Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
ibuprofeno ou indometacina
Os inibidores de ciclo-oxigenase (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais) inibem as prostaglandinas e demonstraram ser eficazes no fechamento do ducto em bebês prematuros.[27] O tratamento é administrado nos primeiros dias de vida após uma persistência do canal arterial (PCA) se tornar clinicamente evidente ou ser diagnosticada por ecocardiografia.
Indometacina era o padrão de cuidados anteriormente; no entanto, ibuprofeno agora é amplamente considerado a farmacoterapia de primeira escolha devido a sua eficácia similar, mas com um perfil de segurança significativamente melhor.[56][57][58][59]
Uma revisão Cochrane que comparou ibuprofeno oral e intravenoso com indometacina encontrou uma redução no risco de enterocolite necrosante e lesão renal transitória em pacientes tratados com ibuprofeno, com eficácia similar entre as intervenções.[56]
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Tanto o ibuprofeno quanto a indometacina demonstraram reduzir o risco de hemorragia intraventricular grave, embora a indometacina pareça ser mais efetiva, sendo, por isso, usada preferencialmente ao ibuprofeno como tratamento profilático nos bebês de muito baixo peso ao nascer.[53] Estudos sugerem que altas doses de ibuprofeno podem aumentar a probabilidade de fechamento da PCA, em comparação com a dosagem padrão de ibuprofeno.[53][56][60][61] Portanto, altas doses de ibuprofeno podem ser a dosagem de escolha; no entanto, deve-se ter cautela em relação aos lactentes prematuros com menos de 26 semanas, por causa da falta de dados para esta faixa etária.[57] Estudos têm relatado que o ibuprofeno oral é tão efetivo quanto o ibuprofeno intravenoso, sem nenhuma demonstração de diferença significativa em termos de morbidade.[56][62][63]
O tratamento com indometacina demonstrou ser bem-sucedido no fechamento de PCAs sintomáticas, em comparação com o placebo.[27][64] Embora alguns centros pratiquem um ciclo prolongado de indometacina (>4 e, geralmente, 7 doses), não se demonstrou nenhuma diferença significativa com esse esquema mais longo em termos de sucesso no fechamento da PCA, necessidade de repetição de tratamento, necessidade de ligadura cirúrgica ou desfechos como mortalidade e a incidência de comorbidades como doença pulmonar crônica ou enterocolite necrosante.[65]
Durante a administração, deve-se fazer um acompanhamento regular de eletrólitos, creatinina, débito urinário e plaquetas em lactentes tratados com ibuprofeno e indometacina. A amamentação é suspensa. O tratamento guiado por peptídeo natriurético do tipo B demonstrou reduzir o número de doses primárias de indometacina em lactentes com PCA.[66] As complicações com indometacina podem incluir enterocolite necrosante, sangramento ou disfunção renal.[54][55]
Quando o primeiro ciclo de ibuprofeno ou indometacina não é bem-sucedido, geralmente, administra-se um segundo ciclo antes de considerar o procedimento de fechamento.[57]
Opções primárias
ibuprofeno lisina: esquema de dosagem padrão: 10 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 5 mg/kg a cada 24 horas por 2 doses; esquema de alta dosagem: 15-20 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 a 10 mg/kg a cada 24 horas por 2 doses
Opções secundárias
indometacina: lactentes <48 horas de vida: 0.2 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguido por 0.1 mg/kg a cada 12-24 horas no total de 2 doses; lactentes com 2-7 dias de idade: 0.2 mg/kg por via intravenosa a cada 12-24 horas no total de 3 doses; lactentes com >7 dias de idade: 0.2 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguido por 0.25 mg/kg a cada 12-24 horas no total de 2 doses
ou
ibuprofeno: esquema de dosagem padrão: 10 mg/kg por via oral como dose de ataque, seguidos por 5 mg/kg a cada 24 horas por 2 doses; esquema de alta dosagem: 15-20 mg/kg por via oral como dose de ataque, seguidos por 7.5 a 10 mg/kg a cada 24 horas por 2 doses
ligadura cirúrgica
Geralmente a ligadura cirúrgica é considerada quando a terapia medicamentosa não produz o fechamento ductal ou é contraindicada.[57] Ela pode ser realizada em lactentes prematuros de apenas 600 g. A ligadura cirúrgica do ducto geralmente tem altas taxas de sucesso com baixa morbidade associada.[73][75] As complicações são raras e incluem recanalização do ducto, pneumotórax, derrame, hemorragia e infecção da ferida operatória.[74] Embora um estudo tenha mostrado mortalidade tardia relativamente alta em lactentes prematuros, considerou-se que ela se relacionou ao alto risco inerente a essa população, e não à cirurgia em si.[75] Há algumas dúvidas quanto ao benefício da ligadura cirúrgica como tratamento de primeira linha nesta população.[76][77] Entretanto, atualmente, os dados são muito limitados para permitir uma comparação adequada das duas abordagens de tratamento.[76]
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Uma revisão sugeriu que a ligadura cirúrgica profilática pode trazer pouco benefício em comparação com a ausência de terapia ou a terapia medicamentosa, sem redução significativa na mortalidade ou da displasia broncopulmonar.[78] Outra revisão refutou as postulações anteriores de que a ligadura cirúrgica primária pode reduzir a incidência de enterocolite necrosante.[79]
A ligadura por cirurgia toracoscópica assistida por vídeo tem sido usada com cada vez mais frequência em determinados casos, com bons resultados.[80]
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