Etiologia
A criptococose é uma infecção fúngica causada por espécies do fungo Cryptococcus, abundante no meio ambiente. Das 30 espécies do gênero Cryptococcus, a doença clínica mais comum é atribuível ao Cryptococcus neoformans var. grubii (sorotipo A), ao Cryptococcus neoformans var. neoformans (sorotipo D) e ao Cryptococcus var. gattii (sorotipos B e C).[16]
Os sorotipos A e D do Cryptococcus neoformans estão associados a fezes de pássaros, sobretudo de pombas.[2] As pombas podem carregar o fungo nos bicos, penas e patas, contribuindo, assim, para a distribuição mundial dessas cepas. O Cryptococcus neoformans também foi isolado do cerne da madeira de diversas espécies de árvores.[4] O Cryptococcus na variante gattii é mais comumente isolado da espécie de eucaliptos em climas tropicais e subtropicais, embora outras reservas ambientais tenham sido documentadas.[5]
Em pacientes imunocomprometidos, a maioria das infecções é causada por Cryptococcus neoformans, enquanto o Cryptococcus var. gattii é mais comumente identificado em populações imunocomprometidas.[1][4][5][6][13]O Cryptococcus neoformans pode causar infecções em um grande número de animais domésticos e selvagens.[17] Historicamente, criptococos não neoformans são tratados como saprófitos e raramente são relatados como patógenos humanos, mas, em pacientes com deficiência na imunidade celular, a incidência de infecção tem aumentado, sendo o Cryptococcus laurentii e o Cryptococcus albidus, juntos, responsáveis por 80% dos casos.[18]
Os sintomas da infecção por Cryptococcus var. gattii começam 2 a 11 meses após a exposição. O período de incubação do Cryptococcus neoformans é desconhecido, uma vez que ele pode causar pneumonite assintomática. A criptococose pulmonar sintomática grave foi observada em pacientes imunocompetentes com infecção por Cryptococcus var. gattii.[13][16] Pacientes infectados com Cryptococcus variante gattii geralmente apresentam massas inflamatórias no sistema nervoso central e pulmões, além de sinais neurológicos, e podem necessitar de cirurgia ou terapia antifúngica prolongada.[19]
Embora a exposição a espécies de Cryptococcus seja comum, o desenvolvimento de uma doença sintomática geralmente requer imunossupressão. Transplante de órgãos, uso de corticosteroides ou outros agentes imunossupressores e anticorpos monoclonais (por exemplo, alentuzumabe e infliximabe), linfocitopenia CD4 idiopática, lúpus eritematoso sistêmico, diabetes mellitus e neoplasias hematológicas podem resultar em imunossupressão e permitir a reativação de uma infecção criptocócica.[1]
Os pacientes com comprometimento da imunidade celular apresentam maior risco de contrair criptococose, particularmente aqueles com contagem de CD4 <100 células/mm³.[20] A infecção por HIV está associada a >80% dos casos de criptococose no mundo todo.[1][9][11][21][22] O uso de terapia antirretroviral (TAR) foi associado a uma menor incidência de criptococose.[20] Entretanto, em países com infecção por HIV descontrolada e acesso limitado à TAR, como na África e na Ásia, a incidência da criptococose e a mortalidade relacionada são extremamente elevadas.[11]
Fisiopatologia
Os pulmões são o local inicial de quase todas as infecções criptocócicas. Células em leveduras secas ou basidiósporos (<5-10 micrômetros) são inalados e depositados nos alvéolos.[1][2] As leveduras são processadas pelos macrófagos alveolares, que liberam citocinas e quimiocinas para recrutar outras células inflamatórias. A resposta das células T auxiliares (Th1) envolvendo citocinas (por exemplo, fator de necrose tumoral alfa, gamainterferona, interleucina-2) está relacionada ao desenvolvimento de inflamação granulomatosa. Outras fontes de infecção incluem o trato gastrointestinal, inoculação direta nos tecidos por trauma e transplante de tecidos infectados. Depois que o fungo entra no corpo, ele pode produzir doença aguda ou infecção latente, dependendo do quadro imunológico do hospedeiro e da virulência da cepa. O Cryptococcus neoformans e o Cryptococcus var. gattii têm predileção por invadir o sistema nervoso central (SNC) e podem causar meningoencefalite com risco de vida. A formação de cápsulas, a produção do pigmento melanina e a possibilidade de bom crescimento a 37 °C (98.6 °F) são os principais fatores de virulência das espécies de Cryptococcus.
Uma resposta imune mediada por células é crucial para defesa do hospedeiro e para produção de uma inflamação granulomatosa. A infecção latente, na qual as leveduras permanecem dormentes por anos nos linfonodos hilares ou em focos pulmonares em indivíduos assintomáticos, pode ser reativada a fim de produzir doença quando a imunidade celular é suprimida.
Em pacientes imunossuprimidos, a disseminação hematogênica pode ocorrer em diversos órgãos, incluindo SNC, pele, próstata, olhos, ossos, trato gastrointestinal, trato urinário e sangue.[1] Na autópsia, a doença disseminada silenciosa por todo o corpo está frequentemente presente. Infecções cutâneas resultantes da inoculação direta ou secundária à doença disseminada são o terceiro local clínico mais comum de criptococose, sobretudo em pacientes imunocomprometidos.
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