Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
antígeno polissacarídeo criptocócico (CrAg) sérico
Exame
O CrAg pode ser detectado usando testes de antígeno rápidos.[32][36]
Um ensaio de fluxo lateral (LFA) é um teste de diagnóstico rápido remoto que fornece resultados em 10 minutos. É possível testar plasma, soro, sangue total ou líquido cefalorraquidiano (LCR).[37] A validação de um LFA para CrAg disponível mostrou sensibilidade de 99.3% e especificidade de 99.1%.[38] A aglutinação em látex (partículas de látex revestidas com anticorpos policlonais para a cápsula criptocócica), um ensaio direto de detecção do antígeno, é realizada no sangue, no LCR ou fluidos corporais, como amostras de líquido pleural e de lavagem broncoalveolar. A sensibilidade da aglutinação em látex varia de 97.0% a 97.8% e a especificidade de 85.9% a 100%.[38] Resultados falso-positivos podem ocorrer em uma taxa de até 0.4% devido à presença de fator reumatoide ou infecções por Trichosporon beigelii, Stomatococcus mucilaginosus, Capnocytophaga canimorsus ou Klebsiella pneumoniae.[39][40][41] Resultados falso-negativos são causados por uma baixa carga fúngica.
Em geral, o CrAg sérico é universalmente positivo em pacientes com infecção por HIV e meningite criptocócica, e o envolvimento do LCR se torna cada vez mais provável à medida que os títulos séricos de CrAg aumentam acima de 1:160 (LFA). Em um título sérico >1:1280, ou >1:640 (LFA) em pacientes com HIV, mesmo se o LCR for negativo para CrAg, o envolvimento do parênquima cerebral do sistema nervoso central deve ser assumido.[20][42] Na criptococose pulmonar, o CRAG sérico geralmente é negativo caso a infecção esteja confinada ao pulmão com um nódulo de ≤1 cm. Um resultado positivo pode indicar doença disseminada. A flutuação serial nos títulos de CRAG sérico não deve ser usada para guiar o tratamento, pois a cinética da eliminação do CRAG continua desconhecida.[1][43]
Resultado
positiva
antígeno polissacarídeo criptocócico (CrAg) no líquido cefalorraquidiano (LCR)
antígeno polissacarídeo criptocócico (CrAg) no líquido pleural
culturas
Exame
O Cryptococcus neoformans e o Cryptococcus var. gattii podem ser cultivados a partir de amostras biológicas, e colônias são observadas em placas de ágar sólido após 48 a 72 horas de incubação a temperaturas entre 30°C (86°F) e 35°C (95°F) em condições aeróbias.[1] Amostras de pacientes tratados com terapia antifúngica sistêmica podem requerer mais tempo para produzir colônias visíveis.
As hemoculturas podem ser positivas em até 50% dos pacientes com meningite criptocócica associada ao HIV.[20] As culturas de líquido cefalorraquidiano negativas em pacientes com meningite criptocócica podem ser causadas por uma baixa carga fúngica. As secreções brônquicas e a urina podem estar contaminadas por muitos micro-organismos que podem mascarar o crescimento dos criptococos, sobretudo em pacientes com AIDS. A massagem prostática pode aumentar a detecção fúngica na cultura de urina. Embora as espécies de Cryptococcus não sejam consideradas como fazendo parte da flora respiratória habitual em humanos, elas ocasionalmente podem colonizar o trato respiratório de pacientes com doença pulmonar, e as culturas da expectoração podem ser positivas.
Resultado
crescimento de espécies de Cryptococcus
anticorpos antivírus da imunodeficiência humana (anti-HIV)
Exame
Recomendam-se testes de anticorpos anti-HIV em pacientes com sorologia para HIV desconhecida que apresentem meningite criptocócica de novo ou doença disseminada.[32]
Resultado
positivos ou negativos
radiografia torácica
Exame
As características radiológicas da criptococose pulmonar variam bastante de acordo com o estado imunológico do paciente, incluindo nódulos, consolidação, cavitação, infiltrados lobares, linfadenopatia hilar, linfadenopatia mediastinal, derrames pleurais e colapso. Pacientes imunocompetentes se apresentam com nódulos distintos, enquanto infiltrados alveolares e intersticiais, cavitações, doença pleural e colapso são mais comumente observados em pacientes imunocomprometidos.[1][4][45][46][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões bilaterais em bala de canhão secundárias a Cryptococcus neoformansDo acervo do departamento de radiologia do The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Austrália; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nódulos pulmonares no lobo inferior direito e lobo inferior esquerdo secundários a Cryptococcus neoformansDo acervo do departamento de radiologia do The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Austrália; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Consolidação pneumônica bibasal secundária a Cryptococcus neoformansDo acervo do departamento de radiologia do The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Austrália; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacificação irregular bilateral nas regiões central a inferior secundária a Cryptococcus neoformansDo acervo do departamento de radiologia do The Prince Charles Hospital, Chermside, Brisbane, Austrália; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
nódulos, consolidação, cavitação, infiltrados lobares, linfadenopatia hilar, linfadenopatia mediastinal, derrames pleurais e colapso
punção lombar
Exame
Pacientes imunocompetentes assintomáticos com criptococose pulmonar e um antígeno polissacarídeo criptocócico (CRAG) sérico negativo não precisam necessariamente de uma punção lombar para excluir doença no sistema nervoso central. Os pacientes imunocomprometidos devem ser submetidos a uma punção lombar independente dos sintomas, principalmente quando o título do CRAG sérico for ≥1:160.[42]
Devem ser obtidas imagens radiológicas do cérebro com TC ou RNM antes da punção lombar em pacientes com sinais neurológicos focais ou papiledema, para identificar lesões de massa que possam contraindicar a punção lombar.[1][2]
A hipertensão intracraniana, definida como uma pressão de abertura de >20 cm H₂O, medida com o paciente na posição de decúbito lateral, ocorre em até 80% dos pacientes com meningite criptocócica e está associada a uma resposta clínica mais desfavorável.[23][49][50][51] Pressões de abertura ≥25 cm H₂O podem ser detectadas em 60% a 80% dos pacientes HIV-positivos com meningite criptocócica.[20] As diretrizes dos EUA recomendam medir a pressão de abertura ao diagnóstico em todos os pacientes com suspeita de meningite criptocócica.[20] Cerca de 25% das pessoas podem apresentar níveis de glicose e de proteínas normais.[53]
Resultado
pressão de abertura elevada (>20 cm H₂O); glicose: normal ou ligeiramente baixa (níveis normais de glicose no LCR correspondem a 60% a 70% da concentração no sangue [isto é, 2.5 a 4.4 mmol/L {45-80 mg/dL}]); proteínas: valor normal ou ligeiramente elevado (2.7 a 11.1 mmol/L [50-200 mg/dL], o normal de proteínas totais no LCR é de 0.8 a 3.3 mmol/L [15-60 mg/dL] em adultos)
microscopia do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Exame
O exame microscópico direto do LCR para a presença de leveduras encapsuladas com tinta nanquim é um teste diagnóstico rápido e baratos para a meningite criptocócica.[1][2][4][36] No entanto, muitos laboratórios não realizam mais o teste de coloração com tinta nanquim, e sua utilidade no tratamento da meningite criptocócica é limitada.[20] A coloração com tinta nanquim permite a detecção de leveduras em uma amostra de LCR quando mais de 10³ leveduras/mL estão presentes, e mostra leveduras encapsuladas em 60% a 80% dos casos.[20]
Na meningite criptocócica não associada a infecção pelo HIV, a sensibilidade é de 30% a 50%, enquanto na meningite criptocócica associada ao HIV é de até 80%.[20] Centrifugar o espécime de LCR pode aumentar a sensibilidade.
Após tratamento antifúngico adequado, células em levedura mortas podem permanecer no LCR e causar resultados falso-positivos apesar de uma cultura negativa. Glóbulos de mielina, gotículas de gordura, linfócitos lisados e células de tecido lisadas também podem causar resultados falso-positivos.[1]
Resultado
presença de leveduras encapsuladas
contagem de leucócitos (células/mm³) no líquido cefalorraquidiano (LCR)
Exame
Entre 25% e 50% das pessoas podem ter uma contagem de leucócitos no LCR normal.[53]
Resultado
5-200 células/mm³; linfócitos (normal: 0-5 células/mm³; linfócitos)
Investigações a serem consideradas
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Exame
As características radiológicas da criptococose pulmonar variam bastante de acordo com o estado imunológico do paciente, incluindo nódulos, consolidação, cavitação, infiltrados lobares, linfadenopatia hilar, linfadenopatia mediastinal, derrames pleurais e colapso. Pacientes imunocompetentes se apresentam com nódulos distintos, enquanto infiltrados alveolares e intersticiais, cavitações, doença pleural e colapso são mais comumente observados em pacientes imunocomprometidos.[1][4][45][46]
Resultado
nódulos, consolidação, cavitação, infiltrados lobares, linfadenopatia hilar, linfadenopatia mediastinal, derrames pleurais e colapso
ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral
Exame
A RNM cranioencefálica detecta significativamente mais lesões relacionadas à criptococose que a TC.[47][48]
O Cryptococcus, na variante gattii tem predileção por causar doenças no parênquima cerebral em vez de nas meninges, resultando em criptococomas cerebrais (representados por lesões de massa focal única ou múltipla) ou hidrocefalia.[1]
Resultado
lesão de massa focal única ou múltipla no criptococoma, granulomas sem efeito de massa significativo, cistos (pseudocistos gelatinosos), hidrocefalia, dilatação dos espaços de Virchow-Robin e aumento dos nódulos corticais
TC cranioencefálica
Exame
A RNM cranioencefálica detecta significativamente mais lesões relacionadas à criptococose que a TC.[47][48]
O Cryptococcus, na variante gattii tem predileção por causar doenças no parênquima cerebral em vez de nas meninges, resultando em criptococomas cerebrais (representados por lesões de massa focal única ou múltipla) ou hidrocefalia.[1]
Resultado
lesão de massa focal única ou múltipla no criptococoma, granulomas sem efeito de massa significativo, cistos (pseudocistos gelatinosos), hidrocefalia, dilatação dos espaços de Virchow-Robin e aumento dos nódulos corticais
broncoscopia
Exame
Os testes de antígeno polissacarídeo criptocócico (CrAg) e as culturas das amostras de lavagem broncoalveolar podem ser positivos na criptococose pulmonar.[4]
Os testes de CRAG em amostras de lavagem broncoalveolar são altamente eficazes no diagnóstico da pneumonia criptocócica com um título de >1:8, tendo sensibilidade de 100% e 98% de especificidade.[4]
Resultado
CRAG positivo, crescimento de espécies de Cryptococcus na cultura
biópsia
Exame
É possível realizar um exame histológico do pulmão, pele, medula óssea, cérebro ou tecido prostático a fim de detectar disseminação sistêmica.
Os espécimes obtidos por meio da aspiração com agulha fina (AAF) dos linfonodos e glândulas adrenais podem ser usados para estudo citológico. Pode-se realizar uma AAF transtorácica percutânea dos nódulos pulmonares ou das lesões infiltrativas, guiada por ultrassonografia ou TC, a fim de diagnosticar uma criptococose pulmonar.
Outros espécimes para o exame citológico incluem líquido da lavagem broncoalveolar, líquido cefalorraquidiano centrifugado, aspiração do humor vítreo e líquido seminal.[1][2][4][36]
Resultado
presença de espécies de Cryptococcus
Novos exames
reação em cadeia da polimerase para criptococos
Exame
O ensaio de reação em cadeia da polimerase BioFire® FilmArray® está disponível nos EUA.[20]
Pode dar resultados falso-negativos se a carga fúngica for baixa no líquido cefalorraquidiano, portanto, não deve ser usado como teste diagnóstico de maneira isolada.[20]
Provavelmente será mais útil na diferenciação de um segundo episódio de meningite criptocócica (reação em cadeia da polimerase positiva) da síndrome inflamatória de reconstituição imune (reação em cadeia da polimerase negativa) em pacientes com HIV.[20]
Resultado
positiva
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