Convulsões generalizadas em crianças

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O manejo para a prevenção de convulsões depende da síndrome epiléptica, conforme definida pela International League Against Epilepsy (ILAE).[1][3][7][31][32] O manejo das síndromes epilépticas mais comuns com convulsões de início predominantemente generalizado reconhecidas na infância será discutido aqui. Às vezes, a síndrome epiléptica específica não pode ser diagnosticada, mas o paciente ainda precisará de tratamento.

O tratamento deve ser manejado inicialmente por um neurologista com treinamento em epilepsia.[27] A epilepsia pode piorar a qualidade de vida da criança e da família, causando riscos graves, incluindo lesões físicas e morte súbita, e influenciar aspectos sociais da vida cotidiana. Mesmo que a epilepsia seja tratada com sucesso, algumas crianças ainda podem ter uma qualidade de vida comprometida em relação à sua própria autoestima, comorbidades da epilepsia e efeitos adversos associados à terapia.

As principais opções de tratamento incluem medicamentos anticonvulsivantes, terapias não medicamentosas, como dieta cetogênica e estimulação do nervo vago, e uma modificação do estilo de vida (ou seja, evitar estímulos desencadeantes, como a privação do sono e o consumo de bebidas alcoólicas). Em crianças com epilepsia resistente a medicamentos, o encaminhamento para um centro de cirurgia de epilepsia é recomendado para avaliação e consideração adicional das opções de tratamento, mesmo na ausência de localização clara das convulsões no vídeo-eletroencefalograma (EEG) ou na imagem estrutural.[38][39]

O manejo agudo do estado de mal epiléptico (definido como 5 minutos ou mais de atividade convulsiva contínua, ou duas ou mais crises distintas entre as quais há recuperação incompleta da consciência), está além do escopo deste tópico. Consulte Estado de mal epiléptico.

Manejo de convulsões agudas repetitivas

As convulsões agudas repetitivas (também conhecidas como convulsões em cluster) afetam até metade dos pacientes com epilepsia e podem atrapalhar significativamente a vida dos pacientes, mas sua prevalência é subestimada e muitas vezes faltam planos de ação para as convulsões.[40][41]

Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas, o que aumenta o desafio de reconhecê-las.[42] Uma definição clínica frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para os pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. As outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[42]

Quando uma crise convulsiva começa em uma criança, a criança deve ser imediatamente colocada de lado para evitar lesões e as vias aéreas desobstruídas. Os pais da criança e outros cuidadores devem ser treinados para administrar tratamentos o mais rápido possível na comunidade quando são identificados grupos de convulsões, sem a necessidade de o paciente comparecer ao hospital.

As opções de tratamento incluem diazepam retal ou intranasal, ou midazolam bucal ou intranasal. Essas formulações de benzodiazepínicos têm demonstrado eficácia razoável, igual ou melhor que a das formulações intravenosas, na maioria dos pacientes. Benzodiazepínicos orais (por exemplo, lorazepam) podem ser usados se as formulações acima não estiverem disponíveis, desde que o paciente esteja acordado e cooperativo e que o risco de aspiração seja baixo ou não seja preocupante.[40][41]

Em ambiente hospitalar, benzodiazepínicos parenterais (por exemplo, diazepam, lorazepam) ou formulações intravenosas de anticonvulsivantes como fenitoína (ou fosfenitoína), valproato, levetiracetam, lacosamida, fenobarbital e brivaracetam podem ser usados para tratar convulsões agudas repetitivas.

O paciente deve continuar com uma formulação oral adequada de um anticonvulsivante uma vez estabilizado.

Medicamentos anticonvulsivantes: princípios do tratamento

Os anticonvulsivantes são o tratamento de primeira linha na maioria das síndromes epilépticas e são usados em longo prazo para a prevenção de convulsões. A terapia em longo prazo é indicada somente quando as crises são de natureza epiléptica verdadeira, e não uma manifestação de outro processo patológico tratável. O diagnóstico incorreto resulta em tratamentos inadequados e potencialmente prejudiciais.

O principal objetivo do tratamento é evitar futuras convulsões. Sempre que possível, o diagnóstico de uma síndrome epiléptica específica ou de uma causa subjacente auxilia na escolha do anticonvulsivante e orienta a duração do tratamento. O tratamento medicamentoso geralmente é iniciado após a segunda convulsão sem fatores precipitantes.[43]

A escolha do anticonvulsivante é uma decisão importante. A escolha deve ser individualizada, tendo em conta a eficácia em uma síndrome específica e os potenciais efeitos adversos. Os estudos mostram que apenas alguns medicamentos podem controlar as epilepsias generalizadas idiopáticas sem causar o agravamento das convulsões.[44]

A monoterapia é preferível, pois ela diminui o risco de efeitos adversos e as interações medicamentosas, além de permitir que o médico encontre o devido equilíbrio entre a toxicidade e o controle dos sintomas.[45] No entanto, algumas das síndromes descritas muitas vezes não respondem à monoterapia, sendo necessária uma terapia combinada. Nessas situações, é importante levar em consideração quaisquer interações entre os anticonvulsivantes escolhidos, bem como quaisquer interações com outros medicamentos que o paciente possa estar tomando. A dose de certos anticonvulsivantes precisa ser ajustada de acordo com os níveis séricos do medicamento.

Os medicamentos anticonvulsivantes podem estar associados a um pequeno aumento do risco de pensamentos e comportamentos suicidas. Pessoas com epilepsia também correm maior risco de transtornos de humor e ansiedade e ideação suicida no momento do diagnóstico, antes de iniciar os medicamentos anticonvulsivantes, e o risco de suicídio associado a esses medicamentos é muito menor do que o risco de danos devido à interrupção dos medicamentos ou ao não início deles.[46][47]

Considerações para pacientes em idade fértil

As pacientes em idade fértil devem receber informações desde o início da adolescência sobre o risco de gravidez não planejada, opções contraceptivas e possíveis desfechos adversos na gravidez. Os anticonvulsivantes com propriedades indutoras de enzimas podem diminuir a eficácia contraceptiva e levar a um aumento da taxa de falha.[48]

Para pacientes em idade fértil, a segurança dos anticonvulsivantes durante a gravidez deve ser levada em consideração na escolha da medicação.

Valproato e seus análogos

Tanto nos Estados Unidos quanto na Europa, o valproato e seus análogos são contraindicados durante a gravidez devido ao risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento na criança. Se não for possível interromper o valproato, o tratamento pode ser mantido sob assistência especializada apropriada. O valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes em idade fértil, a menos que haja um programa de prevenção da gravidez em vigor e certas condições sejam atendidas.[49] Se o paciente estiver usando o medicamento para evitar convulsões maiores e estiver planejando engravidar, a decisão de continuar com o valproato em vez de mudar para um agente alternativo deve ser tomada individualmente.

Segurança de outros anticonvulsivantes

Uma revisão da segurança dos anticonvulsivantes (exceto o valproato) na gestação pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido concluiu que a lamotrigina e o levetiracetam, em doses de manutenção, não estão associados a um risco aumentado de malformações congênitas importantes. Os estudos disponíveis também não sugerem um aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento ou atraso associado à exposição intrauterina à lamotrigina ou ao levetiracetam, mas os dados são mais limitados.[50] Um estudo posterior sugeriu uma associação entre a exposição pré-natal ao levetiracetam e o TDAH.[51]

Os dados para outros medicamentos demonstram um aumento do risco de malformações congênitas importantes associadas à carbamazepina, ao fenobarbital, à fenitoína e ao topiramato; possíveis efeitos adversos no neurodesenvolvimento de crianças expostas no útero ao fenobarbital e à fenitoína; e um aumento do risco de restrição do crescimento fetal associado ao fenobarbital, ao topiramato e à zonisamida. Os riscos associados a outros anticonvulsivantes são incertos devido a limitações nos dados.[50][52][53] Um estudo subsequente da MHRA sugeriu que a pregabalina pode aumentar ligeiramente o risco de malformações congênitas importantes.[54] Um grande estudo de coorte relatou uma associação entre exposição pré-natal ao topiramato e um aumento do risco de distúrbios do neurodesenvolvimento infantil; o uso do topiramato em pacientes em idade fértil está sendo revisado pela European Medicines Agency (EMA) e pela MHRA.[55][56][57] Uma revisão sistemática relatou desfechos fetais e neonatais adversos após a exposição intrauterina à oxcarbazepina.[52]

Opções de tratamento não farmacológico

Pode ser necessário explorar opções de tratamento não farmacológico, especialmente para a epilepsia refratária.[39][58][59][60][61] O encaminhamento para um centro cirúrgico de epilepsia é recomendado para avaliação adicional e consideração das opções de tratamento.[38][39] A cirurgia raramente é recomendada para os pacientes com convulsões generalizadas.

Dietas cetogênicas

As dietas cetogênicas, com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos, demonstraram ser efetivas na redução da frequência de convulsões em crianças com epilepsia resistente à medicação. Uma dieta cetogênica deve ser considerada após dois medicamentos anticonvulsivantes terem se mostrado inefetivos, e ainda antes para várias síndromes epilépticas. Existem quatro tipos principais de dieta cetogênica (a dieta cetogênica “clássica”, a dieta Atkins modificada, a dieta de triglicerídeos de cadeia média e o tratamento de baixo índice glicêmico), e a escolha deve ser individualizada, tendo-se em conta a situação da família e da criança, e a expertise da equipe clínica. O uso de uma dieta cetogênica requer uma equipe qualificada, incluindo um nutricionista. A dieta cetogênica clássica geralmente é iniciada no hospital, sob supervisão médica rigorosa, e é necessário monitoramento regular.[39][60][61]

Estimulação do nervo vago

A estimulação do nervo vago é uma terapia adjuvante eficaz e segura nos pacientes com epilepsia clinicamente refratária não tratável com ressecção. No entanto, alguns pacientes não obtêm nenhum benefício com esta terapia. Os efeitos adversos comuns incluem irritação local da pele, cefaleia, nasofaringite e alteração da voz. As crianças devem ser cuidadosamente monitoradas quanto a infecção local.[62][63][64][65]

Manejo de síndromes epilépticas com início na infância (1 mês a 2 anos)

Encefalopatia epiléptica e de desenvolvimento infantil precoce (EIDEE):

Esta afecção é uma encefalopatia epiléptica grave e muito difícil de tratar, com potenciais etiologias metabólicas, genéticas e estruturais.
O reconhecimento das causas metabólicas da EIDEE é essencial para se iniciar o tratamento adequado, se disponível, e prevenir sequelas em longo prazo. No entanto, o tratamento não deve ser suspenso enquanto se aguardam os resultados dos testes.
A epilepsia dependente de piridoxina é uma causa importante e potencialmente tratável de epilepsia resistente à terapia de início precoce. O reconhecimento imediato é importante para o tratamento e o prognóstico. Bebês com epilepsia resistente à terapia de início precoce devem receber piridoxina com ou sem anticonvulsivantes adicionais até que a epilepsia dependente de piridoxina seja totalmente descartada por análise metabólica e/ou genética.[66]
Os anticonvulsivantes convencionais são opções para o tratamento da EIDEE, mas sua eficácia é limitada. A zonisamida, a vigabatrina, o topiramato e altas doses de fenobarbital podem ter algum valor.[67][68][69]
Medicamentos bloqueadores dos canais de sódio, como a oxcarbazepina, devem ser considerados a terapia ideal quando há suspeita de que a encefalopatia epiléptica seja devida a variantes patogênicas de ganho de função de SCN2A/SCN8A ou variantes de perda de função de KCNQ2.
A quinidina tem sido usada para tratar a epilepsia associada a variantes do KCNT1 com ganho de função, mas os estudos produziram resultados contraditórios.[70][71]
As dietas cetogênicas devem ser consideradas para os pacientes com epilepsia refratária.[60][61]
A cirurgia (ressecção, desconexão) pode ser efetiva se a maioria das convulsões for focal e devida a uma causa estrutural identificada. É importante identificar a etiologia estrutural potencial e considerar a cirurgia precocemente se as convulsões forem refratárias ao tratamento medicamentoso.[72]

Síndrome de espasmos epilépticos infantis (IESS; incluindo síndrome de West):

Os espasmos epiléticos são resistentes à maioria dos anticonvulsivantes. Um corticosteroide oral, corticotropina (ACTH) ou vigabatrina (tratamento de escolha para os pacientes com complexo de esclerose tuberosa) deve ser usado como tratamento inicial assim que espasmos epilépticos infantis forem diagnosticados, pois todos demonstraram eficácia em estudos.[73][74][75][76]
O ACTH e os corticosteroides têm eficácia relatada semelhante para a IESS: 46% e 44% dos pacientes, respectivamente, mostraram resposta ao tratamento em um estudo. As taxas de resposta à vigabatrina foram de 62% para lactentes com complexo da esclerose tuberosa e 29% para aqueles com outras causas de espasmos infantis.[77] A presença ou ausência de hipsarritmia não deve afetar as decisões de tratamento.[78]
As recomendações sobre o esquema medicamentoso, as doses e a duração do tratamento variam. O esquema mais comum é o ACTH, seguido por corticosteroide (geralmente prednisolona). Pode ser necessário que a dose de tratamento seja aumentada rapidamente em uma tentativa de parar os espasmos e melhorar o EEG.
Se o primeiro tratamento for inefetivo, deve-se tentar uma medicação alternativa das opções iniciais com um mecanismo de ação diferente, pois elas são mais efetivas que o uso de anticonvulsivantes padrão: ou seja, vigabatrina se a prednisolona ou o ACTH foram usados como opção primária, e prednisolona ou ACTH se a vigabatrina for usada como opção primária.[79]
De forma alternativa, a prednisolona ou o ACTH podem ser usados em combinação com a vigabatrina: há algumas evidências de melhora no controle das convulsões com a terapia combinada, mas não há boas evidências de que isso altere os desfechos em longo prazo.[80]
Não há evidências suficientes da eficácia de outros anticonvulsivantes no tratamento de espasmos infantis refratários. As escolhas de medicamentos devem ser feitas de acordo com cada paciente. Os medicamentos utilizados incluem o topiramato, o clobazam, o valproato, a zonisamida, o levetiracetam e o fenobarbital. O valproato é contraindicado em pacientes com distúrbios do ciclo da ureia e com alguns distúrbios mitocondriais, especialmente aqueles causados pela DNA polimerase gama mitocondrial, e deve ser evitado nas crianças menores de 2 anos, a menos que essas causas sejam descartadas.[79][81]
A piridoxina é algumas vezes usada como opção de tratamento, embora um estudo tenha relatado que a adição de piridoxina foi inefetiva.[82][83][84]
As dietas cetogênicas são uma opção efetiva para os espasmos epilépticos intratáveis.[61] No entanto, os efeitos podem ser temporários, portanto o uso de uma dieta cetogênica é reservado para os casos resistentes aos hormônios.
Para as crianças com espasmos epilépticos resistentes a medicamentos que apresentam anomalias cerebrais localizadas (especialmente quando se correlacionam com a localização do EEG), a cirurgia (ressecção, desconexão) é considerada apropriada. Anormalidades estruturais (por exemplo, tumores, porencefalia, hemimegalencefalia) são indicações para cirurgia com potencial para um bom desfecho. A displasia cortical focal também é uma indicação para cirurgia, especialmente se correlacionada a achados de EEG. A cirurgia precoce é sugerida nos casos de resistência a medicamentos porque a intervenção precoce pode levar a um melhor prognóstico cognitivo.

Epilepsia mioclônica do lactente (EML):

O controle das convulsões geralmente é favorável, e os pacientes que apresentam uma resposta rápida parecem ter um desfecho melhor.
A monoterapia com valproato geralmente é considerada efetiva nos pacientes com EML.[85][86] O valproato é contraindicado nos pacientes com distúrbios do ciclo da ureia e alguns distúrbios mitocondriais, especialmente aqueles causados pela DNA polimerase gama mitocondrial, e deve ser evitado nas crianças menores de 2 anos, a menos que essas causas sejam descartadas.
As outras opções de tratamento incluem o topiramato, a lamotrigina, o clonazepam e o levetiracetam.[67]
Foi sugerido que os atrasos no início do tratamento possam causar problemas cognitivos posteriormente durante a vida.[87]
Alguns pacientes originalmente diagnosticados com EML podem desenvolver outros tipos de epilepsia, particularmente epilepsia mioclônica juvenil.[31]

Síndrome de Dravet:

O valproato e o clobazam são recomendados como terapias iniciais.[21][88][89]
Se o valproato e o clobazam forem insuficientemente efetivos, devem-se considerar o estiripentol e/ou a fenfluramina.[21][88][89]
O estiripentol (um inibidor do citocromo P450 que aumenta os níveis sanguíneos de outros anticonvulsivantes) é efetivo quando adicionado ao clobazam e quando usado como monoterapia (off-label). Ele está aprovado como terapia adjuvante (com o clobazam) para a síndrome de Dravet em crianças a partir dos 6 meses de idade.[21][89][90]
A fenfluramina (um agonista do receptor de serotonina) foi aprovada para tratar as convulsões relacionadas à síndrome de Dravet em pacientes com 2 anos ou mais. Ela pode ser usada como monoterapia ou em combinação com outros medicamentos. Em ensaios clínicos randomizados e controlados, a fenfluramina resultou em uma redução significativamente maior na frequência de crises convulsivas em comparação com o placebo.[21][91][92]
A solução oral de canabidiol está aprovada para o tratamento de convulsões associadas à síndrome de Dravet em pacientes com 1 ano ou mais (2 anos ou mais em alguns outros países). O canabidiol de qualidade farmacêutica está associado a uma diminuição na frequência de convulsões relacionadas à síndrome de Dravet, embora o mecanismo de ação seja desconhecido.[93][94][95] Há evidências de que o canabidiol é efetivo tanto na ausência como na presença do clobazam.[96][97]
Sabe-se que os medicamentos bloqueadores dos canais de sódio, como carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina e fenitoína, exacerbam as convulsões em crianças com síndrome de Dravet, e devem ser evitados.[21][89]
O topiramato pode ser usado como monoterapia ou como adjuvante. Foi relatada eficácia do topiramato quando usado como terapia adjuvante para a síndrome de Dravet.[21][98]
As dietas cetogênicas são efetivas, e devem ser consideradas após duas tentativas malsucedidas com anticonvulsivantes, ou antes em alguns casos.[21][61]
A estimulação do nervo vago normalmente resulta em uma redução <50% nas convulsões, mas deve ser considerada somente após outras opções terapêuticas terem sido tentadas.[21]

Epilepsia genética com convulsões febris plus (GEFS+), a qual inclui convulsões febris plus

As convulsões geralmente respondem ao tratamento com anticonvulsivantes.[31] As opções de tratamento incluem o valproato, a lamotrigina, o levetiracetam ou o topiramato.

Manejo das síndromes epilépticas com início na infância

A infância é definida como idades entre 2 e 12 anos.[32]

Epilepsia com crises mioclônico-atônicas (EMAtS; também conhecida como síndrome de Doose):

Aproximadamente um terço das crianças apresenta uma resposta aos anticonvulsivantes, e menos de 10% ficam livres de convulsões após o tratamento anticonvulsivante.[99] O valproato é recomendado mais frequentemente como terapia de primeira linha.[100][101]
As dietas cetogênicas são altamente efetivas para esta síndrome.[61][99][101] Em um estudo de uma grande coorte retrospectiva multicêntrica, a terapia com dieta cetogênica foi de longe o tratamento mais efetivo e, portanto, deve ser considerada como terapia inicial.[99]
As opções para tratamento de segunda linha com evidência de efetividade são os benzodiazepínicos (por exemplo, clobazam, clonazepam), o levetiracetam, a zonisamida e o topiramato.[101]
A lamotrigina, a etossuximida, a rufinamida, o perampanel e o felbamato também apresentam algumas evidências de efetividade.[101]
A vigabatrina e os outros medicamentos bloqueadores dos canais de sódio diferentes da lamotrigina devem ser evitados.[101]
A estimulação do nervo vago ou a calosotomia (para a síncope) podem ser consideradas apenas se os medicamentos e as dietas cetogênicas forem insuficientemente efetivas.[101]

Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG):

A SLG é significativamente resistente à terapia, e a monoterapia anticonvulsivante raramente é eficaz. Isso geralmente significa que a politerapia em altas doses é necessária, o que pode causar um aumento paradoxal na frequência das convulsões.
É necessária uma discussão cuidadosa com os cuidadores sobre os objetivos do tratamento para equilibrar o controle das convulsões com os efeitos adversos dos medicamentos. Os objetivos normalmente são diminuir a carga de convulsões prolongadas ou associadas a lesões, mas a ausência de convulsões é improvável.
O valproato é o agente de primeira linha mais comumente usado. O clobazam também pode ser considerado de primeira linha como monoterapia ou em combinação com o valproato.
Os outros anticonvulsivantes com evidência de eficácia no tratamento de convulsões associadas à SLG incluem a rufinamida, a lamotrigina, o topiramato, o canabidiol e a fenfluramina.[102][103][104][105][106] [ ]
A solução oral de canabidiol está aprovada para o tratamento de convulsões associadas à SLG em pacientes com 1 ano ou mais (2 anos ou mais em alguns outros países). Em ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, a solução oral de canabidiol adjuvante reduziu de maneira efetiva a frequência de convulsões com síncope em comparação com o placebo.[104][107][108][109] Há algumas evidências de que o canabidiol é efetiva tanto na ausência como na presença do clobazam.[96][97] Os efeitos adversos do canabidiol incluem elevação das enzimas hepáticas, intolerância gastrointestinal e distúrbios do sono.[94][110]
A fenfluramina está aprovada para o tratamento de convulsões associadas à SLG em pacientes com 2 anos ou mais. Um ensaio clínico randomizado e controlado e um estudo aberto de extensão mostraram que a fenfluramina resultou em uma redução significativamente maior nas convulsões com síncope do que o placebo em pacientes com SLG; este efeito pareceu ser maior nos pacientes com crises tônico-clônicas generalizadas.[111][112]
Os outros anticonvulsivantes que podem ser considerados incluem o levetiracetam, o perampanel, a zonisamida, o felbamato, a lacosamida, o brivaracetam e o cenobamato (não licenciado para uso em crianças), embora em alguns casos a evidência de eficácia na SLG seja escassa ou incerta.[102][104][105][113]
A carbamazepina, a eslicarbazepina, a gabapentina, a oxcarbazepina, a fenitoína, a pregabalina e a vigabatrina podem exacerbar as convulsões associadas à SLG e, portanto, são geralmente evitadas.[105]
Os corticosteroides e/ou a corticotropina (ACTH) podem ser indicados para os tratamentos adjuvantes de curta duração nos períodos particularmente difíceis (ou seja, no início, no estado de mal epiléptico ou durante os períodos de exacerbação significativa das convulsões).
As terapias não farmacológicas que podem ser tentadas incluem as dietas cetogênicas, a estimulação do nervo vago, a calosotomia ou a cirurgia ressectiva (se houver um foco convulsivo dominante e/ou estrutural).[61][104][114]

Epilepsia do tipo ausência da infância (EAI):

As crises tônico-clônicas de início generalizado ocorrem em algumas epilepsias do tipo ausência. Nesse caso, o tratamento deve ser direcionado tanto para as crises tônico-clônicas quanto para as ausências.[7]
Nas crianças com crises de ausência apenas, a etossuximida é a opção de primeira linha.[115] O valproato é o anticonvulsivante de primeira linha recomendado para os pacientes com ausências e crises tônico-clônicas, mas o perfil de efeitos adversos não é tão favorável quanto o da etossuximida.[115][116][117]
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116] [ ] A lamotrigina pode ser adicionada à terapia com valproato, ou outra polimedicação pode ser necessária, para os casos refratários.[27][118]
O topiramato, os benzodiazepínicos, o perampanel e a zonisamida são outras opções.[119][120][121]
A gabapentina não é tão efetiva para esses pacientes, e há evidências que sugerem que a carbamazepina e a vigabatrina podem exacerbar as crises de ausência.[122] Portanto, o uso desses agentes não é recomendado.[27]

Epilepsia com ausência mioclônica (EMA):

A EMA é frequentemente refratária aos anticonvulsivantes, e a polimedicação pode ser necessária.
Os anticonvulsivantes comumente usados incluem o valproato, a etossuximida, a lamotrigina, o levetiracetam e os benzodiazepínicos.[116][123] [ ]

Epilepsia com mioclonia palpebral (EEM):

Esta síndrome tende a ser resistente à terapia medicamentosa, com até 80% dos pacientes desenvolvendo epilepsia clinicamente intratável e necessitando de polimedicação. As crises tônico-clônicas generalizadas geralmente respondem ao tratamento, enquanto a mioclonia palpebral não é totalmente controlada.[32][124]
O valproato, a lamotrigina e o levetiracetam são recomendados como opções de tratamento de primeira linha, e podem reduzir as convulsões em mais de 50%.[124][125][126] O levetiracetam e a lamotrigina devem ser particularmente considerados nas pacientes em idade fértil devido aos riscos teratogênicos do valproato.[124][125]
Existem algumas evidências da eficácia da etossuximida e do clobazam.[124][125]
Outros anticonvulsivantes (por exemplo, topiramato, brivaracetam, zonisamida, canabidiol, fenfluramina, clonazepam, perampanel, lacosamida e acetazolamida) podem ser tentados, mas há pouca evidência de eficácia na EEM e nenhum consenso sobre seu uso.[124][125]
O canabidiol também pode agravar as convulsões, especialmente a mioclonia palpebral, e deve ser usado com cautela.[125]
Os medicamentos bloqueadores dos canais de sódio, exceto a lamotrigina, podem agravar as convulsões e devem ser evitados.[124][125]
Os dados sobre o uso de dietas cetogênicas na EEM são limitados.[124][125]
A terapia com lentes pode ser testada nos pacientes com resposta fotoparoxística, embora as evidências de efetividade sejam limitadas.[124][125]

Manejo das síndromes epilépticas com início em uma idade variável

O início destas síndromes ocorre frequentemente na terceira infância/adolescência (a partir dos 10 anos de idade).[7]

Consulte também "Considerações para pacientes em idade fértil".

Epilepsia com crises tônico-clônicas generalizadas isoladas (GTCA):

A modificação do estilo de vida pode ser necessária para cessar as convulsões. Os pacientes devem ser alertados quanto aos fatores precipitantes das crises convulsivas, incluindo privação do sono e consumo de bebidas alcoólicas.[127]
O tratamento de primeira linha é o valproato.[116]
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116] [ ] A lamotrigina também é efetiva como terapia adjuvante no controle das crises tônico-clônicas generalizadas primárias.[128]
O clobazam e o topiramato (monoterapia ou com valproato) também são opções efetivas.[129][130][131]
O perampanel é bem tolerado e melhora o controle das crises tônico-clônicas generalizadas primárias resistentes a medicamentos na epilepsia generalizada idiopática quando usado como adjuvante em pacientes com 12 anos ou mais.[120][132]
A carbamazepina pode agravar as convulsões nos pacientes com epilepsias generalizadas idiopáticas, portanto ela não é recomendada.[27]
A estimulação do nervo vago e as dietas cetogênicas são opções de tratamento para os pacientes com epilepsia generalizada idiopática resistente a medicamentos.[59][61][133]

Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ):

Os ajustes no estilo de vida (evitando-se a privação do sono e o consumo de bebidas alcoólicas) e uma terapia anticonvulsivante vitalícia são as medidas necessárias para esses pacientes.[127]
A opção de primeira linha é o valproato. Ele pode ser usado isoladamente ou associado à lamotrigina em casos resistentes.[116][134]
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116] [ ]
Entre os anticonvulsivantes de nova geração, o levetiracetam é considerado o mais seguro e eficaz quando usado como monoterapia.[135][136][137]
A monoterapia com lamotrigina é controversa, pois apesar de sua eficácia no controle de crises de ausência e crises convulsivas tônico-clônicas, há um risco muito alto de agravamento de espasmos mioclônicos.[138]
As opções de tratamento adicionais incluem o topiramato, a zonisamida e o perampanel.[120][139][140]
A carbamazepina pode agravar as convulsões nos pacientes com epilepsias generalizadas idiopáticas, portanto ela não é recomendada.[27]

Epilepsia do tipo ausência juvenil (EAJ):

A EAJ resulta mais provavelmente em crises tônico-clônicas e tem menos probabilidade de ser superada que a epilepsia do tipo ausência da infância.
Os ajustes no estilo de vida (evitando-se a privação do sono e o consumo de bebidas alcoólicas) e uma terapia anticonvulsivante vitalícia são as medidas necessárias para esses pacientes.[127]
O anticonvulsivante de primeira linha é a etossuximida apenas para os pacientes com crises de ausência. Se as crises persistirem com a etossuximida ou se houver crises tônico-clônicas generalizadas, o valproato é preferencial.[116][141]
Uma revisão Cochrane apoia o uso da lamotrigina e do levetiracetam como alternativas adequadas ao valproato, particularmente para pacientes em idade fértil para as quais o valproato pode não ser uma terapia apropriada devido à teratogenicidade.[116] [ ]
As opções de tratamento adicionais incluem o clobazam, o topiramato, a zonisamida e o perampanel.[120][141][142]

Síndrome epiléptica não identificada

Nem sempre é possível diagnosticar uma síndrome epiléptica. A terapia anticonvulsivante deve ser ajustada para cada paciente com base nos tipos de convulsão, na idade, no sexo e nas comorbidades. A monoterapia é preferível, embora a polimedicação possa ser necessária para o controle das convulsões se a monoterapia for insuficientemente efetiva. Deve-se manter um equilíbrio cuidadoso entre o controle das convulsões e os efeitos adversos dos anticonvulsivantes.

Se as crises forem generalizadas no início, ou se não se souber se o início é focal ou generalizado, são recomendados anticonvulsivantes de amplo espectro. As opções de primeira linha incluem o valproato, a lamotrigina, o levetiracetam e o topiramato.

O valproato é mais bem tolerado que o topiramato e é mais eficaz que a lamotrigina; além disso, permanece como medicamento de primeira escolha para muitos pacientes com epilepsias generalizadas e não classificadas.[143]

A lamotrigina também é efetiva como terapia adjuvante em combinação com outros anticonvulsivantes no controle de crises tônico-clônicas generalizadas primárias.[128][134]

O topiramato é bem tolerado e efetivo para as crises convulsivas tônico-clônicas prolongadas quando usado como adjuvante com outro anticonvulsivante, ou para as crises tônico-clônicas resistentes quando usado como monoterapia.[144][145]

A carbamazepina é indicada para as crises tônico-clônicas generalizadas, mas pode agravar as crises de ausência, mioclônicas e tônico-atônicas.[146]

O perampanel é bem tolerado e melhora o controle das crises tônico-clônicas generalizadas primárias resistentes a medicamentos na epilepsia generalizada idiopática quando usado como adjuvante em pacientes com 12 anos ou mais.[120][142]

Descontinuação do medicamento

Pode ocorrer ausência das convulsões por longos períodos com a terapia anticonvulsivante ou após um tratamento cirúrgico. Os pacientes em uso de anticonvulsivantes que alcançam a ausência de convulsões podem consequentemente desejar descontinuar o medicamento para evitar os efeitos adversos, as implicações psicológicas e o custo do tratamento continuado.

Para as crianças que não tiverem apresentado convulsão por, pelo menos, 18-24 meses e que não tiverem uma síndrome eletroclínica sugerindo o contrário, a descontinuação do medicamento anticonvulsivante pode ser considerada, pois isso não aumenta claramente o risco de recorrência das convulsões. Os riscos e benefícios da descontinuação devem ser discutidos com o paciente e a família, e a história natural conhecida da síndrome eletroclínica específica deve ser levada em consideração. Desde que um EEG não demonstre atividade epileptiforme, a descontinuação deve ser oferecida a uma taxa não superior a 25% a cada 10-14 dias.[147]

As síndromes conhecidas por apresentarem um alto risco de recidiva são aquelas com origem lesional comprovada/provável (síndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia mioclônica grave, epilepsia mioclônica juvenil e crise tônico-clônica generalizada ao despertar). Nesses casos, uma terapia prolongada de até 5 anos, ou mesmo vitalícia, pode ser necessária.

Há poucas evidências para orientar a taxa de suspensão dos anticonvulsivantes.[148]

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