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Demostración animada de la técnica de inserción de drenaje intercostal Seldinger
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.
Equipo necesario:
Guantes estériles
Bata estéril
Mascarilla y protección ocular
Paños estériles
Escáner de ultrasonido, especialmente si se va a aspirar líquido
Antiséptico
Anestesia local con lidocaína al 1%
Jeringa y aguja para anestesia local
Jeringa y aguja para la introducción de la guía
Bisturí
Guía
Dilatador(es)
Tubo torácico
Botella de drenaje con sello de agua
Sutura de seda o apósito adhesivo hecho a propósito para mantener el tubo de tórax en posición
Apósitos para heridas
Los drenajes intercostales de pequeño calibre son adecuados para la mayoría de las indicaciones, incluido el drenaje del empiema. Se deben considerar drenajes intercostales de mayor diámetro en pacientes con traumatismos inestables y neumotórax que compliquen la ventilación mecánica.[54]
Indicaciones[54]
Hemotórax y/o neumotórax traumáticos
Neumotórax en ausencia de otros tratamientos
Drenaje simple de grandes derrames pleurales benignos o malignos
Derrames pleurales sintomáticos en pacientes con ventilación mecánica
Pleurodesis con talco
Infección pleural
Procedimientos posteriores a la cavidad torácica (como toracoscopia médica, cirugía torácica, esofágica y cardíaca, entre otros).
Contraindicaciones
La inserción de un tubo de tórax de gran diámetro utilizando la técnica abierta es más adecuada para pacientes con:
Un neumotórax traumático
Un hemotórax
Pecho de mayal
Herida torácica hacia dentro.
Los médicos deben tener cuidado para asegurar que el diagnóstico sea correcto y para no insertar un drenaje en una ampolla grande o hernia diafragmática (que es un diagnóstico diferencial para un neumotórax).
La falta estudios por imágenes para el diagnóstico es una contraindicación relativa. Las actuales guías de práctica clínicas de la British Thoracic Society recomiendan que todas las inserciones de drenajes torácicos para líquido se realicen bajo la dirección de imagen (ecografía o tomografía computada) excepto en caso de emergencia.[54]
Para los procedimientos electivos, la warfarina debe suspenderse 5 días antes del procedimiento y la confirmación de que la proporción normalizada internacional es ≤1.5 antes del procedimiento.[54]
Complicaciones
Las posibles complicaciones de la inserción del drenaje intercostal son:[55]
En relación con la inserción:
Dolor
Colocación fuera de la cavidad pleural - subcutánea, intrabdominal
Punción de órganos sólidos - hígado, bazo, corazón, pulmón, esófago
Punción de una arteria intercostal
Inserción en el lado incorrecto
Enfisema quirúrgico.
En relación con la posición del desagüe:
Dolor
Fracaso del drenaje (p. ej., descolocado/doblado/bloqueado)
Reexpansión del edema pulmonar
Formación de una fístula broncopleural
Neumotórax.
En relación con la infección:
Infección de la herida
Empiema.
Hemotórax:
Si el drenaje intercostal fue insertado para un hemotórax y hay sangrado, el paciente puede necesitar una toracotomía para controlar el vaso sangrante.
Neumotórax:
Si hay un escape de aire masivo por el desagüe en un paciente con un neumotórax, se debe sospechar una lesión importante en el bronquio, y una toracotomía está indicada.
Derrame pleural:
El drenaje de un derrame pleural de gran tamaño se debe controlar para evitar la posible complicación del neumotórax posterior al procedimiento. En general, se debe drenar un máximo de 1.5 l en un solo intento.[54] Sin embargo, si el paciente desarrolla síntomas (p. ej., opresión en el pecho, dolor, tos persistente o empeoramiento de la disnea) a un volumen más bajo, se debe detener la aspiración.[54] El drenaje debe colocarse rápidamente en pacientes con tos repetitiva o dolor torácico, para evitar la reexpansión del edema pulmonar, una complicación potencialmente mortal.[54]
Cuidados en salud al alta hospitalaria
El desagüe está conectado a un sistema de drenaje de sello sumergido para prevenir la reacumulación de líquido o aire en la cavidad pleural.
Comprobar la radiografía de tórax:
Se debe solicitar una radiografía de tórax para comprobar la posición de drenaje torácico, excluir complicaciones como neumotórax o enfisema quirúrgico y evaluar el éxito del procedimiento en el volumen de drenaje de líquido o la resolución de un neumotórax.[54]
Monitoreo:
Se debe volver a examinar al paciente y su drenaje después de la inserción y supervisarlos de cerca después de eso. Después de la confirmación inicial que la condición clínica del paciente es estable o ha mejorado, y de que el drenaje está drenando, burbujeando (si hay neumotórax) y pivotando, deben iniciarse las observaciones del drenaje intercostal y registrarlas regularmente. Debe incluir lo siguiente:
Observaciones del sitio de la herida
Volumen/color del líquido drenado
Actividad de balanceo/burbujas
Observaciones rutinarias, incluidas la frecuencia respiratoria y de las saturaciones de oxígeno.
Los drenajes deben revisarse diariamente y evaluarse para detectar infecciones, volúmenes de drenaje de fluidos y la presencia de balanceo respiratorio y/o burbujeo. Esto debe documentarse en una tabla de observación de drenaje torácico específica.[54] Los pacientes deben ser colocados en una sala con personal de enfermería con experiencia en el manejo de pacientes con drenajes torácicos.
Posibles problemas:
Burbujeo persistente: Si el drenaje sello sumergido sigue burbujeando puede existir una fuga de aire persistente
Drenaje persistente de sangre o fluidos
Más colección de líquido o sangre: indica un problema intratorácico existente
Bloqueo: Si el drenaje de pecho deja de pivotar con la inspiración, el tubo puede estar bloqueado o ya no estar en una posición adecuada y debe comprobarse. Nunca debe hacerse avanzar un catéter de drenaje torácico en la cavidad pleural después de retirar el campo estéril, debido al riesgo de infección
En casos donde el paciente presenta dificultad respiratoria después del retiro de un drenaje torácico, una radiografía de tórax urgente está indicada para asegurar que la causa original para el drenaje no se haya repetido
No debe levantarse el desagüe por encima de la altura del pecho del paciente, esto puede causar que el contenido del tubo retroceda hacia la cavidad pleural
Un drenaje burbujeante nunca debe pinzarse a menos que se den circunstancias específicas bajo la supervisión pleural de un especialista.[54]
Retirada:
El tiempo de eliminación depende de la indicación para el drenaje en primer lugar. Una radiografía de tórax que muestre la resolución del problema es tranquilizadora cuando se decida quitar el drenaje. Los drenajes posquirúrgicos pueden ser quitados después de 24-48 horas, dependiendo del drenaje; sin embargo, un drenaje de neumotórax puede requerir más tiempo.
La eliminación requiere el retiro coordinado del drenaje y el cierre de la piel con la colocación de un apósito para que el aire no pueda entrar en la cavidad pleural.
El tubo torácico debe retirarse después de que el paciente haya realizado una maniobra de Valsalva. La extracción debe realizarse mediante un tirón continuo y firme seguido de una rápida oclusión de la herida con una torunda.[54] Si hay más drenaje de líquido (en un derrame pleural) en el sitio de drenaje torácico, puede ser necesario colocar una sutura.
Una radiografía de tórax debe solicitarse después de haber extraído el drenaje para asegurar que no haya complicaciones al retirarlo (p. ej., aire que entra en la cavidad pleural). No se debe sujetar el drenaje torácico en pacientes con neumotórax. No hay pruebas para sugerir que sujetar un drenaje torácico antes de su eliminación aumente el éxito o prevenga la recurrencia de neumotórax y pueda ser peligroso.