Abordagem

O manejo envolve o tratamento dos sintomas e das complicações associadas, e transplante de fígado para a doença hepática em estágio terminal. As opções discutidas aqui geralmente se baseiam nas diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).[3] No entanto, as recomendações podem ser diferentes em outros países. Para aumentar a possibilidade de desenvolvimento de medicamentos bem-sucedidos, as orientações dos EUA recomendam que todos os pacientes com colangite esclerosante primária sejam considerados para a participação em ensaios clínicos.

Doença inicial

Os pacientes com doença inicial podem estar assintomáticos, necessitando de observação, modificação do estilo de vida em geral e monitoramento para complicações da colangite esclerosante primária.

As recomendações para todos os pacientes com doença hepática crônica incluem manter uma dieta e um peso saudáveis (para evitar possíveis danos ao fígado causados pela esteatose hepática associada à disfunção metabólica [anteriormente conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica]) e limitar o uso de álcool (para evitar danos hepáticos relacionados ao álcool). No entanto, essas recomendações não são baseadas em evidências.

Alívio dos sintomas de prurido

Os pacientes comumente apresentam prurido significativo, o qual resulta em baixa qualidade de vida. Uma estenose ou obstrução dominante ou relevante deve ser descartada por ressonância nuclear magnética/colangiopancreatografia por ressonância magnética (RNM/CPRM) nos pacientes com colangite esclerosante primária e novo episódio de prurido, e qualquer estenose deve ser tratada por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Se não houver presença de estenose relevante, o tratamento deve ser iniciado evitando-se o calor e usando-se emolientes e anti-histamínicos.[3] Caso essas medidas sejam inefetivas os pacientes podem ser tratados com farmacoterapia.

Com base principalmente em experiência clínica, sequestrantes de ácido biliar foram considerados por muitos anos como agentes de primeira linha para o alívio do prurido, e são eficazes.[3][54] Entretanto, a interferência na absorção de outros medicamentos e a constipação limitam seu uso. Os agentes alternativos incluem a rifampicina, a naltrexona e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina.[3][55][56][57] O fenobarbital, a fototerapia ou a plasmaférese podem ser usados nos pacientes que não apresentam resposta a rifampicina, naltrexona e inibidores seletivos de recaptação de serotonina.[3] Essas opções se baseiam nas diretrizes da AASLD.[3] No entanto, as recomendações podem ser diferentes em outros países. Por exemplo, o bezafibrato é a opção de primeira linha recomendada nas diretrizes europeias (consulte Novos tratamentos). As diretrizes europeias apoiam o uso de rifampicina e naltrexona, mas não colestiramina, sertralina ou fenobarbital. Consulte as diretrizes locais para obter opções.[2]

Uso de imunossupressores

Os agentes imunossupressores não melhoram os desfechos em pacientes com colangite esclerosante primária e não são recomendados.[30][34][58][59] Os corticosteroides e os agentes biológicos também não são sugeridos para o tratamento de rotina da colangite esclerosante primária.[2] A hepatite autoimune concomitante em pacientes com síndrome de sobreposição de colangite esclerosante primária-hepatite autoimune pode, no entanto, ser tratada com terapia imunossupressora, e os corticosteroides também podem ser considerados.[2][30][60] Consulte Hepatite autoimune (Abordagem de manejo).

Monitoramento de complicações

O exame de densidade mineral óssea é sugerido a todos os pacientes no momento do diagnóstico e em intervalos de 2 a 3 ou 4 anos (com base nos fatores de risco) para descartar osteoporose.[2][30][34][38][39] Os pacientes diagnosticados com osteoporose devem receber o tratamento adequado. Consulte Osteoporose.

Os pacientes adultos recém-diagnosticados com colangite esclerosante primária devem ser submetidos a uma ileocolonoscopia com biópsia, independentemente de terem ou não um diagnóstico de doença inflamatória intestinal (DII). A ileocolonoscopia deve ser repetida (orientações dos EUA) ou considerada (diretrizes europeias) a cada 5 anos se não houver presença de DII ou sempre que o paciente apresentar sintomas que sugerirem DII.[2][3] A partir dos 15 anos de idade, os pacientes com DII coexistente devem se submeter regularmente a uma colonoscopia de vigilância devido ao risco elevado de câncer colorretal.[30][34][61] As orientações dos EUA sugerem intervalos de vigilância de 1 a 2 anos, enquanto as diretrizes europeias recomendam a vigilância anualmente, com intervalos de 1 a 2 anos se não houver atividade inflamatória.[2][3][30][34][40] As crianças com colangite esclerosante primária podem ser submetidas a um rastreamento inicial não invasivo para DII por meio da medição dos níveis de calprotectina fecal, sendo a avaliação endoscópica reservada para aqueles com níveis elevados ou sintomas de calprotectina fecal.[2] O tratamento da DII relacionada à colangite esclerosante primária deve seguir as diretrizes de prática para DII atuais em relação à cicatrização da mucosa. Consulte Doença de Crohn e Colite ulcerativa.

Estenose dominante/relevante

Os pacientes com estenoses dominantes/relevantes (estenoses da árvore biliar extra-hepática) que estiverem agudamente enfermos (icterícia e prurido com rápida progressão, colangite bacteriana aguda, testes da função hepática deteriorados) requerem uma CPRE e dilatação da estenose por balão. Isso pode melhorar a colestase, o prurido e as taxas de sobrevida.[62][63][64] A colocação de uma endoprótese plástica removível na estenose foi associada a aumento das complicações, e a colocação fica a critério do endoscopista.[3][65][66] Se a endoprótese for colocada, geralmente deve ser removida em até 4 semanas.[3] Os efeitos adversos comuns associados com a dilatação endoscópica e colocação de endoprótese incluem sangramento e perfuração; as endopróteses também estão associadas com migração, oclusão e pneumonia por aspiração.[67]

A remoção endoscópica dos cálculos primários do ducto biliar (por causa da estase biliar acima das estenoses) também pode proporcionar uma melhora clínica.[62] Pacientes com estenoses biliares intra-hepáticas difusas, mas sem estenose biliar extra-hepática focal, têm menos probabilidade de obter benefício do tratamento endoscópico. Antes do procedimento, é recomendável usar antibióticos profiláticos, pois CPRE em pacientes com colangite esclerosante primária está associada a risco de complicações em torno de 10% (incluindo pancreatite, colangite, sepse, abscesso hepático, sangramento e perfuração).[3][48][62][68][69]

Se o acesso endoscópico à árvore biliar não for bem-sucedido, a colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) pode possibilitar a realização de drenagem biliar, a colocação de endoprótese e/ou a dilatação da estenose. Deve-se realizar uma citologia do escovado para descartar um colangiocarcinoma, embora o rendimento seja notadamente baixo, em torno de 18%.[45] Nos casos de estenoses dominantes, pode-se considerar uma terapia cirúrgica em pacientes não cirróticos cuidadosamente selecionados nos quais a terapia endoscópica seja ineficaz.[70]

Doença hepática em estágio terminal

A maioria dos pacientes desenvolverá complicações da doença hepática em estágio terminal, incluindo varizes esofágicas e ascite. O manejo dessas complicações é semelhante àquele para doença hepática crônica avançada por outras causas. A hipertensão portal também pode aparecer nos pacientes com colangite esclerosante primária devida a fibrose hepática progressiva e cirrose, e as complicações da hipertensão portal na colangite esclerosante primária devem ser tratadas de acordo com as diretrizes locais.[2] Pacientes com doença hepática avançada ou cirrose devem ser encaminhados para um centro de transplante de fígado para avaliação e manejo.

O transplante de fígado é a única opção terapêutica para os pacientes com doença hepática em estágio terminal devida a colangite esclerosante primária. O transplante de fígado é indicado quando a sobrevida esperada após o transplante exceder aquela predita sem esse procedimento. A história natural imprevisível da colangite esclerosante primária, incluindo o desenvolvimento de colangiocarcinoma, faz com que seja difícil determinar o momento ideal para o transplante de fígado, mas as diretrizes europeias recomendam que ele seja considerado quando os pacientes apresentarem cirrose descompensada.[2] De modo semelhante a outras causas de doença hepática em estágio terminal, o escore de Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) é utilizado para priorizar pacientes com colangite esclerosante primária para transplante de fígado. [ Escore MELDNa (para fins de listagem de transplantes de fígado, não é adequado para pacientes com menos de 12 anos de idade ) (unidades SI) Opens in new window ] O transplante de fígado fornece excelentes resultados em longo prazo, com uma sobrevida de 10 anos de 70%.[71] A recorrência da colangite esclerosante primária no enxerto ocorre em 10% a 20% dos pacientes, podendo levar à falha do enxerto, sendo necessário um retransplante.[72][73][74][75]

As diretrizes europeias recomendam que o transplante de fígado para a colangite esclerosante primária seja realizado usando-se uma anastomose ducto a ducto, a menos que a hepatojejunostomia em Y de Roux seja justificável.[2]

Ácido ursodesoxicólico

O ácido ursodesoxicólico é um ácido biliar hidrofílico que substitui os ácidos biliares hidrofóbicos mais comuns (considerado hepatotóxico em quadros de colestase).

Historicamente, as evidências de eficácia do ácido ursodesoxicólico na colangite esclerosante primária foram inconsistentes, e as recomendações prévias não recomendam seu uso como tratamento.[30] Os achados foram inconclusivos para doses baixas e médias de ácido ursodesoxicólico, dificultados por estudos insuficientes, e não favoráveis para doses altas de ácido ursodesoxicólico devido ao aumento do risco de eventos adversos graves e, para os pacientes com colangite esclerosante primária associada a colite ulcerativa, um aumento do risco de neoplasia colorretal.[76][77] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Mais recentemente, desfechos consideravelmente melhores foram relatados nos pacientes que apresentaram reduções significativas ou normalização da fosfatase alcalina (adultos) ou gama-glutamiltransferase (crianças).[78][79][80][81][82] Além disso, agravamentos da fadiga, do prurido, da bioquímica hepática e do escore de risco de Mayo para colangite esclerosante primária foram associados à suspensão do ácido ursodesoxicólico.[83][84]

O ácido ursodesoxicólico está licenciado em alguns países para uso em pacientes com colangite esclerosante primária. As diretrizes europeias não fazem recomendações firmes, mas declaram que o ácido ursodesoxicólico pode ser administrado a pacientes com colangite esclerosante primária, pois pode melhorar os testes de função hepática e marcadores intermediários do prognóstico.[2] As orientações de prática da AASLD afirmam que o ácido ursodesoxicólico pode ser considerado para os pacientes com colangite esclerosante primária que apresentarem níveis persistentemente elevados de fosfatase alcalina ou gama-glutamiltransferase, caso não tenham interesse ou não sejam elegíveis para ensaios clínicos, e que ele pode ser continuado por mais de 12 meses se os sintomas melhorarem e/ou se houver redução significativa ou normalização da fosfatase alcalina (adultos) ou da gama-glutamiltransferase (crianças) na ocasião.[3]

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