aquellos con un derrame extenso que no se descargue con el drenaje por tubo torácico y que cause afectación respiratoria y en instituciones donde no se disponga de cirugía torácica asistida por video (CTAV).[45]Altmann ES, Crossingham I, Wilson S, et al. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus placebo, or a different fibrinolytic agent, in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 30;2019(10):CD002312. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002312.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31684683?tool=bestpractice.com [46]Bouros D, Tzouvelekis A, Antoniou KM, et al. Intrapleural fibrinolytic therapy for pleural infection. Pulm Pharmacol Ther. 2007;20(6):616-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17049447?tool=bestpractice.com Las guías de práctica clínica de la American Association for Thoracic Surgery no respaldan el uso rutinario de fibrinolíticos intrapleurales para derrames pleurales complicados y empiemas tempranos.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Algunos expertos respaldan la consideración rutinaria de la terapia enzimática intrapleural para el tratamiento inicial o posterior del empiema, pero solo tras un debate multidisciplinar sobre el riesgo-beneficio y dependiendo de la experiencia local y de la disponibilidad de servicios quirúrgicos mínimamente invasivos.[43]Chaddha U, Agrawal A, Feller-Kopman D, et al. Use of fibrinolytics and deoxyribonuclease in adult patients with pleural empyema: a consensus statement. Lancet Respir Med. 2021 Sep;9(9):1050-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545086?tool=bestpractice.com
La mayoría de los expertos recomiendan el uso de una combinación de fibrinolítico y dornasa alfa en lugar de la monoterapia.
Opciones primarias
alteplasa: 10 mg por vía intrapleural dos veces al día durante 3 días
y
dornasa alfa: 5 mg por vía intrapleural dos veces al día durante 3 días
cirugía toracoscópica asistida por video
Los pacientes que no responden a los antibióticos ni a la toracostomía con tubo (inserción de un drenaje torácico) deben ser derivados a un cirujano de tórax para que se considere una intervención quirúrgica. La falta de respuesta se establece mediante decisión clínica que se basa en persistencia de la fiebre, fracaso del drenaje de líquido pleural y un aumento persistente de los marcadores de inflamación. Aproximadamente el 30% de los pacientes requerirán cirugía.[23]Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):865-74. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa042473#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15745977?tool=bestpractice.com
No está claro cuál es el momento óptimo para realizar la derivación a cirugía. Algunas autoridades apoyan la cirugía inmediata para todos los pacientes, pero esto constituye materia de debate. La American Association for Thoracic Surgery recomienda la cirugía transtorácica asistida por vídeo (CTAV) como el enfoque de primera línea en todos los pacientes con empiema agudo en etapa 2.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos expertos respaldan un ensayo de terapia combinada con un agente fibrinolítico y dornasa alfa antes de considerar la cirugía para pacientes con empiema en etapa 2, o para pacientes con empiema en etapa 3 en espera de una consulta quirúrgica.[43]Chaddha U, Agrawal A, Feller-Kopman D, et al. Use of fibrinolytics and deoxyribonuclease in adult patients with pleural empyema: a consensus statement. Lancet Respir Med. 2021 Sep;9(9):1050-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545086?tool=bestpractice.com
La opción quirúrgica de primera línea es la cirugía transtorácica asistida por vídeo (CTAV), ya que es un procedimiento menos invasivo, con menos dolor postoperatorio, menor duración de la estancia hospitalaria, menor pérdida de sangre, menor compromiso respiratorio, menos complicaciones postoperatorias y menor costo en comparación con la toracotomía abierta.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
En los pacientes con un drenaje de derrame ineficaz y sepsis persistente que no pueden tolerar la anestesia general, se puede considerar una reevaluación con estudios por imágenes del tórax y, luego de analizarlo con un cirujano torácico, puede considerarse la colocación guiada por imágenes de otro catéter de diámetro pequeño o de un tubo torácico de mayor calibre, o fármacos fibrinolíticos intrapleurales.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
cuidados de soporte + continuación de la antibioticoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
El uso de antibióticos debe continuar. Si el paciente ha respondido al tratamiento intravenoso, la fuente de infección ha sido controlada, el organismo es susceptible a los antibióticos orales, y la ingesta oral del paciente es aceptable, entonces se puede hacer una transición al tratamiento oral.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Aunque no se conoce la duración óptima del tratamiento, la antibioticoterapia generalmente continúa durante al menos 3 semanas. El grupo de trabajo de la American Association for Thoracic Surgery recomienda un mínimo de 2 semanas desde el momento del drenaje y la eliminación de la fiebre, y afirma que la respuesta clínica, el control de la fuente y el agente patógeno deben desempeñar un papel en las decisiones de tratamiento.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
Terapia enzimática intrapleural
La terapia enzimática intrapleural consiste en una combinación de alteplasa (activador tisular recombinante del plasminógeno [t-PA]) y dornasa alfa (desoxirribonucleasa [ADNasa]). Los medicamentos se instilan en el tubo torácico y se dejan reposar durante 1 hora.
Se puede indicar para la descompresión de los derrames pleurales multiloculados y resistentes al drenaje con tubo causantes de la disnea o de la insuficiencia respiratoria si un cirujano torácico identifica que la cirugía no es inmediatamente posible (p. ej. comorbilidad del paciente u otros motivos logísticos o clínicos).[44]Janda S, Swiston J. Intrapleural fibrinolytic therapy for treatment of adult parapneumonic effusions and empyemas: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012 Aug;142(2):401-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22459772?tool=bestpractice.com Algunos expertos respaldan la consideración rutinaria de la terapia enzimática intrapleural para el tratamiento inicial o posterior del empiema, pero solo tras un debate multidisciplinar sobre el riesgo-beneficio y dependiendo de la experiencia local y de la disponibilidad de servicios quirúrgicos mínimamente invasivos.[43]Chaddha U, Agrawal A, Feller-Kopman D, et al. Use of fibrinolytics and deoxyribonuclease in adult patients with pleural empyema: a consensus statement. Lancet Respir Med. 2021 Sep;9(9):1050-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545086?tool=bestpractice.com
Se debe considerar la terapia intrapleural en pacientes hemodinámicamente inestables y de edad avanzada que no sean candidatos para la cirugía (p. ej., debido a una comorbilidad), en aquellos con un derrame importante que no se descargue mediante drenaje por tubo torácico y que cause afectación respiratoria y en instituciones donde no se disponga de CTAV.[45]Altmann ES, Crossingham I, Wilson S, et al. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus placebo, or a different fibrinolytic agent, in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 30;2019(10):CD002312. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002312.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31684683?tool=bestpractice.com [46]Bouros D, Tzouvelekis A, Antoniou KM, et al. Intrapleural fibrinolytic therapy for pleural infection. Pulm Pharmacol Ther. 2007;20(6):616-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17049447?tool=bestpractice.com Las guías de práctica clínica de la American Association for Thoracic Surgery no respaldan el uso rutinario de fibrinolíticos intrapleurales para derrames pleurales complicados y empiemas tempranos.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
La mayoría de los expertos recomiendan el uso de una combinación de fibrinolítico y dornasa alfa en lugar de la monoterapia.
Opciones primarias
alteplasa: 10 mg por vía intrapleural dos veces al día durante 3 días
y
dornasa alfa: 5 mg por vía intrapleural dos veces al día durante 3 días
cuidados de soporte + continuación de la antibioticoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
El uso de antibióticos debe continuar. Si el paciente ha respondido al tratamiento intravenoso, la fuente de infección ha sido controlada, el organismo es susceptible a los antibióticos orales, y la ingesta oral del paciente es aceptable, entonces se puede hacer una transición al tratamiento oral.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Aunque no se conoce la duración óptima del tratamiento, la antibioticoterapia generalmente continúa durante al menos 3 semanas. El grupo de trabajo de la American Association for Thoracic Surgery recomienda un mínimo de 2 semanas desde el momento del drenaje y la eliminación de la fiebre, y afirma que la respuesta clínica, el control de la fuente y el agente patógeno deben desempeñar un papel en las decisiones de tratamiento.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
minitoracostomía, decorticación o drenaje torácico abierto
Si el empiema no se resuelve adecuadamente después de una cirugía torácica asistida por video (CTAV) o de una terapia enzimática intrapleural, se deben analizar otras opciones quirúrgicas con un cirujano de tórax.
Estas opciones incluyen la minitoracostomía, la decorticación (una operación torácica mayor que implica la extracción de pus y de residuos del espacio pleural y la extracción de tejido fibroso de la pleura visceral y parietal) y un drenaje torácico abierto.
La toracoscopia con anestesia local puede resultar útil para el tratamiento del empiema, permitiendo la división de las tabicaciones y las adhesiones y facilitando la colocación exacta del tubo y el drenaje, pero no se utiliza como procedimiento de rutina, ya que aún se necesitan ensayos aleatorizados prospectivos de gran tamaño para esclarecer su rol en el empiema.
En la evaluación del paciente debe participar un cirujano de tórax, incluso para la anestesia. En los pacientes inestables se pueden considerar menos intervenciones quirúrgicas radicales en función del acceso y los conocimientos quirúrgicos, como la resección de las costillas y la colocación de un drenaje de gran calibre, y se puede realizar en algunos casos con anestesia epidural o local.
cuidados de soporte + continuación de la antibioticoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
El uso de antibióticos debe continuar. Si el paciente ha respondido al tratamiento intravenoso, la fuente de infección ha sido controlada, el organismo es susceptible a los antibióticos orales, y la ingesta oral del paciente es aceptable, entonces se puede hacer una transición al tratamiento oral.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Aunque no se conoce la duración óptima del tratamiento, la antibioticoterapia generalmente continúa durante al menos 3 semanas. El grupo de trabajo de la American Association for Thoracic Surgery recomienda un mínimo de 2 semanas desde el momento del drenaje y la eliminación de la fiebre, y afirma que la respuesta clínica, el control de la fuente y el agente patógeno deben desempeñar un papel en las decisiones de tratamiento.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
catéter pleural permanente
Con poca frecuencia, pueden cumplir una función en el mantenimiento del drenaje de un espacio pleural crónicamente infectado que no se trate oportunamente mediante otros métodos, como la cirugía.
cuidados de soporte + continuación de la antibioticoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
El uso de antibióticos debe continuar. Si el paciente ha respondido al tratamiento intravenoso, la fuente de infección ha sido controlada, el organismo es susceptible a los antibióticos orales, y la ingesta oral del paciente es aceptable, entonces se puede hacer una transición al tratamiento oral.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
Aunque no se conoce la duración óptima del tratamiento, la antibioticoterapia generalmente continúa durante al menos 3 semanas. El grupo de trabajo de la American Association for Thoracic Surgery recomienda un mínimo de 2 semanas desde el momento del drenaje y la eliminación de la fiebre, y afirma que la respuesta clínica, el control de la fuente y el agente patógeno deben desempeñar un papel en las decisiones de tratamiento.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
niños (resultados del cultivo disponibles)
antibióticos de acuerdo con la sensibilidad del cultivo
Una vez obtenidos los resultados del cultivo del líquido pleural, los antibióticos pueden adaptarse a las sensibilidades del cultivo obtenido.
Los antibióticos no deben suspenderse después de un cultivo negativo, ya que los cultivos de líquido pleural son negativos en el 40% de los casos. En estos pacientes, se puede requerir antibioticoterapia empírica prolongada.[50]Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Curr Med Res Opin. 2012 Jul;28(7):1179-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22502916?tool=bestpractice.com
Cuando se ha completado el drenaje, y el paciente está mejorando clínicamente y sin oxígeno, la vía de administración del antibiótico puede cambiarse a oral.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema
Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
drenaje por tubo torácico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Es esencial realizar la inserción urgente de un drenaje torácico en todos los niños con empiema o derrame paraneumónico complicado.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com [50]Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Curr Med Res Opin. 2012 Jul;28(7):1179-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22502916?tool=bestpractice.com
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.
La inserción de los drenajes torácicos debe estar a cargo de personal competente y orientada por estudios por imágenes (ultrasonido) para reducir el riesgo de complicaciones que incluyen daños en los órganos, hemorragia, enfisema subcutáneo y la muerte.[40]Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, et al. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012:256878. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22028963?tool=bestpractice.com
Siempre que sea posible, se deben usar drenajes pequeños para reducir al mínimo la molestia del paciente.
El drenaje torácico debe permanecer en su lugar hasta que desaparezca el derrame y se haya detenido el drenaje.
cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe proporcionar oxigenoterapia a los niños con SaO₂ <93%.[27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
Terapia enzimática intrapleural
La mayoría de los expertos recomiendan el uso de una combinación de un fibrinolítico y dornasa alfa (desoxirribonucleasa [ADNasa]) en lugar de la monoterapia.[43]Chaddha U, Agrawal A, Feller-Kopman D, et al. Use of fibrinolytics and deoxyribonuclease in adult patients with pleural empyema: a consensus statement. Lancet Respir Med. 2021 Sep;9(9):1050-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545086?tool=bestpractice.com Los medicamentos se instilan en el tubo torácico y se dejan reposar durante 1 hora.
Deben considerarse si los antibióticos y el drenaje por tubo torácico no resultan en la resolución adecuada del empiema.
La urocinasa es el único fármaco fibrinolítico que se ha estudiado y recomendado en niños.[51]Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax. 2002 Apr;57(4):343-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746300/pdf/v057p00343.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11923554?tool=bestpractice.com [52]Marhuenda C, Barceló C, Fuentes I, et al. Urokinase versus VATS for treatment of empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1301-7. https://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1301.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349313?tool=bestpractice.com Se ha demostrado que acorta la estancia hospitalaria y en un estudio pequeño también se descubrió que el drenaje torácico más la instilación de urocinasa era tan eficaz como la cirugía toracoscópica asistida por video en el tratamiento de primera línea de derrame paraneumónico tabicado en los niños.[51]Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax. 2002 Apr;57(4):343-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746300/pdf/v057p00343.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11923554?tool=bestpractice.com [52]Marhuenda C, Barceló C, Fuentes I, et al. Urokinase versus VATS for treatment of empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1301-7. https://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1301.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349313?tool=bestpractice.com Si la uroquinasa no está disponible, la alteplasa (activador tisular del plasminógeno) es una opción alternativa adecuada.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema [27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf Aunque se ha evaluado correctamente en pacientes pediátricos con empiema, algunos datos indican que no hay diferencias en la duración de la estancia hospitalaria entre el drenaje por tubo torácico y el uso de un activador tisular del plasminógeno.[53]St Peter SD, Tsao K, Harrison C, et al. Thoracoscopic decortication vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg. 2009 Jan;44(1):106-11;discussion 111. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3086274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19159726?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
urocinasa: consulte a un especialista para obtener orientación sobre la dosis intrapleural
y
dornasa alfa: 5 mg por vía intrapleural dos veces al día durante 3 días
Opciones secundarias
alteplasa: 10 mg por vía intrapleural dos veces al día durante 3 días
y
dornasa alfa: 5 mg por vía intrapleural dos veces al día durante 3 días
cuidados de soporte + continuación de la antibioticoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe proporcionar oxigenoterapia a los niños con SaO₂ <93%.[27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
El uso de antibióticos debe continuar. Cuando se ha completado el drenaje, y el paciente está mejorando clínicamente y sin oxígeno, la vía de administración del antibiótico puede cambiarse a oral.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
cirugía toracoscópica asistida por video
Los niños que no responden a los antibióticos y a la toracostomía con tubo (inserción de un drenaje torácico) deben ser derivados a un cirujano de tórax para que se considere la realización de una CTAV.[27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf [50]Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Curr Med Res Opin. 2012 Jul;28(7):1179-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22502916?tool=bestpractice.com
La falta de respuesta es un juicio clínico que se basa en una fiebre en curso, una insuficiencia del drenaje de líquido pleural y un aumento persistente de los marcadores de inflamación.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com
cuidados de soporte + continuación de la antibioticoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe proporcionar oxigenoterapia a los niños con SaO₂ <93%.[27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
El uso de antibióticos debe continuar. Cuando se ha completado el drenaje, y el paciente está mejorando clínicamente y sin oxígeno, la vía de administración del antibiótico puede cambiarse a oral.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
minitoracostomía, decorticación o drenaje torácico abierto
Si la CTAV no está disponible o no ofrece una resolución adecuada del empiema, se deben analizar otras opciones quirúrgicas con un cirujano de tórax. no está disponible o no ofrece una resolución adecuada del empiema, se deben analizar otras opciones quirúrgicas con un cirujano de tórax. El desbridamiento CTAV es preferible a la toracotomía abierta.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com La minitoracostomía es la primera elección de otros procedimientos quirúrgicos.
Los empiemas organizados en niños sintomáticos pueden requerir cirugía abierta o decorticación, una operación torácica mayor que implica la evacuación de pus y de residuos del espacio pleural y la extracción de tejido fibroso de la pleura visceral y parietal.[50]Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Curr Med Res Opin. 2012 Jul;28(7):1179-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22502916?tool=bestpractice.com
cuidados de soporte + continuación de la antibioticoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe proporcionar oxigenoterapia a los niños con SaO₂ <93%.[27]Thoracic Society of Australia and New Zealand. Paediatric empyema thoracis: recommendations for management. 2011 [internet publication]. http://www.thoracic.org.au/journal-publishing/command/download_file/id/24/filename/PaediatricEmpyemaThoracisPositionStatementTSANZFINAL.pdf
La fluidoterapia intravenosa para la sepsis debe continuar el tiempo que sea necesario.
Se deben administrar antipiréticos y analgésicos según lo indicado. Los autores no hacen recomendaciones sobre antipiréticos y analgésicos específicos. Los agentes deben usarse de acuerdo con los protocolos locales.
Es fundamental proporcionar buenos cuidados de enfermería que garanticen el mantenimiento de una ingesta dietaria adecuada con suplementos nutricionales, si es necesario. También es esencial realizar una movilización temprana.
El uso de antibióticos debe continuar. Cuando se ha completado el drenaje, y el paciente está mejorando clínicamente y sin oxígeno, la vía de administración del antibiótico puede cambiarse a oral.[26]Canadian Paediatric Society. Paediatric complicated pneumonia: diagnosis and management of empyema. Jan 2024 [internet publication]. https://cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema Los marcadores de inflamación (recuento de leucocitos y proteína C-reactiva) sirven como guías para la duración que requiere el tratamiento antibiótico.
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad