Convulsões generalizadas em crianças
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
convulsões agudas repetitivas (crianças >1 mês de idade)
benzodiazepínico
Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas, o que aumenta o desafio de reconhecê-las.[42]Jafarpour S, Hirsch LJ, Gaínza-Lein M, et al. Seizure cluster: definition, prevalence, consequences, and management. Seizure. 2019 May;68:9-15. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30112-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29871784?tool=bestpractice.com Uma definição clínica frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para os pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. As outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[42]Jafarpour S, Hirsch LJ, Gaínza-Lein M, et al. Seizure cluster: definition, prevalence, consequences, and management. Seizure. 2019 May;68:9-15. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30112-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29871784?tool=bestpractice.com
Uma criança que tiver uma crise convulsiva deve ser imediatamente deitada de lado para evitar lesões, e as vias aéreas devem ser desobstruídas. Os pais e outros cuidadores da criança devem ser treinados para administrar tratamentos o mais rapidamente possível na comunidade quando forem identificados ataques de convulsões, sem a necessidade de o paciente comparecer ao hospital.
As opções de tratamento incluem diazepam retal ou intranasal, ou midazolam bucal ou intranasal. Essas formulações de benzodiazepínicos têm demonstrado eficácia razoável, igual ou melhor que a das formulações intravenosas, na maioria dos pacientes. Benzodiazepínicos orais (por exemplo, lorazepam) podem ser usados se as formulações acima não estiverem disponíveis, desde que o paciente esteja acordado e cooperativo e que o risco de aspiração seja baixo ou não seja preocupante.[40]Gidal B, Klein P, Hirsch LJ. Seizure clusters, rescue treatments, seizure action plans: unmet needs and emerging formulations. Epilepsy Behav. 2020 Nov;112:107391. https://www.epilepsybehavior.com/article/S1525-5050(20)30570-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32898744?tool=bestpractice.com [41]Mesraoua B, Abou-Khalil B, Hosni Khodair R, et al. Seizure clusters. J Drug Assess. 2021 Aug 14;10(1):86-90. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21556660.2021.1962671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34408916?tool=bestpractice.com
O paciente deve continuar com uma formulação oral adequada de um anticonvulsivante uma vez estabilizado.
Opções primárias
diazepam retal: crianças de 2-5 anos de idade: 0.5 mg/kg por via retal em dose única; crianças de 6-11 anos de idade: 0.3 mg/kg por via retal em dose única; crianças ≥12 anos de idade: 0.2 mg/kg por via retal em dose única
Mais diazepam retalA dose pode ser repetida em 4-12 horas. Máximo de 1 tratamento a cada 5 dias ou até 5 tratamentos por mês.
ou
diazepam por via nasal: crianças de 6 a 11 anos de idade e peso corporal de 10-18 kg: 5 mg por via intranasal em dose única; crianças de 6 a 11 anos de idade e peso corporal de 19-37 kg: 10 mg por via intranasal em dose única; crianças de 6 a 11 anos de idade e peso corporal de 38-55 kg: 15 mg por via intranasal em dose única; crianças de 6 a 11 anos de idade e peso corporal de 56-74 kg: 20 mg por via intranasal em dose única; crianças ≥12 anos de idade e peso corporal de 14-27 kg: 5 mg por via intranasal em dose única; crianças ≥12 anos de idade e peso corporal 28-50 kg: 10 mg por via intranasal em dose única; crianças ≥12 anos de idade e peso corporal 51-75 kg: 15 mg por via intranasal em dose única; crianças ≥12 anos de idade e peso corporal ≥76 kg: 20 mg por via intranasal em dose única
Mais diazepam por via nasalA dose pode ser repetida após, pelo menos, 4 horas. Máximo de 2 doses por episódio único e 1 episódio a cada 5 dias ou até 5 episódios por mês.
ou
midazolam por via nasal: crianças ≥12 anos de idade: 5 mg (1 aplicação) por via intranasal em dose única
Mais midazolam por via nasalA dose pode ser repetida uma vez na narina oposta após 10 minutos. Máximo de 2 doses por episódio único e 1 episódio a cada 3 dias, ou em até 5 episódios por mês. Esta dose é para a formulação intranasal proprietária. A formulação injetável pode ser usada por via intranasal em algumas localidades; consulte seu protocolo local para obter informação sobre a dose.
ou
midazolam: crianças ≥1 mês de idade: 0.2 mg/kg por via bucal em dose única, máximo de 10 mg/dose
Mais midazolamFormulações bucais estão disponíveis em alguns países. Em outros, a formulação injetável pode ser usada por via bucal. Consulte seus protocolos locais.
Opções secundárias
lorazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
benzodiazepínico ou anticonvulsivante parenteral
Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas, o que aumenta o desafio de reconhecê-las.[42]Jafarpour S, Hirsch LJ, Gaínza-Lein M, et al. Seizure cluster: definition, prevalence, consequences, and management. Seizure. 2019 May;68:9-15. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30112-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29871784?tool=bestpractice.com Uma definição clínica frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para os pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. As outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[42]Jafarpour S, Hirsch LJ, Gaínza-Lein M, et al. Seizure cluster: definition, prevalence, consequences, and management. Seizure. 2019 May;68:9-15. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30112-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29871784?tool=bestpractice.com
A criança deve ser imediatamente deitada de lado para evitar lesões, e as vias aéreas devem ser desobstruídas.
Em um cenário hospitalar, benzodiazepínicos intravenosos (por exemplo, diazepam, lorazepam), ou formulações intravenosas de anticonvulsivantes como fenitoína (ou fosfenitoína), valproato, fenobarbital, levetiracetam, lacosamida e brivaracetam podem ser usados para tratar as convulsões agudas repetitivas. O paciente deve continuar com uma formulação oral adequada de um anticonvulsivante uma vez estabilizado.
O valproato é contraindicado em pacientes com distúrbios do ciclo da ureia e alguns distúrbios mitocondriais, especialmente aqueles causados pela DNA polimerase gama mitocondrial, e deve ser evitado nas crianças menores de 2 anos, a menos que essas causas sejam descartadas.[79]Knupp KG, Leister E, Coryell J, et al; Pediatric Epilepsy Research Consortium. Response to second treatment after initial failed treatment in a multicenter prospective infantile spasms cohort. Epilepsia. 2016 Nov;57(11):1834-42. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27615012?tool=bestpractice.com [81]Knupp KG, Coryell J, Nickels KC, et al; Pediatric Epilepsy Research Consortium. Response to treatment in a prospective national infantile spasms cohort. Ann Neurol. 2016 Mar;79(3):475-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5902168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26704170?tool=bestpractice.com O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Opções primárias
diazepam: crianças ≥1 mês de idade: 0.15 a 0.2 mg/kg por via intravenosa em dose única, pode-se repetir a dose em 15 minutos, máximo de 10 mg/dose
ou
lorazepam: 0.05 a 0.1 mg/kg por via intravenosa em dose única, pode-se repetir 0.05 mg/kg após 10-15 minutos de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dose
Opções secundárias
fenitoína: 15-20 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguida por uma dose adicional de 5-10 mg/kg após 10-20 minutos de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia
ou
fosfenitoína: 15-20 mg (equivalentes de fenitoína)/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por uma dose adicional de 5-10 mg (equivalentes de fenitoína)/kg após 10-20 minutos de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg (equivalentes de fenitoína)/dia
Mais fosfenitoínaDose de fosfenitoína expressa em equivalentes de fenitoína.
ou
fenobarbital: 15-20 mg/kg por via intravenosa em dose única, seguidos por 5-10 mg/kg a cada 15-30 minutos de acordo com a resposta, máximo de 1000 mg/dose de ataque e 40 mg/kg/dose total
ou
valproato de sódio: 40 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 3000 mg/dose
ou
levetiracetam: 60 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 4500 mg/dose
ou
lacosamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
brivaracetam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
síndromes epilépticas com início na infância (1 mês a 2 anos)
piridoxina e/ou anticonvulsivantes
Esforços cuidadosos para identificar a etiologia genética, metabólica e/ou estrutural são necessários para orientar os tratamentos específicos para a etiologia.
A epilepsia dependente de piridoxina é uma causa importante e potencialmente tratável de epilepsia resistente à terapia de início precoce. O reconhecimento imediato é importante para o tratamento e o prognóstico. Bebês com epilepsia resistente à terapia de início precoce de causa desconhecida devem receber piridoxina com ou sem anticonvulsivantes adicionais até que a epilepsia dependente de piridoxina seja totalmente descartada por análise metabólica e/ou genética.[66]Bok LA, Maurits NM, Willemsen MA, et al. The EEG response to pyridoxine-IV neither identifies nor excludes pyridoxine-dependent epilepsy. Epilepsia. 2010 Dec;51(12):2406-11. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1528-1167.2010.02747.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20887371?tool=bestpractice.com
Os anticonvulsivantes convencionais são opções para o tratamento da EIDEE, mas sua eficácia é limitada. A zonisamida, a vigabatrina, o topiramato e altas doses de fenobarbital podem ter algum valor.[67]Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, et al. Summary of recommendations for the management of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Commission of Pediatrics. Epilepsia. 2015 Aug;56(8):1185-97. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13057 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26122601?tool=bestpractice.com [68]Ozawa H, Kawada Y, Noma S, et al. Oral high-dose phenobarbital therapy for early infantile epileptic encephalopathy. Pediatr Neurol. 2002 Mar;26(3):222-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11955931?tool=bestpractice.com [69]Ohno M, Shimotsuji Y, Abe J, et al. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy. Pediatr Neurol. 2000 Oct;23(4):341-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11068168?tool=bestpractice.com
A vigabatrina pode causar perda permanente da visão e tem distribuição restrita em alguns países.
Medicamentos bloqueadores dos canais de sódio, como a oxcarbazepina, devem ser considerados a terapia ideal quando há suspeita de que a encefalopatia epiléptica seja devida a variantes patogênicas de ganho de função de SCN2A/SCN8A ou variantes de perda de função de KCNQ2.
A quinidina tem sido usada para tratar a epilepsia associada a variantes do KCNT1 com ganho de função, mas os estudos produziram resultados contraditórios.[70]Spoto G, Saia MC, Amore G, et al. Neonatal seizures: an overview of genetic causes and treatment options. Brain Sci. 2021 Sep 29;11(10):1295. https://www.mdpi.com/2076-3425/11/10/1295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34679360?tool=bestpractice.com [71]Xu D, Chen S, Yang J, et al. Precision therapy with quinidine of KCNT1-related epileptic disorders: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2022 Dec;88(12):5096-112. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15479 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35940594?tool=bestpractice.com
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
piridoxina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
zonisamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
vigabatrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
topiramato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
fenobarbital: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
oxcarbazepina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Opções secundárias
sulfato de quinidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
dieta cetogênica ou cirurgia
As dietas cetogênicas devem ser consideradas para os pacientes com epilepsia refratária. O uso requer uma equipe qualificada, incluindo um nutricionista, e monitoramento regular.[60]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;(6):CD001903.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com
[61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com
[ 
]
For people with drug‐resistant epilepsy, how do different ketogenic diets compare?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3256/fullMostre-me a resposta
[ ]
What are the effects of a ketogenic diet for people with drug‐resistant epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3229/fullMostre-me a resposta
A cirurgia (ressecção, desconexão) pode ser efetiva se a maioria das convulsões for focal e devida a uma causa estrutural identificada. É importante identificar a etiologia estrutural potencial e considerar a cirurgia precocemente se as convulsões forem refratárias ao tratamento medicamentoso.[72]Malik SI, Galliani CA, Hernandez AW, et al. Epilepsy surgery for early infantile epileptic encephalopathy (Ohtahara syndrome). J Child Neurol. 2013 Dec;28(12):1607-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23143728?tool=bestpractice.com
corticosteroide ou corticotropina (ACTH) ou vigabatrina
Os espasmos epiléticos são resistentes à maioria dos anticonvulsivantes. Um corticosteroide oral, ACTH ou vigabatrina (tratamento de escolha para pacientes com complexo de esclerose tuberosa) deve ser usado como tratamento inicial assim que espasmos epilépticos infantis forem diagnosticados, pois todos demonstraram eficácia em estudos.[73]Nelson GR. Management of infantile spasms. Transl Pediatr. 2015 Oct;4(4):260-70. https://tp.amegroups.org/article/view/7810/8912 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26835388?tool=bestpractice.com [74]Hancock EC, Osborne JP, Edwards SW. Treatment of infantile spasms. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;(6):CD001770. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001770.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23740534?tool=bestpractice.com [75]O'Callaghan FJK, Edwards SW, Alber FD, et al; International Collaborative Infantile Spasms Study (ICISS) investigators. Vigabatrin with hormonal treatment versus hormonal treatment alone (ICISS) for infantile spasms: 18-month outcomes of an open-label, randomised controlled trial. Lancet Child Adolesc Health. 2018 Oct;2(10):715-25. https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(18)30244-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30236380?tool=bestpractice.com [76]Northrup H, Aronow ME, Bebin EM, et al; International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group. Updated international tuberous sclerosis complex diagnostic criteria and surveillance and management recommendations. Pediatr Neurol. 2021 Oct;123:50-66. https://www.pedneur.com/article/S0887-8994(21)00151-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34399110?tool=bestpractice.com
O ACTH e os corticosteroides têm eficácias relatadas semelhantes: 46% e 44% dos pacientes, respectivamente, mostraram resposta ao tratamento em um estudo. As taxas de resposta à vigabatrina foram de 62% para os lactentes com complexo da esclerose tuberosa e 29% para aqueles com outras causas de espasmos infantis.[77]Grinspan ZM, Knupp KG, Patel AD, et al. Comparative effectiveness of initial treatment for infantile spasms in a contemporary US cohort. Neurology. 2021 Jul 15;97(12):e1217-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8480478 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34266919?tool=bestpractice.com A presença ou ausência de hipsarritmia não deve afetar as decisões de tratamento.[78]Demarest ST, Shellhaas RA, Gaillard WD, et al; Pediatric Epilepsy Research Consortium. The impact of hypsarrhythmia on infantile spasms treatment response: observational cohort study from the National Infantile Spasms Consortium. Epilepsia. 2017 Dec;58(12):2098-103. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13937 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29105055?tool=bestpractice.com
A vigabatrina pode causar perda permanente da visão e tem distribuição restrita em alguns países.
As recomendações sobre o esquema medicamentoso, as doses e a duração do tratamento variam. O esquema mais comum é o ACTH, seguido por um corticosteroide (geralmente prednisolona). Pode ser necessário aumentar rapidamente a dose de tratamento em uma tentativa de interromper os espasmos e melhorar o eletroencefalograma (EEG). Um especialista deve ser consultado para orientação quanto à escolha do esquema terapêutico
Se o primeiro tratamento for inefetivo, deve-se tentar uma medicação alternativa das opções iniciais que tenha um mecanismo de ação diferente, pois são mais efetivas que o uso de anticonvulsivantes padrão: ou seja, vigabatrina se a prednisolona ou o ACTH foram usados como opção primária, e prednisolona ou ACTH se a vigabatrina for usada como opção primária.[79]Knupp KG, Leister E, Coryell J, et al; Pediatric Epilepsy Research Consortium. Response to second treatment after initial failed treatment in a multicenter prospective infantile spasms cohort. Epilepsia. 2016 Nov;57(11):1834-42. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27615012?tool=bestpractice.com De forma alternativa, a prednisolona ou o ACTH podem ser usados em combinação com a vigabatrina; há algumas evidências de melhora no controle das convulsões com a terapia combinada, mas não há boas evidências de que isso altere os desfechos em longo prazo.[80]O'Callaghan FJ, Edwards SW, Alber FD, et al. Safety and effectiveness of hormonal treatment versus hormonal treatment with vigabatrin for infantile spasms (ICISS): a randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Neurol. 2017 Jan;16(1):33-42. https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(16)30294-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27838190?tool=bestpractice.com
Opções primárias
prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
corticotropina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
vigabatrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Opções secundárias
prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
corticotropina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
--E--
vigabatrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
anticonvulsivantes alternativos, ou dieta cetogênica, ou cirurgia
As evidências da efetividade de outros tratamentos para a IESS refratária são limitadas. A escolha do tratamento deve ser feita de acordo com cada paciente individualmente.
Não há evidências suficientes da eficácia de outros anticonvulsivantes no tratamento de espasmos infantis refratários. Os medicamentos utilizados incluem topiramato, clobazam, valproato, zonisamida, levetiracetam e fenobarbital. O valproato é contraindicado em pacientes com distúrbios do ciclo da ureia e alguns distúrbios mitocondriais, especialmente aqueles causados pela DNA polimerase gama mitocondrial, e deve ser evitado em crianças menores de 2 anos, a menos que essas causas sejam descartadas.[79]Knupp KG, Leister E, Coryell J, et al; Pediatric Epilepsy Research Consortium. Response to second treatment after initial failed treatment in a multicenter prospective infantile spasms cohort. Epilepsia. 2016 Nov;57(11):1834-42. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27615012?tool=bestpractice.com [81]Knupp KG, Coryell J, Nickels KC, et al; Pediatric Epilepsy Research Consortium. Response to treatment in a prospective national infantile spasms cohort. Ann Neurol. 2016 Mar;79(3):475-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5902168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26704170?tool=bestpractice.com
A piridoxina é algumas vezes usada como opção de tratamento, embora um estudo tenha relatado que a adição de piridoxina foi inefetiva.[82]Riikonen R, Mankinen K, Gaily E. Long-term outcome in pyridoxine-responsive infantile epilepsy. Eur J Paediatr Neurol. 2015 Nov;19(6):647-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26310861?tool=bestpractice.com [83]Sahu JK, Madaan P, Prakash K. The landscape of infantile epileptic spasms syndrome in South Asia: peculiarities, challenges, and way forward. Lancet Reg Health Southeast Asia. 2023 May;12:100170. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772368223000306 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37384052?tool=bestpractice.com [84]Banerjee A, Sahu JK, Sankhyan N, et al. Randomized trial of high-dose pyridoxine in combination with standard hormonal therapy in West syndrome. Seizure. 2021 Oct;91:75-80. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(21)00164-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34118609?tool=bestpractice.com
As dietas cetogênicas são uma opção efetiva para os espasmos epilépticos intratáveis.[61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com No entanto, os efeitos podem ser temporários, por isso o uso é reservado para os casos resistentes aos hormônios. O uso requer uma equipe qualificada, incluindo um nutricionista, e monitoramento regular.[60]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com
Para crianças com espasmos epilépticos resistentes a medicamentos que apresentam anomalias cerebrais localizadas (especialmente quando se correlacionam com a localização do EEG), a cirurgia (ressecção, desconexão) é considerada apropriada. Anormalidades estruturais (por exemplo, tumores, porencefalia, hemimegalencefalia) são indicações para cirurgia com potencial para um bom desfecho. A displasia cortical focal também é uma indicação, especialmente se correlacionada a achados do EEG. A cirurgia precoce é sugerida em casos de resistência a medicamentos porque a intervenção precoce pode levar a um melhor prognóstico cognitivo.
anticonvulsivantes
A monoterapia com valproato geralmente é considerada efetiva nos pacientes com EML.[85]Auvin S, Pandit F, De Bellecize J, et al. Benign myoclonic epilepsy in infants: electroclinical features and long-term follow-up of 34 patients. Epilepsia. 2006 Feb;47(2):387-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1528-1167.2006.00433.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16499765?tool=bestpractice.com [86]Caraballo RH, Flesler S, Pasteris MC, et al. Myoclonic epilepsy in infancy: an electroclinical study and long-term follow-up of 38 patients. Epilepsia. 2013 Sep;54(9):1605-12. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.12321 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23889608?tool=bestpractice.com O valproato é contraindicado em pacientes com distúrbios do ciclo da ureia e alguns distúrbios mitocondriais, especialmente aqueles causados pela DNA polimerase gama mitocondrial, e deve ser evitado nas crianças menores de 2 anos, a menos que essas causas sejam descartadas. O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (as crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
As outras opções de tratamento incluem o topiramato, a lamotrigina, o clonazepam e o levetiracetam.[67]Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, et al. Summary of recommendations for the management of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Commission of Pediatrics. Epilepsia. 2015 Aug;56(8):1185-97. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13057 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26122601?tool=bestpractice.com
A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
Foi sugerido que os atrasos no início do tratamento possam causar problemas cognitivos posteriormente durante a vida.[87]Oguni H. Symptomatic epilepsies imitating idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia. 2005 Nov;46(suppl 9):84-90. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1528-1167.2005.00318.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302880?tool=bestpractice.com
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
Opções secundárias
clonazepam: crianças <10 anos de idade ou peso corporal <30 kg: 0.01 a 0.03 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.2 mg/kg/dia; crianças ≥10 anos de idade ou peso corporal ≥30 kg: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
topiramato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
levetiracetam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
anticonvulsivantes
O valproato e o clobazam são recomendados como terapias iniciais.[21]Wirrell EC, Hood V, Knupp KG, et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia. 2022 Jul;63(7):1761-77. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35490361?tool=bestpractice.com [88]Lagae L. Dravet syndrome. Curr Opin Neurol. 2021 Apr 1;34(2):213-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33395108?tool=bestpractice.com [89]Gao C, Pielas M, Jiao F, et al. Epilepsy in Dravet syndrome - current and future therapeutic opportunities. J Clin Med. 2023 Mar 27;12(7):2532. https://www.mdpi.com/2077-0383/12/7/2532 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37048615?tool=bestpractice.com
O valproato é contraindicado em pacientes com distúrbios do ciclo da ureia e alguns distúrbios mitocondriais, especialmente aqueles causados pela DNA polimerase gama mitocondrial, e deve ser evitado em crianças menores de 2 anos, a menos que essas causas sejam descartadas. O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (crianças <2 anos de idade apresentam aumento do risco); testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco de vida.
Se o valproato e o clobazam forem insuficientemente efetivos, devem-se considerar o estiripentol e/ou a fenfluramina.[21]Wirrell EC, Hood V, Knupp KG, et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia. 2022 Jul;63(7):1761-77. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35490361?tool=bestpractice.com [88]Lagae L. Dravet syndrome. Curr Opin Neurol. 2021 Apr 1;34(2):213-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33395108?tool=bestpractice.com [89]Gao C, Pielas M, Jiao F, et al. Epilepsy in Dravet syndrome - current and future therapeutic opportunities. J Clin Med. 2023 Mar 27;12(7):2532. https://www.mdpi.com/2077-0383/12/7/2532 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37048615?tool=bestpractice.com
O estiripentol (um inibidor do citocromo P450 que aumenta os níveis sanguíneos de outros anticonvulsivantes) é efetivo quando adicionado ao clobazam, e quando usado como monoterapia (off-label). Ele foi aprovado para uso como terapia adjuvante ao clobazam para a síndrome de Dravet em crianças a partir de 6 meses de idade.[21]Wirrell EC, Hood V, Knupp KG, et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia. 2022 Jul;63(7):1761-77. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35490361?tool=bestpractice.com [89]Gao C, Pielas M, Jiao F, et al. Epilepsy in Dravet syndrome - current and future therapeutic opportunities. J Clin Med. 2023 Mar 27;12(7):2532. https://www.mdpi.com/2077-0383/12/7/2532 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37048615?tool=bestpractice.com [90]Brigo F, Igwe SC, Bragazzi NL. Antiepileptic drugs for the treatment of infants with severe myoclonic epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 18;(5):CD010483. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010483.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28521067?tool=bestpractice.com O estiripentol pode causar neutropenia e trombocitopenia; exames hematológicos devem ser realizados antes e durante o tratamento.
A fenfluramina (um agonista do receptor de serotonina) foi aprovada para tratar as convulsões relacionadas à síndrome de Dravet em pacientes com 2 anos ou mais. Ela pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos. Em ensaios clínicos randomizados e controlados, a fenfluramina resultou em uma redução significativamente maior na frequência de crises convulsivas em comparação com o placebo.[21]Wirrell EC, Hood V, Knupp KG, et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia. 2022 Jul;63(7):1761-77. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35490361?tool=bestpractice.com [91]Zhang L, Li W, Wang C. Efficacy and safety of fenfluramine in patients with Dravet syndrome: a meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2021 Apr;143(4):339-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33336426?tool=bestpractice.com [92]National Institute for Health and Care Excellence. Fenfluramine for treating seizures associated with Dravet syndrome. Jul 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta808 A fenfluramina está associada a valvopatia cardíaca e hipertensão arterial pulmonar; um ECG deve ser realizado antes e durante o tratamento.
A solução oral de canabidiol está aprovada para o tratamento de convulsões associadas à síndrome de Dravet em pacientes com 1 ano ou mais (2 anos ou mais em alguns países). O canabidiol de qualidade farmacêutica está associado a uma diminuição na frequência de convulsões relacionadas à síndrome de Dravet, embora o mecanismo de ação seja desconhecido.[93]Lattanzi S, Brigo F, Trinka E, et al. Adjunctive cannabidiol in patients with Dravet syndrome: a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. CNS Drugs. 2020 Mar;34(3):229-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32040850?tool=bestpractice.com [94]American Epilepsy Society. AES position statement on cannabis as a treatment for patients with epileptic seizures. Sep 2022 [internet publication]. https://cms.aesnet.org/about/about-aes/position-statements/aes-position-statement-on-cannabis-as-a-treatment-for-patients-with-epileptic-seizures [95]National Institute for Health and Care Excellence. Cannabidiol with clobazam for treating seizures associated with Dravet syndrome. Dec 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta614 Há evidências de que o canabidiol é efetivo tanto na ausência como na presença do clobazam.[96]Gunning B, Mazurkiewicz-Bełdzińska M, Chin RFM, et al. Cannabidiol in conjunction with clobazam: analysis of four randomized controlled trials. Acta Neurol Scand. 2021 Feb;143(2):154-63. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ane.13351 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32969022?tool=bestpractice.com [97]Lattanzi S, Trinka E, Striano P, et al. Cannabidiol efficacy and clobazam status: a systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2020 Jun;61(6):1090-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32452532?tool=bestpractice.com Use o canabidiol com cautela nos pacientes com doença hepática.
Sabe-se que os medicamentos bloqueadores dos canais de sódio, como carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina e fenitoína, exacerbam as convulsões em crianças com síndrome de Dravet, e devem ser evitados.[21]Wirrell EC, Hood V, Knupp KG, et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia. 2022 Jul;63(7):1761-77. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35490361?tool=bestpractice.com [89]Gao C, Pielas M, Jiao F, et al. Epilepsy in Dravet syndrome - current and future therapeutic opportunities. J Clin Med. 2023 Mar 27;12(7):2532. https://www.mdpi.com/2077-0383/12/7/2532 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37048615?tool=bestpractice.com
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
ou
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Opções secundárias
estiripentol: crianças ≥6 meses de idade e ≥7 kg de peso corporal: 50 mg/kg/dia por via oral administrados inicialmente em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
Mais estiripentolA dose diária pode ser administrada em 3 doses fracionadas (em vez de 2 doses fracionadas) nos pacientes com idade ≥1 ano e peso corporal ≥10 kg.
e
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
fenfluramina: crianças ≥2 anos de idade: 0.1 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.7 mg/kg/dia ou 26 mg/dia
Mais fenfluraminaPode ser necessária uma redução da dose quando usada com certos medicamentos (por exemplo, estiripentol, clobazam); consulte o formulário de medicamentos local. A fenfluramina tem distribuição restrita em alguns países.
Opções terciárias
canabidiol (CBD): crianças ≥1 ano de idade: 2.5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia
Mais canabidiol (CBD)O canabidiol tem distribuição restrita em alguns países.
topiramato
O topiramato pode ser usado como monoterapia ou como adjuvante. Relatou-se a eficácia do topiramato quando usado como terapia adjuvante.[21]Wirrell EC, Hood V, Knupp KG, et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia. 2022 Jul;63(7):1761-77. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35490361?tool=bestpractice.com [98]Nieto-Barrera M, Candau R, Nieto-Jimenez M, et al. Topiramate in the treatment of severe myoclonic epilepsy in infancy. Seizure. 2000 Dec;9(8):590-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11162758?tool=bestpractice.com
Opções primárias
topiramato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
dieta cetogênica
As dietas cetogênicas são eficazes e devem ser consideradas após dois testes anticonvulsivantes malsucedidos, ou antes, em alguns casos. O uso requer uma equipe qualificada, incluindo um nutricionista, e monitoramento regular.[60]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com
estimulação do nervo vago
A estimulação do nervo vago normalmente resulta em uma redução <50% nas convulsões, mas deve ser considerada somente após outras opções terapêuticas terem sido tentadas.[21]Wirrell EC, Hood V, Knupp KG, et al. International consensus on diagnosis and management of Dravet syndrome. Epilepsia. 2022 Jul;63(7):1761-77. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35490361?tool=bestpractice.com
anticonvulsivantes
As convulsões geralmente respondem ao tratamento com anticonvulsivantes.[31]Zuberi SM, Wirrell E, Yozawitz E, et al. ILAE classification and definition of epilepsy syndromes with onset in neonates and infants: position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1349-97. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17239 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35503712?tool=bestpractice.com As opções de tratamento incluem o valproato, a lamotrigina, o levetiracetam ou o topiramato.
O valproato é contraindicado em pacientes com distúrbios do ciclo da ureia e alguns distúrbios mitocondriais, especialmente aqueles causados pela DNA polimerase gama mitocondrial, e deve ser evitado em crianças menores de 2 anos, a menos que essas causas sejam descartadas. O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (crianças <2 anos de idade apresentam aumento do risco); testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco de vida.
A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
ou
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
levetiracetam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
topiramato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
síndromes epilépticas com início na infância (2-12 anos)
anticonvulsivante e/ou dieta cetogênica
O valproato é recomendado com mais frequência como terapia de primeira linha.[100]Nickels K, Thibert R, Rau S, et al; Pediatric Epilepsy Research Consortium. How do we diagnose and treat epilepsy with myoclonic-atonic seizures (Doose syndrome)? Results of the Pediatric Epilepsy Research Consortium survey. Epilepsy Res. 2018 Aug;144:14-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29729532?tool=bestpractice.com [101]Joshi C, Nickels K, Demarest S, et al. Results of an international Delphi consensus in epilepsy with myoclonic atonic seizures/ Doose syndrome. Seizure. 2021 Feb;85:12-8. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30381-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33383403?tool=bestpractice.com O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (as crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
As dietas cetogênicas são altamente efetivas para esta síndrome.[101]Joshi C, Nickels K, Demarest S, et al. Results of an international Delphi consensus in epilepsy with myoclonic atonic seizures/ Doose syndrome. Seizure. 2021 Feb;85:12-8. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30381-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33383403?tool=bestpractice.com Em um estudo de uma grande coorte retrospetiva multicêntrica, a terapia com dieta cetogênica foi de longe o tratamento mais efetivo e, portanto, deve ser considerada como terapia inicial.[99]Nickels K, Kossoff EH, Eschbach K, et al. Epilepsy with myoclonic-atonic seizures (Doose syndrome): clarification of diagnosis and treatment options through a large retrospective multicenter cohort. Epilepsia. 2021 Jan;62(1):120-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33190223?tool=bestpractice.com O uso requer uma equipe qualificada que inclua um nutricionista, e monitoramento regular.[60]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
anticonvulsivantes alternativos
Os tratamentos com evidência de eficácia são os benzodiazepínicos (por exemplo, clobazam, clonazepam), o levetiracetam, a zonisamida e o topiramato.[101]Joshi C, Nickels K, Demarest S, et al. Results of an international Delphi consensus in epilepsy with myoclonic atonic seizures/ Doose syndrome. Seizure. 2021 Feb;85:12-8. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30381-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33383403?tool=bestpractice.com
A lamotrigina, a etossuximida, a rufinamida, o perampanel e o felbamato também apresentam algumas evidências de efetividade.[101]Joshi C, Nickels K, Demarest S, et al. Results of an international Delphi consensus in epilepsy with myoclonic atonic seizures/ Doose syndrome. Seizure. 2021 Feb;85:12-8. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30381-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33383403?tool=bestpractice.com
A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
O perampanel pode causar reações psiquiátricas e comportamentais graves (por exemplo, agressividade, hostilidade, ideação homicida); monitore os pacientes rigorosamente durante os ajustes da dose e às doses mais altas.
O felbamato pode causar anemia aplásica ou insuficiência hepática; testes hematológicos e testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento.
A vigabatrina e os outros medicamentos bloqueadores dos canais de sódio diferentes da lamotrigina devem ser evitados.[101]Joshi C, Nickels K, Demarest S, et al. Results of an international Delphi consensus in epilepsy with myoclonic atonic seizures/ Doose syndrome. Seizure. 2021 Feb;85:12-8. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30381-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33383403?tool=bestpractice.com
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
clonazepam: crianças <10 anos de idade ou peso corporal <30 kg: 0.01 a 0.03 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.2 mg/kg/dia; crianças ≥10 anos de idade ou peso corporal ≥30 kg: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
levetiracetam: crianças ≥6 anos de idade: 20 mg/kg/dia por via oral (liberação imediata)/intravenosa inicialmente administrada em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia ou 3000 mg/dia; crianças ≥16 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
ou
zonisamida: crianças de 1 a 15 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥16 anos de idade: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
ou
topiramato: crianças ≥2 anos de idade: 1-3 mg/kg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia
Mais topiramatoTambém está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário local do medicamento para obter informações sobre a dose.
Opções secundárias
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
etossuximida: crianças de 3 a 6 anos de idade: 250 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥6 anos de idade: 250 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais etossuximidaAjustar a dose de acordo com o nível sérico de etossuximida.
ou
rufinamida: crianças ≥1 ano de idade: 10 mg/kg/dia por via oral administrados inicialmente em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/kg/dia ou 3200 mg/dia
Mais rufinamidaDoses iniciais mais baixas são recomendadas nos pacientes em uso de valproato.
ou
perampanel: crianças ≥12 anos de idade: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
Mais perampanelA dose depende de se o paciente está ou não em uso de um anticonvulsivante indutor de enzimas concomitante.
ou
felbamato: crianças de 2 a 14 anos de idade: 15 mg/kg/dia por via oral administrados inicialmente em 3-4 doses fracionadas, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/kg/dia ou 3600 mg/dia
Mais felbamatoPode ser necessária uma redução na dose dos anticonvulsivantes concomitantes.
estimulação do nervo vago ou calosotomia
A estimulação do nervo vago ou a calosotomia (para a síncope) podem ser consideradas apenas se os medicamentos e as dietas cetogênicas forem insuficientemente efetivas.[101]Joshi C, Nickels K, Demarest S, et al. Results of an international Delphi consensus in epilepsy with myoclonic atonic seizures/ Doose syndrome. Seizure. 2021 Feb;85:12-8. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30381-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33383403?tool=bestpractice.com
anticonvulsivantes
A SLG é significativamente resistente à terapia, e a monoterapia anticonvulsivante raramente é eficaz. Isso geralmente significa que a politerapia em altas doses é necessária, o que pode causar um aumento paradoxal na frequência das convulsões. É necessária uma discussão cuidadosa com os cuidadores sobre os objetivos do tratamento para equilibrar o controle das convulsões com os efeitos adversos dos medicamentos. Os objetivos normalmente são diminuir a carga de convulsões prolongadas ou associadas a lesões, mas a ausência de convulsões é improvável.
O valproato é o agente de primeira linha mais comumente usado. O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (crianças <2 anos de idade apresentam aumento do risco); testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco de vida.
O clobazam também pode ser considerado de primeira linha como monoterapia ou em combinação com valproato.
Os outros anticonvulsivantes com evidência de eficácia no tratamento de convulsões associadas à SLG incluem a rufinamida, a lamotrigina, o topiramato, o canabidiol e a fenfluramina.[102]Brigo F, Jones K, Eltze C, et al. Anti-seizure medications for Lennox-Gastaut syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 7;(4):CD003277.
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[104]Cross JH, Auvin S, Falip M, et al. Expert opinion on the management of Lennox-Gastaut syndrome: treatment algorithms and practical considerations. Front Neurol. 2017 Sep 29;8:505.
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[105]Montouris G, Aboumatar S, Burdette D, et al. Expert opinion: proposed diagnostic and treatment algorithms for Lennox-Gastaut syndrome in adult patients. Epilepsy Behav. 2020 Sep;110:107146.
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A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
A solução oral de canabidiol está aprovada para o tratamento de convulsões associadas à SLG em pacientes com 1 ano ou mais (2 anos ou mais em alguns países). Em ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, a solução oral de canabidiol adjuvante reduziu de maneira efetiva a frequência de convulsões com síncope em comparação com o placebo.[104]Cross JH, Auvin S, Falip M, et al. Expert opinion on the management of Lennox-Gastaut syndrome: treatment algorithms and practical considerations. Front Neurol. 2017 Sep 29;8:505. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2017.00505/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29085326?tool=bestpractice.com [107]Thiele EA, Marsh ED, French JA, et al. Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1085-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29395273?tool=bestpractice.com [108]Devinsky O, Patel AD, Cross JH, et al. Effect of cannabidiol on drop seizures in the Lennox-Gastaut syndrome. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1888-97. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1714631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29768152?tool=bestpractice.com [109]National Institute for Health and Care Excellence. Cannabidiol with clobazam for treating seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome. Dec 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta615 Há algumas evidências de que o canabidiol é eficaz tanto na ausência como na presença do clobazam.[96]Gunning B, Mazurkiewicz-Bełdzińska M, Chin RFM, et al. Cannabidiol in conjunction with clobazam: analysis of four randomized controlled trials. Acta Neurol Scand. 2021 Feb;143(2):154-63. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ane.13351 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32969022?tool=bestpractice.com [97]Lattanzi S, Trinka E, Striano P, et al. Cannabidiol efficacy and clobazam status: a systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2020 Jun;61(6):1090-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32452532?tool=bestpractice.com Os efeitos adversos do canabidiol incluem elevação das enzimas hepáticas, intolerância gastrointestinal e distúrbios do sono.[94]American Epilepsy Society. AES position statement on cannabis as a treatment for patients with epileptic seizures. Sep 2022 [internet publication]. https://cms.aesnet.org/about/about-aes/position-statements/aes-position-statement-on-cannabis-as-a-treatment-for-patients-with-epileptic-seizures [110]Fazlollahi A, Zahmatyar M, ZareDini M, et al. Adverse events of cannabidiol use in patients with epilepsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023 Apr 3;6(4):e239126. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2803957 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37079302?tool=bestpractice.com Use o canabidiol com cautela nos pacientes com doença hepática.
A fenfluramina está aprovada para o tratamento de convulsões associadas à SLG em pacientes com 2 anos ou mais. Um ensaio clínico randomizado e controlado e um estudo aberto de extensão mostraram que a fenfluramina resultou em uma redução significativamente maior nas convulsões com síncope do que o placebo em pacientes com SLG; este efeito pareceu ser maior nos pacientes com crises tônico-clônicas generalizadas.[111]Knupp KG, Scheffer IE, Ceulemans B, et al. Efficacy and safety of fenfluramine for the treatment of seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2022 Jun 1;79(6):554-64. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2791918 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35499850?tool=bestpractice.com [112]Knupp KG, Scheffer IE, Ceulemans B, et al. Fenfluramine provides clinically meaningful reduction in frequency of drop seizures in patients with Lennox-Gastaut syndrome: interim analysis of an open-label extension study. Epilepsia. 2023 Jan;64(1):139-51. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17431 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36196777?tool=bestpractice.com A fenfluramina está associada a valvopatia cardíaca e hipertensão arterial pulmonar; um ECG deve ser realizado antes e durante o tratamento.
Os outros anticonvulsivantes que podem ser considerados incluem o levetiracetam, o perampanel, a zonisamida, o felbamato, a lacosamida, o brivaracetam e o cenobamato (não licenciado para uso em crianças), embora em alguns casos a evidência de efetividade na SLG seja escassa ou incerta.[102]Brigo F, Jones K, Eltze C, et al. Anti-seizure medications for Lennox-Gastaut syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 7;(4):CD003277. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003277.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33825230?tool=bestpractice.com [104]Cross JH, Auvin S, Falip M, et al. Expert opinion on the management of Lennox-Gastaut syndrome: treatment algorithms and practical considerations. Front Neurol. 2017 Sep 29;8:505. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2017.00505/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29085326?tool=bestpractice.com [105]Montouris G, Aboumatar S, Burdette D, et al. Expert opinion: proposed diagnostic and treatment algorithms for Lennox-Gastaut syndrome in adult patients. Epilepsy Behav. 2020 Sep;110:107146. https://www.epilepsybehavior.com/article/S1525-5050(20)30325-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32563898?tool=bestpractice.com [113]Agashe S, Worrell G, Britton J, et al. Cenobamate in generalized epilepsy and combined generalized and focal epilepsy. Neurol Clin Pract. 2023 Apr;13(2):e200133. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10103690 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37064578?tool=bestpractice.com
O perampanel pode causar reações psiquiátricas e comportamentais graves (por exemplo, agressividade, hostilidade, ideação homicida); monitore os pacientes rigorosamente durante os ajustes da dose e às doses mais altas.
O felbamato pode causar anemia aplásica ou insuficiência hepática; testes hematológicos e testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento.
A carbamazepina, a eslicarbazepina, a gabapentina, a oxcarbazepina, a fenitoína, a pregabalina e a vigabatrina podem exacerbar as convulsões associadas à SLG e, portanto, são geralmente evitadas.[105]Montouris G, Aboumatar S, Burdette D, et al. Expert opinion: proposed diagnostic and treatment algorithms for Lennox-Gastaut syndrome in adult patients. Epilepsy Behav. 2020 Sep;110:107146. https://www.epilepsybehavior.com/article/S1525-5050(20)30325-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32563898?tool=bestpractice.com
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
E/OU
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Opções secundárias
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
topiramato: crianças ≥2 anos de idade: 1-3 mg/kg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia
Mais topiramatoTambém está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário local do medicamento para obter informações sobre a dose.
ou
canabidiol (CBD): crianças ≥1 ano de idade: 2.5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia
Mais canabidiol (CBD)O canabidiol tem distribuição restrita em alguns países.
ou
fenfluramina: crianças ≥2 anos de idade: 0.1 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.7 mg/kg/dia ou 26 mg/dia
Mais fenfluraminaPode ser necessária uma redução da dose quando usada com certos medicamentos; consulte o formulário de medicamentos local. A fenfluramina tem distribuição restrita em alguns países.
ou
rufinamida: crianças ≥1 ano de idade: 10 mg/kg/dia por via oral administrados inicialmente em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/kg/dia ou 3200 mg/dia
Mais rufinamidaDoses iniciais mais baixas são recomendadas nos pacientes em uso de valproato.
Opções terciárias
levetiracetam: crianças ≥6 anos de idade: 20 mg/kg/dia por via oral (liberação imediata)/intravenosa inicialmente administrada em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia ou 3000 mg/dia; crianças ≥16 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
ou
perampanel: crianças ≥12 anos de idade: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
Mais perampanelA dose depende de se o paciente está ou não em uso de um anticonvulsivante indutor de enzimas concomitante.
ou
zonisamida: crianças de 1 a 15 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥16 anos de idade: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
ou
felbamato: crianças de 2 a 14 anos de idade: 15 mg/kg/dia por via oral administrados inicialmente em 3-4 doses fracionadas, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/kg/dia ou 3600 mg/dia
Mais felbamatoPode ser necessária uma redução na dose dos anticonvulsivantes concomitantes.
ou
lacosamida: crianças ≥4 anos de idade e peso corporal de 11-30 kg: 1 mg/kg por via oral/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/kg/dia; crianças ≥4 anos de idade e peso corporal de 30-50 kg: 1 mg/kg por via oral/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 8 mg/kg/dia; crianças ≥4 anos de idade e peso corporal ≥50 kg: 50 mg por via oral/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia
ou
brivaracetam: crianças ≥1 mês de idade e peso corporal <11 kg: 0.75 a 1.5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/kg/dia; crianças ≥1 mês de idade e peso corporal 11-20 kg: 0.5 a 1.25 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 5 mg/kg/dia; crianças ≥1 mês de idade e peso corporal de 20-50 kg: 0.5 a 1 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/kg/dia; crianças ≥1 mês de idade e peso corporal >50 kg: 25-50 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
cenobamato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
corticotropina (ACTH) e/ou corticosteroide
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os corticosteroides e/ou o ACTH podem ser indicados para os tratamentos adjuvantes de curta duração em períodos particularmente difíceis (ou seja, no início, no estado de mal epiléptico ou durante os períodos de exacerbação significativa das convulsões). As recomendações sobre o esquema medicamentoso, as doses e a duração do tratamento variam. Um especialista deve ser consultado para que seja obtida orientação sobre a escolha do esquema nessa faixa etária.
terapias não farmacológicas
As terapias não farmacológicas que podem ser tentadas incluem dietas cetogênicas, estimulação do nervo vago, calosotomia ou cirurgia ressectiva (se houver um foco convulsivo dominante e/ou estrutural).[61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com [104]Cross JH, Auvin S, Falip M, et al. Expert opinion on the management of Lennox-Gastaut syndrome: treatment algorithms and practical considerations. Front Neurol. 2017 Sep 29;8:505. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2017.00505/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29085326?tool=bestpractice.com [114]Strzelczyk A, Schubert-Bast S. Expanding the treatment landscape for Lennox-Gastaut syndrome: current and future strategies. CNS Drugs. 2021 Jan;35(1):61-83. https://link.springer.com/article/10.1007/s40263-020-00784-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33479851?tool=bestpractice.com O uso de uma dieta cetogênica requer uma equipe qualificada, incluindo um nutricionista, e monitoramento regular.[60]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com
anticonvulsivantes
As crises tônico-clônicas de início generalizado ocorrem em algumas epilepsias do tipo ausência. Nesse caso, o tratamento deve ser direcionado tanto para as crises tônico-clônicas quanto para as ausências.[7]Hirsch E, French J, Scheffer IE, et al. ILAE definition of the idiopathic generalized epilepsy syndromes: position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1475-99. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17236 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35503716?tool=bestpractice.com
Nas crianças com crises de ausência apenas, a etossuximida é a opção de primeira linha.[115]Brigo F, Igwe SC, Lattanzi S. Ethosuximide, sodium valproate or lamotrigine for absence seizures in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jan 21;(1):CD003032. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003032.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33475151?tool=bestpractice.com
O valproato é o anticonvulsivante de primeira linha recomendado para os pacientes com ausências e crises tônico-clônicas, mas o perfil de efeitos adversos não é tão favorável quanto o da etossuximida.[115]Brigo F, Igwe SC, Lattanzi S. Ethosuximide, sodium valproate or lamotrigine for absence seizures in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jan 21;(1):CD003032. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003032.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33475151?tool=bestpractice.com [116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com [117]Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, et al; Childhood Absence Epilepsy Study Group. Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):790-9. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0902014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20200383?tool=bestpractice.com O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (as crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412.
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How do antiepileptic drugs compare for people with generalized tonic‐clonic seizures?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.4048/fullMostre-me a resposta
A lamotrigina pode ser adicionada à terapia com valproato, ou outra polimedicação pode ser necessária, para os casos refratários.[27]National Institute for Health and Care Excellence. Epilepsies in children, young people and adults. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng217 [118]Coppola G, Auricchio G, Federico R, et al. Lamotrigine versus valproic acid as first-line monotherapy in newly diagnosed typical absence seizures: an open-label, randomized, parallel-group study. Epilepsia. 2004 Sep;45(9):1049-53. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.0013-9580.2004.40903.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329068?tool=bestpractice.com A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
O topiramato, os benzodiazepínicos (por exemplo, clobazam, clonazepam), o perampanel e a zonisamida são outras opções.[119]Rinaldi VE, Di Cara G, Mencaroni E, et al. Therapeutic options for childhood absence epilepsy. Pediatr Rep. 2021 Dec 16;13(4):658-67. https://www.mdpi.com/2036-7503/13/4/78 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34941639?tool=bestpractice.com [120]Trinka E, Alsaadi T, Goji H, et al. Perampanel for the treatment of people with idiopathic generalized epilepsy in clinical practice. Epilepsia. 2023 Aug;64(8):2094-107. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37114853?tool=bestpractice.com [121]Operto FF, Orsini A, Sica G, et al. Perampanel and childhood absence epilepsy: a real life experience. Front Neurol. 2022 Aug 11;13:952900. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2022.952900/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36034267?tool=bestpractice.com
O perampanel pode causar reações psiquiátricas e comportamentais graves (por exemplo, agressividade, hostilidade, ideação homicida); monitore os pacientes rigorosamente durante os ajustes da dose e às doses mais altas.
A gabapentina não é tão efetiva para esses pacientes, e há evidências que sugerem que a carbamazepina e a vigabatrina podem exacerbar as crises de ausência.[122]Trudeau V, Myers S, LaMoreaux L, et al. Gabapentin in naive childhood absence epilepsy: results from two double-blind, placebo-controlled, multicenter studies. J Child Neurol. 1996 Nov;11(6):470-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9120226?tool=bestpractice.com Portanto, o uso desses agentes não é recomendado.[27]National Institute for Health and Care Excellence. Epilepsies in children, young people and adults. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng217
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
ou
etossuximida: crianças de 3 a 6 anos de idade: 250 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥6 anos de idade: 250 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais etossuximidaAjustar a dose de acordo com o nível sérico de etossuximida.
Opções secundárias
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
levetiracetam: crianças ≥6 anos de idade: 20 mg/kg/dia por via oral (liberação imediata)/intravenosa inicialmente administrada em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia ou 3000 mg/dia; crianças ≥16 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
Opções terciárias
topiramato: crianças ≥2 anos de idade: 1-3 mg/kg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia
Mais topiramatoTambém está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário local do medicamento para obter informações sobre a dose.
ou
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
clonazepam: crianças <10 anos de idade ou peso corporal <30 kg: 0.01 a 0.03 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.2 mg/kg/dia; crianças ≥10 anos de idade ou peso corporal ≥30 kg: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
perampanel: crianças ≥12 anos de idade: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
Mais perampanelA dose depende de se o paciente está ou não em uso de um anticonvulsivante indutor de enzimas concomitante.
ou
zonisamida: crianças de 1 a 15 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥16 anos de idade: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
anticonvulsivantes
A EMA é frequentemente refratária aos anticonvulsivantes, e podem ser necessárias combinações de medicamentos (polimedicação).
Os medicamentos comumente usados incluem o valproato, a etossuximida, a lamotrigina, o levetiracetam e os benzodiazepínicos (por exemplo, clobazam, clonazepam).[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com
[123]Zanzmera P, Menon RN, Karkare K, et al. Epilepsy with myoclonic absences: electroclinical characteristics in a distinctive pediatric epilepsy phenotype. Epilepsy Behav. 2016 Nov;64(pt a):242-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27770719?tool=bestpractice.com
[ ]
How do antiepileptic drugs compare for people with generalized tonic‐clonic seizures?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.4048/fullMostre-me a resposta
O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (crianças <2 anos de idade apresentam aumento do risco); testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco de vida.
A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
ou
etossuximida: crianças de 3 a 6 anos de idade: 250 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥6 anos de idade: 250 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais etossuximidaAjustar a dose de acordo com o nível sérico de etossuximida.
ou
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
levetiracetam: crianças ≥6 anos de idade: 20 mg/kg/dia por via oral (liberação imediata)/intravenosa inicialmente administrada em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia ou 3000 mg/dia; crianças ≥16 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
ou
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
clonazepam: crianças <10 anos de idade ou peso corporal <30 kg: 0.01 a 0.03 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.2 mg/kg/dia; crianças ≥10 anos de idade ou peso corporal ≥30 kg: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
anticonvulsivantes
Esta síndrome tende a ser resistente à terapia medicamentosa, com até 80% dos pacientes desenvolvendo epilepsia clinicamente intratável e necessitando de polimedicação. As crises tônico-clônicas generalizadas geralmente respondem ao tratamento, enquanto a mioclonia palpebral não é totalmente controlada.[32]Specchio N, Wirrell EC, Scheffer IE, et al. International League Against Epilepsy classification and definition of epilepsy syndromes with onset in childhood: position paper by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1398-442. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17241 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35503717?tool=bestpractice.com
O valproato, a lamotrigina e o levetiracetam são recomendados como opções de tratamento de primeira linha, e podem reduzir as convulsões em mais de 50%.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com [126]Smith KM, Youssef PE, Wirrell EC, et al. Jeavons syndrome: clinical features and response to treatment. Pediatr Neurol. 2018 Sep;86:46-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30082241?tool=bestpractice.com O levetiracetam e a lamotrigina devem ser particularmente considerados nas pacientes em idade fértil devido aos riscos teratogênicos do valproato.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com
O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (crianças <2 anos de idade apresentam aumento do risco); testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco de vida.
A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
Existem algumas evidências da eficácia da etossuximida e do clobazam.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
ou
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
levetiracetam: crianças ≥6 anos de idade: 20 mg/kg/dia por via oral (liberação imediata)/intravenosa inicialmente administrada em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia ou 3000 mg/dia; crianças ≥16 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
Opções secundárias
etossuximida: crianças de 3 a 6 anos de idade: 250 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥6 anos de idade: 250 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais etossuximidaAjustar a dose de acordo com o nível sérico de etossuximida.
ou
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
terapia com lentes
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia com lentes pode ser testada nos pacientes com resposta fotoparoxística, embora as evidências de efetividade sejam limitadas.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com
anticonvulsivantes alternativos e/ou dieta cetogênica
Não há consenso para outros tratamentos para a EEM.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com
Outros medicamentos anticonvulsivantes (por exemplo, topiramato, brivaracetam, zonisamida, canabidiol, fenfluramina, clonazepam, perampanel, lacosamida e acetazolamida) podem ser tentados, mas há pouca evidência de eficácia na EEM.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com
O canabidiol pode agravar as convulsões, especialmente a mioclonia palpebral, e deve ser usado com cautela.[125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com
Os medicamentos bloqueadores dos canais de sódio, exceto a lamotrigina, podem agravar as convulsões e devem ser evitados.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com
Os dados sobre o uso de dietas cetogênicas na EEM são limitados.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com O uso de uma dieta cetogênica requer uma equipe qualificada, incluindo um nutricionista, e monitoramento regular.[60]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com
terapia com lentes
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia com lentes pode ser testada nos pacientes com resposta fotoparoxística, embora as evidências de efetividade sejam limitadas.[124]Smith KM, Wirrell EC, Andrade DM, et al. Management of epilepsy with eyelid myoclonia: results of an international expert consensus panel. Epilepsia. 2023 Sep;64(9):2342-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37326215?tool=bestpractice.com [125]Zawar I, Knight EP. Epilepsy with eyelid myoclonia (Jeavons syndrome). Pediatr Neurol. 2021 Aug;121:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167046?tool=bestpractice.com
síndromes epilépticas com início em idade variável
anticonvulsivantes
A idade de início é normalmente entre 10 e 25 anos (intervalo de 5 a 40 anos).[7]Hirsch E, French J, Scheffer IE, et al. ILAE definition of the idiopathic generalized epilepsy syndromes: position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1475-99. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17236 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35503716?tool=bestpractice.com
O tratamento de primeira linha é o valproato.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (as crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil, para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com
[ ]
How do antiepileptic drugs compare for people with generalized tonic‐clonic seizures?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.4048/fullMostre-me a resposta A lamotrigina também é efetiva como uma terapia adjuvante no controle das crises tônico-clônicas generalizadas primárias.[128]Bresnahan R, Panebianco M, Marson AG. Lamotrigine add-on therapy for drug-resistant generalised tonic-clonic seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 1;(7):CD007783.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007783.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32609387?tool=bestpractice.com
A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
O clobazam e o topiramato (monoterapia ou com valproato) também são opções efetivas.[129]Caraballo R, Silva S, Beltran L, et al. Childhood-only epilepsy with generalized tonic-clonic seizures: a well-defined epileptic syndrome. Epilepsy Res. 2019 Jul;153:28-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30947078?tool=bestpractice.com [130]Ji ZY, Huang YQ, He WZ. Sodium valproate combined with topiramate vs. sodium valproate alone for refractory epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2022 Jan 5:12:794856. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2021.794856/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35069424?tool=bestpractice.com [131]Murphy K, Delanty N. Primary generalized epilepsies. Curr Treat Options Neurol. 2000 Nov;2(6):527-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11096777?tool=bestpractice.com
O perampanel é bem tolerado e melhora o controle das crises tônico-clônicas generalizadas primárias resistentes a medicamentos na epilepsia generalizada idiopática quando usado como adjuvante em pacientes com 12 anos ou mais.[120]Trinka E, Alsaadi T, Goji H, et al. Perampanel for the treatment of people with idiopathic generalized epilepsy in clinical practice. Epilepsia. 2023 Aug;64(8):2094-107. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37114853?tool=bestpractice.com [142]French JA, Krauss GL, Wechsler RT, et al. Perampanel for tonic-clonic seizures in idiopathic generalized epilepsy: a randomized trial. Neurology. 2015 Sep 15;85(11):950-7. https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000001930 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26296511?tool=bestpractice.com O perampanel pode causar reações psiquiátricas e comportamentais graves (por exemplo, agressividade, hostilidade, ideação homicida); monitore os pacientes rigorosamente durante os ajustes de doses e nas doses mais altas.
A carbamazepina pode agravar as convulsões nos pacientes com epilepsias generalizadas idiopáticas, portanto ela não é recomendada.[27]National Institute for Health and Care Excellence. Epilepsies in children, young people and adults. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng217
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
Opções secundárias
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
levetiracetam: crianças ≥6 anos de idade: 20 mg/kg/dia por via oral (liberação imediata)/intravenosa inicialmente administrada em 2 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia ou 3000 mg/dia; crianças ≥16 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
Opções terciárias
topiramato: crianças ≥2 anos de idade: 1-3 mg/kg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia
Mais topiramatoTambém está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário local do medicamento para obter informações sobre a dose.
ou
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
perampanel: crianças ≥12 anos de idade: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
Mais perampanelA dose depende de se o paciente está ou não em uso de um anticonvulsivante indutor de enzimas concomitante.
mudanças no estilo de vida
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Mudanças de estilo de vida podem ser necessárias para cessar as convulsões.
Os pacientes devem ser alertados quanto aos fatores precipitantes comuns das convulsões, incluindo privação do sono com despertar precoce e consumo de bebidas alcoólicas.[127]Petropoulos MC, Bonaiuto K, Currier J, et al. Practical aspects of childhood epilepsy. BMJ. 2019 Nov 11;367:l6096. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31712327?tool=bestpractice.com
estimulação do nervo vago ou dieta cetogênica
A estimulação do nervo vago e as dietas cetogênicas são opções de tratamento para os pacientes com epilepsia generalizada idiopática resistente a medicamentos.[58]Robinson R. Vagal nerve stimulation is more effective than trials of further anti-epileptic drugs (AEDs) in children who have already tried >5 AEDs. Paper presented at: EPNS 2011 9th Congress of the European Paediatric Neurology Society. 11-14 May 2011. Dubrovnik, Croatia. Poster sessions: P14.3. Eur J Paediatr Neurol. 2011 May;15(suppl 1):89.[61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com [133]Kostov H, Larsson PG, Roste GK. Is vagus nerve stimulation a treatment option for patients with drug-resistant idiopathic generalized epilepsy? Acta Neurol Scand Suppl. 2007;187:55-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17419830?tool=bestpractice.com O uso de uma dieta cetogênica requer uma equipe qualificada, incluindo um nutricionista, e monitoramento regular.[60]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [61]Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al; Charlie Foundation; Matthew's Friends; Practice Committee of the Child Neurology Society. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018 Jun;3(2):175-92. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/epi4.12225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29881797?tool=bestpractice.com
mudanças no estilo de vida
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Mudanças de estilo de vida podem ser necessárias para cessar as convulsões.
Os pacientes devem ser alertados quanto aos fatores precipitantes comuns das convulsões, incluindo privação do sono com despertar precoce e consumo de bebidas alcoólicas.[127]Petropoulos MC, Bonaiuto K, Currier J, et al. Practical aspects of childhood epilepsy. BMJ. 2019 Nov 11;367:l6096. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31712327?tool=bestpractice.com
anticonvulsivantes
A idade de início é normalmente entre 10 e 24 anos (intervalo de 8 a 40 anos).[7]Hirsch E, French J, Scheffer IE, et al. ILAE definition of the idiopathic generalized epilepsy syndromes: position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1475-99. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17236 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35503716?tool=bestpractice.com
A opção de primeira linha é o valproato.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com Ele pode ser usado isoladamente ou associado à lamotrigina nos casos resistentes.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com [134]Trevathan E, Kerls SP, Hammer AE, et al. Lamotrigine adjunctive therapy among children and adolescents with primary generalized tonic-clonic seizures. Pediatrics. 2006 Aug;118(2):e371-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16847080?tool=bestpractice.com O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (as crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil, para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com
[ ]
How do antiepileptic drugs compare for people with generalized tonic‐clonic seizures?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.4048/fullMostre-me a resposta
Entre os anticonvulsivantes de nova geração, o levetiracetam é considerado o mais seguro e eficaz quando usado como monoterapia.[135]Sharpe DV, Patel AD, Abou-Khalil B, et al. Levetiracetam monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy. Seizure. 2008 Jan;17(1):64-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17692537?tool=bestpractice.com [136]Verrotti A, Cerminara C, Coppola G, et al. Levetiracetam in juvenile myoclonic epilepsy: long-term efficacy in newly diagnosed adolescents. Dev Med Child Neurol. 2008 Jan;50(1):29-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18173626?tool=bestpractice.com [137]Serafini A, Gerard E, Genton P, et al. Treatment of juvenile myoclonic epilepsy in patients of child-bearing potential. CNS Drugs. 2019 Mar;33(3):195-208. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747367?tool=bestpractice.com
A monoterapia com lamotrigina é controversa, pois apesar de sua eficácia no controle de crises de ausência e crises convulsivas tônico-clônicas, há um risco muito alto de agravamento de espasmos mioclônicos.[138]Tennis P, Eldridge RR; International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Preliminary results on pregnancy outcomes in women using lamotrigine. Epilepsia. 2002 Oct;43(10):1161-7. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1528-1157.2002.45901.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12366730?tool=bestpractice.com A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
As opções de tratamento adicionais incluem o topiramato, a zonisamida e o perampanel.[120]Trinka E, Alsaadi T, Goji H, et al. Perampanel for the treatment of people with idiopathic generalized epilepsy in clinical practice. Epilepsia. 2023 Aug;64(8):2094-107. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37114853?tool=bestpractice.com [139]Bourgeois BF. Chronic management of seizures in the syndromes of idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia. 2003 Mar;44 Suppl 2:27-32. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1528-1157.44.s.2.1.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12752459?tool=bestpractice.com [140]Kothare SV, Valencia I, Khurana DS, et al. Efficacy and tolerability of zonisamide in juvenile myoclonic epilepsy. Epileptic Disord. 2004 Dec;6(4):267-70. https://www.jle.com/fr/revues/epd/e-docs/efficacy_and_tolerability_of_zonisamide_in_juvenile_myoclonic_epilepsy_265695/article.phtml?tab=texte http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15634623?tool=bestpractice.com O perampanel pode causar reações psiquiátricas e comportamentais graves (por exemplo, agressividade, hostilidade, ideação homicida); monitore os pacientes rigorosamente durante os ajustes de doses e nas doses mais altas.
A carbamazepina pode agravar as convulsões nos pacientes com epilepsias generalizadas idiopáticas, portanto ela não é recomendada.[27]National Institute for Health and Care Excellence. Epilepsies in children, young people and adults. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng217
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
Opções secundárias
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
levetiracetam: crianças de 1 a 12 anos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
Opções terciárias
topiramato: crianças ≥2 anos de idade: 1-3 mg/kg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia
Mais topiramatoTambém está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário local do medicamento para obter informações sobre a dose.
ou
zonisamida: crianças de 1 a 15 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥16 anos de idade: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
ou
perampanel: crianças ≥12 anos de idade: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
Mais perampanelA dose depende de se o paciente está ou não em uso de um anticonvulsivante indutor de enzimas concomitante.
mudanças no estilo de vida
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Mudanças de estilo de vida podem ser necessárias para cessar as convulsões.
Os pacientes devem ser alertados quanto aos fatores precipitantes comuns das convulsões, incluindo privação do sono com despertar precoce e consumo de bebidas alcoólicas.[127]Petropoulos MC, Bonaiuto K, Currier J, et al. Practical aspects of childhood epilepsy. BMJ. 2019 Nov 11;367:l6096. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31712327?tool=bestpractice.com
anticonvulsivantes
A idade de início é normalmente entre 9 e 13 anos (intervalo de 8 a 20 anos).[7]Hirsch E, French J, Scheffer IE, et al. ILAE definition of the idiopathic generalized epilepsy syndromes: position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022 Jun;63(6):1475-99. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17236 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35503716?tool=bestpractice.com
O anticonvulsivante de primeira linha é a etossuximida apenas para os pacientes com crises de ausência. Se as crises persistirem com a etossuximida ou se houver crises tônico-clônicas generalizadas, o valproato é preferencial.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com [141]Kessler SK, McGinnis E. A practical guide to treatment of childhood absence epilepsy. Paediatr Drugs. 2019 Feb;21(1):15-24. https://link.springer.com/article/10.1007/s40272-019-00325-x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30734897?tool=bestpractice.com O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (as crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil, para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116]Nevitt SJ, Sudell M, Cividini S, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 1;(4):CD011412.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363878?tool=bestpractice.com
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How do antiepileptic drugs compare for people with generalized tonic‐clonic seizures?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.4048/fullMostre-me a resposta
As opções de tratamento adicionais incluem o clobazam, o topiramato, a zonisamida e o perampanel.[120]Trinka E, Alsaadi T, Goji H, et al. Perampanel for the treatment of people with idiopathic generalized epilepsy in clinical practice. Epilepsia. 2023 Aug;64(8):2094-107. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37114853?tool=bestpractice.com [141]Kessler SK, McGinnis E. A practical guide to treatment of childhood absence epilepsy. Paediatr Drugs. 2019 Feb;21(1):15-24. https://link.springer.com/article/10.1007/s40272-019-00325-x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30734897?tool=bestpractice.com [142]French JA, Krauss GL, Wechsler RT, et al. Perampanel for tonic-clonic seizures in idiopathic generalized epilepsy: a randomized trial. Neurology. 2015 Sep 15;85(11):950-7. https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000001930 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26296511?tool=bestpractice.com O perampanel pode causar reações psiquiátricas e comportamentais graves (por exemplo, agressividade, hostilidade, ideação homicida); monitore os pacientes rigorosamente durante os ajustes de doses e nas doses mais altas.
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
ou
etossuximida: crianças de 3 a 6 anos de idade: 250 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥6 anos de idade: 250 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/kg/dia ou 1500 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais etossuximidaAjustar a dose de acordo com o nível sérico de etossuximida.
Opções secundárias
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
levetiracetam: crianças de 1 a 12 anos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
Opções terciárias
clobazam: crianças ≥2 anos de idade e peso corporal ≤30 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥2 anos de idade e peso corporal >30 kg: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
topiramato: crianças ≥2 anos de idade: 1-3 mg/kg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia
Mais topiramatoTambém está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário local do medicamento para obter informações sobre a dose.
ou
zonisamida: crianças de 1 a 15 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥16 anos de idade: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
ou
perampanel: crianças ≥12 anos de idade: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
Mais perampanelA dose depende de se o paciente está ou não em uso de um anticonvulsivante indutor de enzimas concomitante.
mudanças no estilo de vida
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Mudanças de estilo de vida podem ser necessárias para cessar as convulsões.
Os pacientes devem ser alertados quanto aos fatores precipitantes comuns das convulsões, incluindo privação do sono com despertar precoce e consumo de bebidas alcoólicas.[127]Petropoulos MC, Bonaiuto K, Currier J, et al. Practical aspects of childhood epilepsy. BMJ. 2019 Nov 11;367:l6096. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31712327?tool=bestpractice.com
síndrome epiléptica não identificada
anticonvulsivantes
Nem sempre é possível diagnosticar uma síndrome epiléptica. A terapia anticonvulsivante deve ser ajustada a cada paciente com base nos tipos de convulsão, na idade, no sexo e nas comorbidades. A monoterapia é preferível, embora a polimedicação possa ser necessária para o controle das convulsões se a monoterapia for insuficientemente efetiva. Deve-se manter um equilíbrio cuidadoso entre o controle das convulsões e os efeitos adversos dos anticonvulsivantes.[45]Guerrini R, Zaccara G, la Marca G, et al. Safety and tolerability of antiepileptic drug treatment in children with epilepsy. Drug Saf. 2012 Jul 1;35(7):519-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22702637?tool=bestpractice.com
Se as convulsões forem generalizadas ou não se souber se são focais ou generalizadas, são recomendados anticonvulsivantes de amplo espectro. As opções de primeira linha incluem o valproato, a lamotrigina, o levetiracetam e o topiramato.
O valproato é mais bem tolerado que o topiramato e é mais eficaz que a lamotrigina; além disso, permanece como medicamento de primeira escolha para muitos pacientes com epilepsias generalizadas e não classificadas.[143]Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al; SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet. 2007 Mar 24;369(9566):1016-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2039891 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17382828?tool=bestpractice.com O valproato pode causar insuficiência hepática grave ou fatal (as crianças <2 anos de idade têm risco aumentado); testes da função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento. O valproato também pode causar pancreatite com risco à vida.
A lamotrigina também é efetiva como terapia adjuvante em combinação com outros anticonvulsivantes no controle das crises tônico-clônicas generalizadas primárias.[128]Bresnahan R, Panebianco M, Marson AG. Lamotrigine add-on therapy for drug-resistant generalised tonic-clonic seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 1;(7):CD007783. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007783.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32609387?tool=bestpractice.com [134]Trevathan E, Kerls SP, Hammer AE, et al. Lamotrigine adjunctive therapy among children and adolescents with primary generalized tonic-clonic seizures. Pediatrics. 2006 Aug;118(2):e371-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16847080?tool=bestpractice.com A lamotrigina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica).
O topiramato é bem tolerado e efetivo para crises tônico-clônicas prolongadas quando usado como adjuvante com outro anticonvulsivante, ou para crises tônico-clônicas resistentes quando usado como monoterapia.[144]Wheless JW. Use of topiramate in childhood generalized seizure disorders. J Child Neurol. 2000;15(suppl 1):S7-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11218056?tool=bestpractice.com [145]Wheless JW, Neto W, Wang S; EPMN-105 Study Group. Topiramate, carbamazepine, and valproate monotherapy: double-blind comparison in children with newly diagnosed epilepsy. J Child Neurol. 2004 Feb;19(2):135-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15072107?tool=bestpractice.com
A carbamazepina é indicada para as crises tônico-clônicas generalizadas, mas pode agravar as crises de ausência, mioclônicas e tônico-atônicas.[146]Boon P, Ferrao Santos S, Jansen AC, et al. Recommendations for the treatment of epilepsy in adult and pediatric patients in Belgium: 2020 update. Acta Neurol Belg. 2021 Feb;121(1):241-57. https://link.springer.com/article/10.1007/s13760-020-01488-y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33048338?tool=bestpractice.com A carbamazepina pode causar reações dermatológicas graves e com risco à vida (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica), particularmente em pacientes com o alelo HLA-B*1502 (que é encontrado principalmente em pacientes asiáticos). O teste para HLA-B*1502 é recomendado nos pacientes com ascendência geneticamente de risco antes de iniciarem o tratamento. A carbamazepina pode causar anemia aplásica ou agranulocitose, e testes hematológicos devem ser realizados antes e durante o tratamento.
O perampanel é bem tolerado e melhora o controle das crises tônico-clônicas generalizadas primárias resistentes a medicamentos na epilepsia generalizada idiopática quando usado como adjuvante em pacientes com 12 anos ou mais.[120]Trinka E, Alsaadi T, Goji H, et al. Perampanel for the treatment of people with idiopathic generalized epilepsy in clinical practice. Epilepsia. 2023 Aug;64(8):2094-107. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37114853?tool=bestpractice.com [142]French JA, Krauss GL, Wechsler RT, et al. Perampanel for tonic-clonic seizures in idiopathic generalized epilepsy: a randomized trial. Neurology. 2015 Sep 15;85(11):950-7. https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000001930 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26296511?tool=bestpractice.com O perampanel pode causar reações psiquiátricas e comportamentais graves (por exemplo, agressividade, hostilidade, ideação homicida); monitore os pacientes rigorosamente durante os ajustes de doses e nas doses mais altas.
Para as pacientes em idade fértil, consulte “Considerações para pacientes em idade fértil” em Abordagem de manejo.
Os pacientes podem precisar de monoterapia ou de terapia combinada. A lista de medicamentos aqui apresentada reflete opções que podem ser utilizadas; entretanto, combinações desses medicamentos podem ser necessárias na prática. É importante levar em consideração quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes, e quaisquer interações medicamentosas entre anticonvulsivantes e qualquer outro medicamento que o paciente possa estar tomando.
Opções primárias
valproato de sódio: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia
ou
lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais lamotriginaA dose depende de se o paciente estiver tomando valproato, um anticonvulsivante indutor de enzima ou qualquer outro anticonvulsivante, bem como da idade e do peso do paciente.
ou
levetiracetam: crianças de 1 a 12 anos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥12 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata)/intravenosa duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia
ou
topiramato: crianças ≥2 anos de idade: 1-3 mg/kg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia
Mais topiramatoTambém está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário local do medicamento para obter informações sobre a dose.
Opções secundárias
carbamazepina: crianças <6 anos de idade: 10-20 mg/kg/dia por via oral (liberação imediata) administrados inicialmente em 2-4 doses fracionadas, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 35 mg/kg/dia; crianças de 6 a 12 anos de idade: 100 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1000 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas; crianças ≥12 anos de idade: 200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas
Mais carbamazepinaAjuste a dose de acordo com o nível de carbamazepina sérica. Também está disponível uma formulação de liberação prolongada; consulte o formulário de medicamentos local para obter informações sobre a dose.
Opções terciárias
perampanel: crianças ≥12 anos de idade: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
Mais perampanelA dose depende de se o paciente está ou não em uso de um anticonvulsivante indutor de enzimas concomitante.
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