Abordagem
Pacientes com síndrome de Alport ligada ao cromossomo X, autossômica recessiva, autossômica dominante ou autossômica digênica (síndrome de Alport ligada ao cromossomo X [SAX], síndrome de Alport autossômica recessiva [SAAR] e síndrome de Alport autossômica dominante [SAAD], respectivamente) devem ser tratados ao longo da vida por um nefrologista com foco no tratamento da hipertensão, proteinúria e dislipidemia. Deve ser oferecido tratamento com um inibidor da ECA (e/ou um antagonista do receptor de angiotensina II).[29][45] Eles também devem ser encaminhados a um geneticista clínico.[5][22] Os pacientes são comumente tratados de acordo com as diretrizes locais atuais para hipertensão, doença renal crônica e risco cardiovascular.[46][47] O monitoramento da progressão da doença renal é essencial. O monitoramento de rotina envolve investigações para creatinina sérica (para anormalidades da TFG), perfil lipídico em jejum, hemograma completo, cálcio/fosfato/PTH, ácido úrico e urinálise. O teste deve ser realizado pelo menos uma vez por ano ou com mais frequência conforme a função renal diminui.[46] Foram publicados ensaios clínicos controlados específicos para doenças na nefropatia de Alport, apoiando evidências de que os inibidores da ECA atrasam o início da doença renal em estágio terminal e melhoram a sobrevida.[29][45][48]
Embora não existam evidências robustas de ensaios clínicos devidamente realizados sobre o uso de agentes específicos na síndrome de Alport, foram publicadas diretrizes de consenso para manejo.[5][22][29][49]
Doença renal
A hipertensão se deve à doença renal subjacente. O monitoramento frequente e o tratamento precoce são necessários para atingir um alvo baseado nas diretrizes atuais (isto é, <130/80 mmHg).
Em adultos, o tratamento de primeira linha para proteinúria com ou sem hipertensão consiste em um inibidor da ECA e/ou um antagonista do receptor de angiotensina II.
Em crianças, recomenda-se o tratamento com bloqueio do sistema renina-angiotensina para protelar a progressão da doença renal:[29]
no momento do diagnóstico (antes do aparecimento da proteinúria) em homens com idade >12-24 meses com SAX e todos os pacientes (homens e mulheres) >12-24 meses com SAAR
no início da microalbuminúria em mulheres com SAX e em todos os pacientes com SAAD.
O inibidor da ECA ramipril tem sido sugerido como opção de primeira linha em crianças, e um antagonista do receptor de angiotensina II (por exemplo, losartana) ou um antagonista da aldosterona (por exemplo, espironolactona) como opção de segunda linha.[29][45][48]
Verificou-se que a losartana é eficaz na redução da proteinúria em crianças com síndrome de Alport com ou sem hipertensão.[50]
Em uma fase de extensão aberta de 3 anos desse estudo, a losartana e o enalapril mantiveram a redução na proteinúria observada no estudo inicial, embora o tamanho da amostra em cada grupo tenha sido pequeno e não houve nenhum braço placebo.[51]
O monitoramento regular de eventos adversos como hipotensão ortostática e hipercalemia é recomendado.
A progressão para doença renal crônica é devida à nefropatia subjacente. O encaminhamento precoce para um nefrologista é necessário para consideração da terapia renal substitutiva, que pode consistir em transplante ou diálise.
O transplante é a única cura para doença renal crônica, pois permite que os pacientes parem de fazer diálise. Ele também pode reduzir as complicações cardiovasculares e, portanto, estender a sobrevida.
A doença manifesta por anticorpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) pós-transplante ocorre em uma pequena porcentagem dos pacientes com síndrome de Alport.[44][52][53] Geralmente, o início se dá no primeiro ano após o transplante, mas pode ocorrer anos depois. O rastreamento regular de anticorpos anti-GBM pode ser oferecido, especialmente se houver uma mutação de perda de função subjacente e perda da expressão de alfa-5(IV) por imuno-histoquímica. A perda de enxerto é alta, e a recorrência em enxertos secundários, também. Pacientes com disfunção do enxerto (especialmente homens com SAX, e homens e mulheres com SAAD) devem ser submetidos à biópsia do aloenxerto renal com imunofluorescência direta para IgG e C3 e ser rastreados para anticorpos anti-GBM circulantes. A manifestação da doença anti-GBM varia de aumentos assintomáticos da creatinina sérica a hematúria macroscópica, oligúria e glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Quando a doação de rim com doador vivo com relação de parentesco for considerada, deve-se prestar muita atenção a quais membros da família podem ser considerados como doadores em potencial.[44][52] O rastreamento inicial para hematúria deve ser realizado para detectar outros membros afetados ou portadores antes da avaliação clínica extensa. Idealmente, os testes genéticos devem ser usados para orientar a seleção de doadores. As pessoas que não forem portadoras da mutação familiar poderão ser examinadas como doadores em potencial. Poucas mulheres portadoras de SAX são doadoras de rim.[54] A função renal pode se deteriorar nesse grupo após a doação, mas, em circunstâncias excepcionais, a doação pode ocorrer mesmo que o prognóstico em longo prazo continue sendo desconhecido.[55]
Doença extrarrenal
Surdez neurossensorial
A audição deve ser monitorada por um audiologista a partir dos 5 anos de idade em homens com SAX e em todas as crianças com SAAR. As indicações para encaminhamento precoce ou encaminhamento de outros pacientes com síndrome de Alport incluem proteinúria evidente, falha no teste de audição, atraso na fala ou preocupação do paciente/família com perda auditiva. A perda auditiva geralmente pode ser controlada com aparelhos auditivos. Os pacientes devem ser educados sobre como reduzir o risco de lesões induzidas por ruído. A perda auditiva não melhora com o transplante renal.[3]
Distúrbio visual
As crianças com lenticone (elevação da cápsula do cristalino e do córtex subjacente) devem passar pela vigilância anual, embora isso não precise ser estendido aos adultos, pois a taxa de complicações é muito baixa.[2][3] As cataratas podem precisar de extração cirúrgica (consulte Cataratas).
Leiomiomatose difusa
Nos casos de síndrome de Alport com leiomiomatose difusa, a cirurgia também pode ser necessária para leiomiomas sintomáticos.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal