Etiología
El empiema representa el extremo más grave del espectro de la inflamación pleural en respuesta a una infección.[1] Inicialmente, la inflamación del espacio pleural conduce a un derrame paraneumónico simple y libre. En la mayoría de los casos, desaparece con un tratamiento antibiótico, pero aproximadamente el 7% se infecta, lo que conduce al desarrollo de un derrame paraneumónico complicado (DPC).[17] Si el DPC no recibe tratamiento adecuado, se puede formar un empiema.
La mayoría de las infecciones pleurales resultan de una neumonía bacteriana.[8] La inflamación pleural conduce al desarrollo de un derrame paraneumónico y a la invasión bacteriana del espacio pleural. Por lo tanto, los factores de riesgo para la neumonía, que incluyen aspiración (p. ej., tras un accidente cerebrovascular, en presencia de una sonda nasogástrica o endotraqueal), la presencia de un estado inmunocomprometido (p. ej., enfermedad hematológica, quimioterapia, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o desnutrición), el abuso de alcohol y el consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa son los factores de riesgo para el empiema. Otras causas de empiema incluyen carcinoma broncogénico, ruptura esofágica, traumatismo torácico cerrado o penetrante, mediastinitis con extensión pleural, quistes congénitos infectados de las vías respiratorias y el esófago, extensión desde fuentes por debajo del diafragma, infecciones de la columna cervical y torácica y etiologías posquirúrgicas.[8] Entre las causas menos frecuentes se incluyen los abscesos subdiafragmáticos, la propagación de infecciones del mediastino o de la pared torácica y la bacteriemia.
A pesar de que el empiema generalmente se desarrolla tras una neumonía, la microbiología del empiema difiere de la microbiología de la neumonía. El empiema con frecuencia es polimicrobiano y solo en aproximadamente el 60% de las infecciones pleurales se identifica un microorganismo.[18] Los microorganismos cultivados en el empiema tras una neumonía adquirida en la comunidad son significativamente diferentes de los que se desarrollan tras una neumonía intrahospitalaria o de etiologías iatrogénicas. En la infección adquirida en la comunidad, las bacterias aerobias grampositivas son las más frecuentes, particularmente el grupo Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae y los estafilococos.[18] Esto último es particularmente prominente en la población pediátrica, donde el 87% de las infecciones son causadas por cocos aeróbicos grampositivos.[19] Las bacterias gramnegativas se cultivan con menos frecuencia en la infección adquirida en la comunidad, pero los anaerobios a menudo se observan tanto en aislamiento como en coinfección con organismos aeróbicos, aunque son difíciles de cultivar, por lo que pueden estar involucrados en un mayor porcentaje de casos.[8][18] En la infección intrahospitalaria, los estafilococos (en particular el SARM) son el patógeno cultivado con mayor frecuencia, aunque también ha habido un surgimiento de bacteriemias gramnegativas.[18][20] Debido a esto, se deben usar diferentes antibióticos en los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad y en los que presentan infecciones intrahospitalarias, y para el tratamiento empírico del empiema se requieren antibióticos de espectro más amplio que el de aquellos utilizados en el tratamiento de la neumonía.[8]
Fisiopatología
El empiema representa la etapa final de un proceso progresivo que evoluciona desde una pequeña cantidad de líquido pleural libre no infectado a una gran cantidad de pus franca que puede locularse y dar lugar a un depósito pleural grueso.
Por lo general, la formación del empiema se divide en 3 etapas: etapa exudativa, etapa fibrinopurulenta y etapa organizativa. Durante la etapa exudativa (Etapa 1), se acumula líquido pleural estéril en el espacio pleural a causa de la inflamación y de un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral. La etapa fibrinopurulenta (Etapa 2) comienza con una invasión bacteriana del espacio pleural y se caracteriza por el depósito de fibrina en las membranas pleurales visceral y parietal y la formación de tabiques, loculaciones y adhesiones fibrinosas. La alta actividad metabólica conduce a una disminución de la concentración de glucosa y de pH del líquido pleural y la lisis neutrófila conduce a un aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH). Si la infección avanza, el empiema se organiza (Etapa 3), ya que se forma un depósito pleural grueso y no elástico y tabicaciones densas fibrinosas que inhiben la expansión del pulmón como resultado de la proliferación de fibroblastos, lo que causa una afección llamada pulmón atrapado.[21]
Clasificación
American College of Chest Physicians[1]
Los derrames paraneumónicos se subdividen en 4 categorías.
Categoría 1: derrame paraneumónico simple
Derrame pleural libre pequeño.
Categoría 2: derrame paraneumónico simple
Derrame libre pequeño a moderado (es decir, menos de la mitad del hemitórax).
Tinción de Gram y cultivo del líquido pleural negativos, pH en el líquido pleural >7.2 y glucosa >3.3 mmol/L (60 mg/dL).
Categoría 3: derrame paraneumónico complicado (debe presentar al menos una de las siguientes características)
Tamaño del derrame: más de la mitad del hemitórax, loculado o asociado a una pleura parietal engrosada.
Tinción de Gram o cultivo positivo.
pH en el líquido pleural <7.2 o glucosa <3.3 mmol/L (60 mg/dL).
Categoría 4: empiema
Pus en el espacio pleural.
Clasificación de Light de los derrames pleurales.[2]
Clase 1: no significativo
Espesor del líquido en la radiografía de tórax en decúbito de <10 mm.
Clase 2: paraneumónico típico
Espesor del líquido en la radiografía de tórax en decúbito de >10 mm, pH en el líquido pleural >7.2 y glucosa >2.2 mmol/L (40 mg/dL).
Clase 3: casi complicado
pH en el líquido pleural de 7.0 a 7.2 o lactato deshidrogenasa (LDH) >1000 IU/L, tinción de Gram y cultivo negativos.
Clase 4: simple complicado
pH en el líquido pleural <7.0, tinción de Gram o cultivo positivo, no loculado, sin pus franca.
Clase 5: complejo complicado
pH en el líquido pleural <7.0, tinción de Gram o cultivo positivo, loculado múltiple.
Clase 6: empiema simple
Presencia de pus franca, un solo lóculo o derrame libre.
Clase 7: empiema complejo
Presencia de pus franca y loculaciones múltiples.
Empiema adquirido en la comunidad frente a empiema intrahospitalario[3]
Empiema adquirido en la comunidad
Empiema que se desarrolla tras una neumonía adquirida en la comunidad.
Empiema intrahospitalario
Empiema tras una neumonía intrahospitalaria, cirugía, o intervención iatrogénica en el espacio pleural.
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