Criptococose

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

vírus da imunodeficiência humana (HIV)-negativo

imunocompetente: doença pulmonar focal sem envolvimento do SNC leve a moderada, ou assintomática com títulos séricos baixos de CrAg (ausência de doença no SNC)

1ª linha – terapia antifúngica

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1ª linha –

terapia antifúngica

Os pacientes podem ter uma cultura pulmonar positiva ou ser assintomáticos com baixos títulos séricos de antígeno polissacarídeo criptocócico (CrAg) (ou seja, <1:320 no ensaio de fluxo lateral).[20][52]

O fluconazol oral é o tratamento antifúngico de primeira escolha nesses pacientes.[32][52][58] A duração da terapia se baseia na resolução da doença, mas geralmente é de 6 a 12 meses para aqueles com sintomas, e 3 a 6 meses para pacientes assintomáticos. Se isso não for uma opção, o itraconazol pode ser administrado por 6 a 12 meses e, se a terapia com azólicos for contraindicada (por exemplo, gravidez), recomenda-se anfotericina B desoxicolato intravenosa.[58] A toxicidade desta última sempre deve ser considerada.[58] A anfotericina B lipossomal ou o complexo lipídico de anfotericina B pode ser usado como alternativa à anfotericina B desoxicolato nos pacientes com risco de disfunção renal.[58]

Geralmente, o fluconazol é bem tolerado. Embora tenha sido reportada uma resistência ao fluconazol com o Cryptococcus neoformans, ela é rara em alguns países, como nos EUA, e os testes de suscetibilidade não são rotineiramente recomendados, a menos que haja recidiva ou fracasso do tratamento.[20][55][58][59]

Os antifúngicos azólicos devem ser evitados no primeiro trimestre de gestação, em razão do risco de teratogenicidade; eles só devem ser usados durante a gestação se os benefícios superarem os riscos.[20][57] As mulheres que estiverem em uso de antifúngicos azólicos no período pós-parto não devem amamentar.

Em caso de falha do tratamento (ausência de melhora clínica após 2 semanas de terapia ou recidiva após resposta clínica inicial), todos os pacientes tratados inicialmente com fluconazol (ou itraconazol) devem ter sua terapia alterada para anfotericina B intravenosa, com ou sem flucitosina oral, até que seja alcançada resposta clínica.[20] A flucitosina deve ser evitada durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez devido ao risco de teratogenicidade, e só deve ser usada durante a gravidez se os benefícios superarem os riscos.[20][57] As formulações lipídicas da anfotericina B são mais bem toleradas e mais eficazes que as formulações com desoxicolato, e devem ser consideradas quando o tratamento inicial com outros esquemas falhar.[20]

Opções primárias

fluconazol: 400-800 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

itraconazol: 400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

Opções terciárias

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

--E--

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia

Considerar – cirurgia

Back

Considerar –

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se considerar cirurgia para pacientes com lesões pulmonares, ósseas ou no sistema nervoso central que sejam persistentes ou refratárias.[52][58]

imunocomprometido ou doença pulmonar ou extrapulmonar grave sem envolvimento do SNC, ou assintomática com altos títulos séricos de CrAg (ausência de doença no SNC), ou doença no SNC

1ª linha – terapia de indução antifúngica

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1ª linha –

terapia de indução antifúngica

Os pacientes imunocomprometidos, aqueles com doença pulmonar e extrapulmonar grave sem envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e pacientes assintomáticos com altos títulos de antígeno polissacarídeo criptocócico sérico (CrAg) (ou seja, ≥1:640 por ensaio de fluxo lateral ou >1:160 por aglutinação em látex) devem ser tratados da mesma forma que os pacientes HIV-negativos com doença no SNC, devido ao alto risco de desenvolver infecção disseminada ou no SNC.[20][32][58]

O esquema de indução de primeira escolha é de 2 semanas de anfotericina B lipossomal ou complexo lipídico de anfotericina B associado a flucitosina oral.[32][52][56][58] A anfotericina B desoxicolato pode ser usada como uma formulação alternativa se o risco de disfunção renal for baixo ou se o custo for proibitivo.[20][54]

A flucitosina mostrou ser um forte preditor independente da esterilização do líquido cefalorraquidiano (LCR) em 2 semanas, tanto na população de HIV-positivos quanto na população total de pacientes.[12][55] Entretanto, a redução da contagem plaquetária ou de neutrófilos exclui o uso da flucitosina.[52] Se a terapia de indução não incluir flucitosina, considere a monoterapia com anfotericina B lipossomal, complexo lipídico de anfotericina B ou anfotericina B desoxicolato por pelo menos 4 a 6 semanas.[58]

Outros esquemas para terapia de indução estão disponíveis e estão incluídos nas diretrizes dos EUA para pacientes HIV-positivos.[20] Esses esquemas normalmente não seriam recomendados em pacientes HIV-negativos devido à falta de dados de ensaios clínicos nesta população; no entanto, eles podem ser considerados por alguns prestadores caso a caso.

A função renal deve ser monitorada quando se administram ciclos >2 semanas de anfotericina B e flucitosina, com ajuste adequado da dosagem (monitorar a flucitosina sérica 2 horas após a dose tendo o paciente recebido pelo menos 3 a 5 doses, níveis ideais: 25-100 mg/L).[20] Caso não seja possível determinar os níveis de flucitosina, podem ser feitos hemogramas com frequência (isto é, pelo menos duas vezes por semana) para detectar citopenia.[20] Hepatotoxicidade e toxicidades gastrointestinais também devem ser monitorizadas em pacientes recebendo flucitosina.[20]

A administração pré-infusão de 1000 mL de soro fisiológico pode reduzir o risco de nefrotoxicidade associada à anfotericina B.[20] Além disso, o pré-tratamento com paracetamol, difenidramina ou hidrocortisona administrado aproximadamente 30 minutos antes da infusão de anfotericina B pode reduzir as reações adversas relacionadas à infusão.[20] Entretanto, existem poucas evidências para dar suporte a essas práticas. Calafrios associados à anfotericina B podem ser evitados e tratados com a administração de petidina durante a infusão.[20]

Alguns especialistas e as diretrizes dos EUA defendem repetir a punção lombar após as primeiras 2 semanas de tratamento para avaliar a esterilização do LCR.[20][58] Os pacientes com culturas de LCR positivas após 2 semanas de terapia e sem melhora clínica devem manter a anfotericina B até que as culturas de LCR estejam negativas.[20][52][58] Formulações lipídicas de anfotericina B são mais bem toleradas e mais eficazes que formulações com desoxicolato e devem ser consideradas quando o tratamento inicial com outros regimes fracassar.[20] Os pacientes com culturas positivas, mas com sinais de melhora clínica, devem continuar recebendo terapia de consolidação.[20]

Os antifúngicos azólicos e a flucitosina devem ser evitados no primeiro trimestre de gestação, em razão do risco de teratogenicidade; eles só devem ser usados durante a gestação se os benefícios superarem os riscos.[20][57] A consideração do uso de flucitosina deve ser limitada ao terceiro trimestre.[20] As mulheres que estiverem em uso de antifúngicos azólicos no período pós-parto não devem amamentar.

A redução na dose de prednisolona (ou seu equivalente) para 10 mg/dia em pacientes que estiverem recebendo corticoterapia em longo prazo pode melhorar os desfechos.[58]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

--E--

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia

Opções secundárias

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

associado a – terapia de consolidação antifúngica

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associado a –

terapia de consolidação antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de consolidação é feita com fluconazol oral.[32][58]

A fase de consolidação do tratamento recomendada é de 8 semanas.[58] Após 8 semanas, o paciente deve fazer a troca para fluconazol em doses baixas como terapia de manutenção de longa duração.[58]

Os pacientes com culturas de líquido cefalorraquidiano (LCR) positivas, mas que tiverem melhorado clinicamente após 2 semanas de terapia de indução, devem receber uma dose mais alta (1200 mg/dia) de fluconazol para a terapia de consolidação, e repetir a punção lombar em 2 semanas.[20] De forma alternativa, pacientes não hospitalizados podem receber flucitosina associada a fluconazol por mais 2 semanas antes de se iniciar a terapia de consolidação com um único medicamento.[20] A duração da terapia de consolidação deve ser de 8 semanas a partir do ponto em que as culturas do LCR forem negativas.[20][23]

Opções primárias

fluconazol: culturas de LCR clinicamente estáveis e negativas: 400 mg por via oral uma vez ao dia; culturas positivas do LCR: 800 mg por via oral uma vez ao dia, pode-se aumentar para 1200 mg uma vez ao dia após 2 semanas se o LCR permanecer positivo e o paciente estiver clinicamente estável

Opções secundárias

fluconazol: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia

associado a – terapia de manutenção antifúngica

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associado a –

terapia de manutenção antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depois de uma terapia de indução e uma terapia de consolidação bem-sucedidas (isto é, melhora clínica e cultura do líquido cefalorraquidiano (LCR) negativa após repetir a punção lombar), a terapia de manutenção antifúngica com fluconazol oral pode ser mantida por, pelo menos, 6 a 12 meses.[58]

Uma redução na dose de prednisolona (ou seu equivalente) para 10 mg/dia em pacientes que estiverem recebendo corticoterapia em longo prazo pode resultar em melhora dos desfechos da terapia antifúngica.[58]

Uma vez que antifúngicos azólicos devem ser evitados no primeiro trimestre de gestação, devido ao risco de teratogenicidade, e usados durante a gestação somente se os benefícios superarem os riscos, a terapia de manutenção com fluconazol só deve ser iniciada após o parto.[20][57] As mulheres que estiverem em uso de antifúngicos azólicos no período pós-parto não devem amamentar.

Opções primárias

fluconazol: 200 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – drenagem lombar

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Considerar –

drenagem lombar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertensão intracraniana (PIC), definida como uma pressão de abertura de >20 cm H₂O, medida com o paciente na posição de decúbito lateral, ocorre em até 80% dos pacientes com meningite criptocócica e, quando não controlada, está associada a uma resposta clínica mais desfavorável.[23][49][50][51]

A punção lombar terapêutica pode ser usada para reduzir a PIC elevada e foi associada a uma melhora relativa de 69% na sobrevida, independentemente da PIC inicial.[66]

A PIC elevada deve ser reduzida em todos os pacientes que manifestarem confusão, visão turva, papiledema, clônus de membro inferior ou outros sinais neurológicos de PIC elevada.[20]

A principal intervenção para a redução da PIC elevada é a drenagem lombar percutânea.[12][25] Os deficits neurológicos focais são incomuns na criptococose e devem incitar a realização de imagens radiográficas do cérebro para descartar a presença de uma lesão com efeito de massa. Deve-se realizar uma drenagem lombar suficiente para atingir uma pressão de fechamento de ≤20 cm H₂O ou 50% da pressão de abertura inicial.[20] Inicialmente, o paciente deve ser submetido a PLs diárias a fim de estabilizar as pressões de abertura dentro da faixa normal e melhorar os sinais e sintomas.

Se a hipertensão intracraniana ou os sinais e sintomas de edema cerebral persistirem após repetição da PL, deve-se considerar uma drenagem lombar ou um shunt ventriculoperitoneal.[20][58]

Considerar – cirurgia

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Considerar –

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se considerar cirurgia para pacientes com lesões pulmonares, ósseas ou no sistema nervoso central que sejam persistentes ou refratárias.[52][58]

vírus da imunodeficiência humana (HIV)-positivo

doença pulmonar focal não envolvendo o SNC leve a moderada, ou assintomática com títulos séricos baixos de CrAg (ausência de doença no SNC)

1ª linha – terapia antifúngica

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1ª linha –

terapia antifúngica

Todos os pacientes HIV-positivos, incluindo os assintomáticos, requerem tratamento, em razão do alto risco de infecção disseminada ou no sistema nervoso central (SNC).[58][61] Os pacientes podem apresentar uma cultura pulmonar positiva ou antígeno polissacarídeo criptocócico (CrAg) sérico positivo. Para os pacientes com sintomas leves a moderados e infiltrados pulmonares focais, e aqueles que são assintomáticos com baixos títulos séricos de CrAg (ou seja, <1:320 em ensaio de fluxo lateral), o tratamento com um antifúngico associado a um antirretroviral é apropriado.[20] Todos os pacientes devem ser submetidos a testes no líquido cefalorraquidiano para descartar doença no SNC.[20]

Em geral, o fluconazol oral é o tratamento antifúngico de primeira escolha nesses pacientes. As diretrizes da Organização Mundial da Saúde recomendam que a doença não meníngea localizada seja tratada com fluconazol por 2 semanas em uma dose mais alta do que por 8 semanas em uma dose mais baixa, seguida por terapia de manutenção.[23] Por outro lado, as diretrizes dos EUA recomendam 10 semanas de tratamento oral com fluconazol em uma dose mais alta seguida por uma dose mais baixa por um total de 6 meses, sem qualquer terapia de manutenção adicional.[20]

O fluconazol pode ser descontinuado de acordo com a resposta à terapia antirretroviral (TAR; ou seja, contagens de CD4 ≥100 células/mm³, cargas virais indetectáveis na TAR, mínimo de 1 ano de terapia de manutenção crônica com antifúngicos azólicos após o tratamento bem-sucedido da criptococose).[20]

Se a terapia com antifúngicos azólicos for contraindicada (por exemplo, em caso de gestação), recomenda-se a anfotericina B com ou sem flucitosina.

Em caso de falha do tratamento (ausência de melhora clínica após 2 semanas de terapia ou recidiva após resposta clínica inicial), todos os pacientes tratados inicialmente com monoterapia de fluconazol devem ter sua terapia alterada para anfotericina B intravenosa, com ou sem flucitosina oral, até que seja alcançada resposta clínica.[20] A flucitosina deve ser evitada durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez devido ao risco de teratogenicidade, e só deve ser usada durante a gravidez se os benefícios superarem os riscos.[20] As formulações lipídicas da anfotericina B são mais bem toleradas e mais eficazes que as formulações com desoxicolato, e devem ser consideradas quando o tratamento inicial com outros esquemas falhar.[20]

Opções primárias

fluconazol: 400-800 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

--E--

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia

associado a – terapia antirretroviral

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associado a –

terapia antirretroviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O momento ideal para iniciar a terapia antirretroviral (TAR) nos pacientes com doença sem envolvimento do sistema nervoso central não está claro. As diretrizes dos EUA sugerem um atraso no início da TAR por 2 semanas após o início da terapia antifúngica.[20]

Considerar – cirurgia

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Considerar –

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se considerar cirurgia para pacientes com lesões pulmonares, ósseas ou no sistema nervoso central que sejam persistentes ou refratárias.[52][58]

doença pulmonar ou extrapulmonar grave sem envolvimento do SNC, ou assintomática com altos títulos séricos de CrAg (ausência de doença no SNC), ou doença no SNC

1ª linha – terapia de indução antifúngica

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1ª linha –

terapia de indução antifúngica

Todos os pacientes HIV-positivos, incluindo os assintomáticos, requerem tratamento, em razão do alto risco de infecção disseminada ou no sistema nervoso central (SNC).[58][61] Os pacientes assintomáticos com altos títulos séricos de antígeno polissacarídeo criptocócico sérico (CrAg) (ou seja, ≥1:640 por ensaio de fluxo lateral ou >1:160 por aglutinação em látex) devem receber o mesmo tratamento que pacientes com doença no SNC, devido ao aumento do risco de mortalidade e envolvimento do SNC.[20]

De acordo com as diretrizes dos EUA, o esquema de indução de primeira escolha é de 2 semanas de anfotericina B lipossomal intravenosa associada a flucitosina oral.[20] A anfotericina B desoxicolato pode ser usada como uma formulação alternativa se o risco de disfunção renal for baixo ou se o custo for proibitivo.[20][54]

Para pacientes com HIV, especialmente em ambientes com recursos limitados, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um esquema de indução que consiste em uma única dose alta de anfotericina B lipossomal associada a 14 dias de flucitosina e fluconazol.[23] Um esquema alternativo recomendado pela OMS (quando a anfotericina B lipossomal não estiver disponível) é 1 semana de anfotericina B desoxicolato e flucitosina seguida por 1 semana de fluconazol.[23][62] [ ] [ ]

Os esquemas de indução alternativos recomendados pelas diretrizes dos EUA e da OMS são 2 semanas de fluconazol intravenoso ou oral associado a flucitosina oral, 2 semanas de anfotericina B desoxicolato intravenosa associada a fluconazol oral ou intravenoso, ou 2 semanas de anfotericina B lipossomal associada a fluconazol.[20][23] Outras opções incluídas nas diretrizes dos EUA são o complexo lipídico de anfotericina B associado a flucitosina; anfotericina B lipossomal isolada; anfotericina B desoxicolato isolada; anfotericina B lipossomal associada a flucitosina seguida por fluconazol; e fluconazol isolado.[20] O fluconazol é acentuadamente inferior à anfotericina B na meningite criptocócica relacionada ao HIV e está associado a uma mortalidade a 10 semanas 30% maior.[63]

As diretrizes da OMS observam que os esquemas contendo flucitosina são superiores e devem ser usados sempre que possível.[23]

A função renal deve ser monitorada quando se administram ciclos >2 semanas de anfotericina B e flucitosina, com ajuste adequado da dosagem (monitorar a flucitosina sérica 2 horas após a dose tendo o paciente recebido pelo menos 3 a 5 doses, níveis ideais: 25-100 mg/mL).[20] Caso não seja possível determinar os níveis de flucitosina, podem ser feitos hemogramas com frequência (isto é, pelo menos duas vezes por semana) para detectar citopenia.[20] Hepatotoxicidade e toxicidades gastrointestinais também devem ser monitorizadas em pacientes recebendo flucitosina.[20]

As doses do fluconazol podem precisar ser ajustadas nos pacientes em uso concomitante de rifampicina.

Alguns especialistas e as diretrizes dos EUA defendem repetir a punção lombar após as primeiras 2 semanas de tratamento para avaliar a esterilização do LCR.[20] Os pacientes com culturas de LCR positivas após 2 semanas de terapia e sem melhora clínica devem manter a anfotericina B até que as culturas de LCR estejam negativas.[20][58] As formulações lipídicas da anfotericina B são mais bem toleradas e mais eficazes que as formulações com desoxicolato, e devem ser consideradas quando o tratamento inicial com outros esquemas falhar.[20] Os pacientes com culturas positivas, mas com sinais de melhora clínica, devem continuar recebendo terapia de consolidação.[20]

É importante observar que o fluconazol é acentuadamente inferior à anfotericina B na meningite criptocócica relacionada ao HIV e está associado a uma mortalidade 30% maior em 10 semanas.[63]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

--E--

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

anfotericina B lipossomal: 10 mg/kg por via intravenosa em dose única

Mais

--E--

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

fluconazol: 1200 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

fluconazol: 800-1200 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

fluconazol: 800-1200 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 1 semana

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 1 semana

fluconazol: 1200 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 1 semana (após um ciclo de 1 semana de anfotericina B lipossomal e flucitosina)

fluconazol: 1200 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

anfotericina B desoxicolato: 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 1 semana

Mais

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 1 semana

fluconazol: 1200 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 1 semana (após ciclo de 1 semana de anfotericina B desoxicolato e flucitosina

associado a – terapia antirretroviral

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associado a –

terapia antirretroviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com meningite criptocócica, o início imediato da terapia antirretroviral (TAR) não é recomendado, pois há um aumento do risco de mortalidade, que se acredita ser causado pela síndrome inflamatória da reconstituição imune.[64][65] As diretrizes da Organização Mundial da Saúde e dos EUA recomendam que a TAR seja iniciada 4 a 6 semanas após o início do tratamento antifúngico.[20][23] Para criptococose sem envolvimento do sistema nervoso central, a TAR pode ser protelada por 2 semanas após o início do tratamento antifúngico.[20]

associado a – terapia de consolidação antifúngica

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associado a –

terapia de consolidação antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de consolidação é feita com fluconazol oral.[58]

Opções primárias

Opções secundárias

fluconazol: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia

associado a – terapia de manutenção antifúngica

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associado a –

terapia de manutenção antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depois da indução e terapia de consolidação bem-sucedidas (isto é, melhora clínica e cultura do líquido cefalorraquidiano negativa após repetir a punção lombar), a terapia de manutenção antifúngica pode ser continuada por, no mínimo, 1 ano.[20][23]

A terapia de manutenção pode ser descontinuada se a contagem de CD4 for ≥100 células/mm³, com cargas virais indetectáveis após terapia antirretroviral, tendo o paciente recebido no mínimo 1 ano de terapia de manutenção crônica com antifúngicos azólicos após o tratamento bem-sucedido da criptococose. A terapia de manutenção deverá ser reiniciada se a contagem de CD4 diminuir para <100 células/mm³.[20]

Opções primárias

fluconazol: 200 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – drenagem lombar

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Considerar –

drenagem lombar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A punção lombar terapêutica pode ser usada para reduzir a PIC elevada e foi associada a uma melhora relativa de 69% na sobrevida, independentemente da PIC inicial.[66]

A PIC elevada deve ser reduzida em todos os pacientes que manifestarem confusão, visão turva, papiledema, clônus de membro inferior ou outros sinais neurológicos de PIC elevada.[20]

A principal intervenção para a redução da PIC elevada é a drenagem lombar percutânea.[23] Os deficits neurológicos focais são incomuns na criptococose e devem incitar a realização de imagens radiográficas do cérebro para descartar a presença de uma lesão com efeito de massa. Deve-se realizar uma drenagem lombar suficiente para atingir uma pressão de fechamento de <20 cm H₂O ou 50% da pressão de abertura inicial.[20] Inicialmente, os pacientes devem ser submetidos a PLs diárias a fim de estabilizar as pressões de abertura dentro da faixa normal e melhorar os sinais e sintomas.[32]

Se a hipertensão intracraniana ou os sinais e sintomas de edema cerebral persistirem, deve-se considerar uma drenagem lombar ou um shunt ventriculoperitoneal.[20][32][58]

Considerar – cirurgia

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Considerar –

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se considerar cirurgia para pacientes com lesões pulmonares, ósseas ou no sistema nervoso central que sejam persistentes ou refratárias.[52][58]

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Criptococose

Algoritmo de tratamento

vírus da imunodeficiência humana (HIV)-negativo

terapia antifúngica

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

cirurgia

terapia de indução antifúngica

Opções primárias

Opções secundárias

terapia de consolidação antifúngica

Opções primárias

Opções secundárias

terapia de manutenção antifúngica

Opções primárias

drenagem lombar

cirurgia

vírus da imunodeficiência humana (HIV)-positivo

terapia antifúngica

Opções primárias

Opções secundárias

terapia antirretroviral

cirurgia

terapia de indução antifúngica

Opções primárias

Opções secundárias

terapia antirretroviral

terapia de consolidação antifúngica

Opções primárias

Opções secundárias

terapia de manutenção antifúngica

Opções primárias

drenagem lombar

cirurgia