Abordagem

O principal objetivo do tratamento nos lactentes prematuros é evitar a morbidade e a mortalidade secundárias à instabilidade hemodinâmica e as comorbidades como síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante.[21][23]​​​​​[24]​ Consequentemente, há diferentes estratégias de tratamento para lactentes prematuros, lactentes/crianças nascidos a termo e adultos. A integração dos cuidados centrados na família no plano de tratamento para crianças com PCA é crucial, promovendo o envolvimento dos pais nas rotinas de cuidados e no apoio ao desenvolvimento para promover um ambiente estimulante de neurodesenvolvimento. Os cuidados perioperatórios para crianças submetidas à correção cirúrgica da PCA devem concentrar-se na manutenção da estabilidade hemodinâmica e na oxigenação cerebral adequada, com protocolos de anestesia concebidos para minimizar potenciais lesões cerebrais.[8]

Bebês prematuros

Uma grande controvérsia permanece sobre como, quando e se tratar a persistência do canal arterial (PCA) nos lactentes prematuros.[49] Quatro abordagens principais de manejo podem ser diferenciadas:[50]

  1. Profilaxia direcionada precoce (<24 horas)

  2. Terapia direcionada nos lactentes assintomáticos (<6 dias após o nascimento)

  3. Tratamento sintomático quando a PCA se torna hemodinamicamente relevante (≥6 dias após o nascimento)

  4. Tratamento sintomático tardio após vigilância ativa OU tratamento de resgate após falha de tratamento anterior.

As opções de tratamento incluem terapia medicamentosa, manejo conservador, intervenção cirúrgica ou fechamento percutâneo com dispositivo por cateter. A indometacina, um inibidor da ciclo-oxigenase (COX), administrada por via intravenosa, tem sido a base do tratamento medicamentoso desde que a farmacoterapia para a PCA foi introduzida na prática clínica.[50]​ Os inibidores da COX inibem a síntese de prostaglandinas. No entanto, novas formulações, como ibuprofeno oral e intravenoso e paracetamol oral e intravenoso, aumentaram agora o leque de opções de tratamento. Além disso, o uso de inibidores da COX tem diminuído em favor da vigilância ativa (manejo conservador).[50]​ A ligadura cirúrgica ou o fechamento percutâneo com dispositivo por cateter pode ser considerado se o tratamento medicamentoso inicial não for bem-sucedido.

Profilaxia direcionada precoce - indometacina

A indometacina profilática consiste no tratamento com indometacina com 0 dia de vida antes que a PCA se torne clinicamente evidente. A primeira dose é geralmente iniciada nas primeiras 12 horas de vida. Geralmente ela é reservada aos lactentes com muito baixo peso ao nascer (o limite varia entre centros, mas, normalmente, é <1300 g ou <1000 g). Revisões Cochrane constataram que ela reduz a taxa de PCA, a necessidade de ligadura cirúrgica para PCA e a taxa de hemorragia intraventricular nesta população.[48][51][52][53]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Entretanto, não foi relatada nenhuma diferença na taxa de mortalidade, na incidência de morbidades, como enterocolite necrosante e displasia broncopulmonar, ou nos desfechos neurossensoriais em longo prazo.[51] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​[53]​ Durante a administração, deve-se fazer o monitoramento regular de eletrólitos, creatinina, débito urinário e plaquetas nos bebês tratados com indometacina. A amamentação é suspensa. As complicações podem incluir enterocolite necrosante, sangramento ou disfunção renal.[54][55]

Tratamento medicamentoso - ibuprofeno ou indometacina

O tratamento medicamentoso é a primeira linha para lactentes nos quais o ducto se tornou clinicamente evidente ou foi diagnosticado por ecocardiografia e deve ser iniciado nos primeiros dias de vida.

  • Ibuprofeno: embora a indometacina fosse o padrão de cuidados anteriormente, o ibuprofeno é agora amplamente considerado a farmacoterapia de primeira escolha por causa de sua eficácia similar, mas com um perfil de segurança significativamente melhor.[56][57][58][59]​​ Uma revisão Cochrane que comparou o ibuprofeno oral e intravenoso com a indometacina constatou uma redução no risco de enterocolite necrosante e lesão renal transitória nos pacientes tratados com ibuprofeno, com eficácia similar entre as intervenções.[56] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Tanto o ibuprofeno quanto a indometacina demonstraram reduzir o risco de hemorragia intraventricular grave, embora a indometacina pareça ser mais efetiva, sendo, por isso, usada preferencialmente ao ibuprofeno como tratamento profilático nos bebês de muito baixo peso ao nascer.[53]​ Estudos sugerem que altas doses de ibuprofeno podem aumentar a probabilidade de fechamento da PCA, em comparação com a dosagem padrão de ibuprofeno.[53][56][60][61]​​​​​ Portanto, altas doses de ibuprofeno podem ser a dosagem de escolha; no entanto, deve-se ter cautela em relação aos lactentes prematuros com menos de 26 semanas, por causa da falta de dados para esta faixa etária.[57] Estudos têm relatado que o ibuprofeno oral é tão efetivo quanto o ibuprofeno intravenoso, sem nenhuma demonstração de diferença significativa em termos de morbidade.[56][62][63]​ Mais recentemente, um artigo de "overview", que resumiu as evidências de 16 revisões Cochrane de ensaios clínicos randomizados e controlados, constatou que o ibuprofeno oral parece ser mais efetivo no fechamento da PCA do que o ibuprofeno IV em lactentes prematuros.[53]

  • Indometacina: o tratamento com indometacina demonstrou sucesso no fechamento das PCAs sintomáticas, em comparação com o placebo.[27][64]​​ Embora alguns centros pratiquem um ciclo prolongado de indometacina (>4 e, geralmente, 7 doses), não se demonstrou nenhuma diferença significativa com esse esquema mais longo em termos de sucesso no fechamento da PCA, necessidade de repetição do tratamento, necessidade de ligadura cirúrgica ou desfechos como mortalidade e a incidência de comorbidades como doença pulmonar crônica ou enterocolite necrosante.[65] O tratamento guiado por peptídeo natriurético do tipo B (PNB) demonstrou reduzir o número de doses primárias de indometacina em lactentes com PCA.[66] Em um pequeno estudo, as doses de indometacina subsequentes foram suspensas quando o nível de peptídeo natriurético do tipo B de 12 ou 24 horas após a primeira dose foi <100, sem que os grupos demonstrassem qualquer diferença na PCA.[66]

​Quando o primeiro ciclo de ibuprofeno ou indometacina não é bem-sucedido, geralmente se administra um segundo ciclo antes de considerar o procedimento de fechamento.[57]

Tratamento conservador

O tratamento conservador pode ser considerado como uma alternativa ao tratamento medicamentoso em algumas circunstâncias. A Canadian Paediatric Society faz uma recomendação condicional para o manejo conservador da PCA sintomática nas primeiras 1-2 semanas após o nascimento.[57] Uma revisão sistemática e uma metanálise não encontraram diferenças significativas na morbidade ou mortalidade em ensaios clínicos que avaliaram o tratamento conservador, em comparação com o tratamento farmacológico ou cirúrgico, em lactentes prematuros.[67] Uma revisão Cochrane apresentou achados similares, com tratamento empírico de PCA precoce (<7 dias de idade) ou muito precoce (<72 horas de idade) não mais eficazes que o tratamento conservador em relação aos desfechos de mortalidade ou morbidade (inclusive o desenvolvimento de doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular grave ou anormalidades do neurodesenvolvimento).[68] Um ensaio clínico multicêntrico, randomizado e controlado revelou que a conduta expectante para a PCA em lactentes extremamente prematuros não foi inferior ao tratamento precoce com ibuprofeno em relação a enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar ou morte a 36 semanas após a data da última menstruação.[69]​ O tratamento conservador nos lactentes prematuros pode envolver terapia com diuréticos, aumento da pressão positiva nas vias aéreas e restrição de líquidos, embora essas abordagens não tenham sido sistematicamente analisadas em ensaios clínicos.[57][59][70][71]​​​ Deve-se ter cautela significativa ao considerar o tratamento conservador nos lactentes prematuros de alto risco (por exemplo, aqueles com menos de 26 semanas de vida).[57]

Ligadura cirúrgica

Geralmente, a ligadura cirúrgica é reservada como tratamento de segunda linha quando o tratamento médico falha ou é contraindicado.[57][72]​​​ Ela pode ser realizada em lactentes prematuros de apenas 600 g. A ligadura cirúrgica do ducto geralmente tem taxas de sucesso muito altas, com uma baixa morbidade associada.[54][73]​​​​​ As complicações são raras e incluem recanalização do ducto, pneumotórax, efusão, hemorragia e infecção da ferida operatória.[74]​ Embora um estudo tenha mostrado mortalidade tardia relativamente alta em lactentes prematuros, considerou-se que ela se relacionou ao alto risco inerente a essa população, e não à cirurgia em si.[75] Há dúvidas quanto ao benefício da ligadura cirúrgica como tratamento de primeira linha nessa população.[76][77]​​​ Entretanto, atualmente, os dados são muito limitados para permitir uma comparação adequada das duas abordagens de tratamento.[76] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ Uma revisão sugeriu que a ligadura cirúrgica profilática pode trazer pouco benefício em comparação com a ausência de terapia ou a terapia medicamentosa, sem redução significativa na mortalidade ou na displasia broncopulmonar.[78] Outra revisão refutou as postulações anteriores de que a ligadura cirúrgica primária pode reduzir a incidência de enterocolite necrosante.[79] A ligadura por cirurgia toracoscópica assistida por vídeo tem sido usada com cada vez mais frequência em determinados casos, com bons resultados.[80]

Fechamento percutâneo com dispositivo por cateter

O fechamento da PCA transcateter em lactentes prematuros e com peso ao nascer extremamente baixo está se tornando mais viável e menos complicado com o surgimento de dispositivos menores e bainhas de aplicação menores. Na prática, na maioria dos centros acadêmicos, esta tem se tornado uma terapia de segunda linha para o fechamento do ducto mais comum que a ligadura cirúrgica.[57][59]​ Os dispositivos por cateter incluem espirais, o oclusor de ducto Amplatzer, o dispositivo do tipo guarda-chuva de Rashkind e o dispositivo de oclusão Gianturco-Grifka. A escolha do dispositivo depende da morfologia ductal e da preferência do operador durante o procedimento.[81]​ Os pacientes recebem profilaxia para endocardite bacteriana subaguda por 6 meses após o procedimento, ou por mais tempo quando um fluxo turbulento persistir ao redor do dispositivo.[82]

Lactentes nascidos a termo e crianças

O objetivo do tratamento nesse grupo é aliviar ou evitar a insuficiência cardíaca e evitar pressões pulmonares elevadas com uma derivação significativa. Com derivações menores ou PCAs silenciosas, o objetivo do tratamento é a prevenção da endarterite pelo fechamento de rotina. No entanto, ainda há controvérsia a respeito. Em lactentes ou crianças sintomáticas geralmente se faz o fechamento o mais rápido possível.

Fechamento percutâneo com dispositivo por cateter

O tratamento de primeira linha neste grupo de pacientes é o fechamento com dispositivo por cateter quando os pacientes têm tamanho suficiente, já que evita a cirurgia e, em geral, pode ser feito com apenas um dia de internação hospitalar, ou de um dia para o outro. O fechamento por meio de dispositivo seguro foi relatado em pacientes com apenas 6 meses de vida e 5 kg de peso.[83] O fechamento transcateter também é geralmente reservado para os ductos pequenos a moderados, embora, com os dispositivos mais novos, tenha sido possível tratar ductos maiores com cada vez mais eficácia.[84] Quando os lactentes são assintomáticos, o procedimento é geralmente protelado até que tenham quase 1 ano de idade. Nas crianças >1 ano de idade, o procedimento pode ser agendado no momento do diagnóstico, de forma eletiva ou conforme necessário a depender dos sintomas e da sobrecarga cardíaca esquerda. O procedimento está associado a uma taxa extremamente alta de sucesso de >95%, sem mortalidade e com poucas complicações.[85][86]​ As complicações podem incluir embolização do dispositivo, fluxo turbulento persistente em torno do dispositivo e vazamento residual.[86][87]​ As complicações têm mais probabilidade de ocorrerem nas crianças menores.[87] Há vários tipos de dispositivos que podem ser empregados para o fechamento por cateter, e a escolha geralmente depende da morfologia do ducto.[81]

Diuréticos

Os pacientes que apresentarem sintomas fora do período neonatal podem não estar suficientemente desenvolvidos para se submeterem a um fechamento percutâneo com dispositivo no momento da apresentação. Desde que a criança esteja ganhando peso adequadamente, pode-se usar a terapia diurética com furosemida, de forma temporária, para melhorar os sintomas e permitir que o paciente atinja um tamanho adequado para a intervenção percutânea.

Ligadura cirúrgica

A ligadura cirúrgica nos lactentes nascidos a termo e crianças em geral é reservada para os ductos muito grandes para o fechamento com um dispositivo transcateter ou para os lactentes sintomáticos cujo tamanho físico e anatomia forem considerados muito pequenos para o fechamento por dispositivo transcateter. Entretanto, o tamanho exato abaixo do qual o fechamento por dispositivo transcateter é considerado inadequado pode variar conforme o médico e a instituição.[83][88]​ Se o paciente estiver sintomático, realiza-se a ligadura cirúrgica tão logo possível. Se estiver assintomático, a ligadura pode ser agendada de maneira eletiva. O sucesso é alto, com poucas complicações, as quais podem incluir pneumotórax operatório, hemorragia, derrame ou recanalização em longo prazo.[73][75]​ Com o aumento da experiência do fechamento com dispositivo percutâneo, crianças menores e mais novas estão sendo levadas ao laboratório de cateterismo. Portanto, o encaminhamento para ligadura cirúrgica tem diminuído em lactentes com menos de 6 meses de vida, embora isso também dependa da instituição.[83][88]

Adultos

Fechamento com dispositivo percutâneo por cateter ou ligadura cirúrgica

Em alguns adultos com PCA, o fechamento poderá ser necessário quando houver shunt esquerda-direita significativo e/ou hipertensão pulmonar. O fechamento cirúrgico ou por cateter é recomendado, desde que a resistência vascular pulmonar não seja proibitivamente alta.[39][89][90]​ Atualmente, a maioria defende o fechamento com dispositivo transcateter nos adultos com um ducto patente pequeno a moderado. Este método demonstrou ser seguro e efetivo nesta população.[91][92]​ Dúvidas quanto à friabilidade do tecido ductal em adultos com PCAs maiores fizeram com que alguns centros adotassem a ligadura por cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA), com bons resultados.[93]

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