Abordagem
A história e o quadro clínico podem variar significativamente a depender da idade da criança e do tamanho do canal. Os pacientes podem estar totalmente assintomáticos ou apresentar sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e instabilidade hemodinâmica.
História
A história clínica varia conforme a idade do paciente e a extensão da derivação.
Em bebês prematuros, a história clínica pode ser um pouco inespecífica. Eles podem ter um agravamento do quadro respiratório com taquipneia e/ou apneia e maior necessidade de ventilação. Eles também podem ter instabilidade circulatória associada à baixa pressão arterial (PA) diastólica, que pode mimetizar sepse.
Em lactentes nascidos a termo e crianças com uma persistência do canal arterial (PCA) pequena, pode não haver qualquer história clínica significativa.
Com uma PCA moderada ou grande, os lactentes podem apresentar sintomas inespecíficos, como taquipneia, irritabilidade, baixa aceitação alimentar, diaforese e ausência de ganho ponderal. Eles podem ser propensos a um aumento dos sintomas respiratórios com infecções do trato respiratório superior. Uma criança mais velha, ou um adulto, podem apresentar dispneia e intolerância a exercícios.[38][39]
Exame físico
Independentemente do tamanho, a PCA no neonato está associada a um sopro ouvido apenas durante a sístole. No entanto, o sopro pode adquirir uma natureza mais contínua posteriormente.
Ducto pequeno: ao exame cardíaco, geralmente, a atividade precordial está normal, com a B1 e a B2 normais. Um sopro contínuo é melhor auscultado no segundo espaço intercostal esquerdo. Ele pode se irradiar para as costas. O sopro é acentuado no fim da sístole e continua ao longo da diástole.[40] O exame do pulmão e a frequência respiratória geralmente são normais.
Ducto moderado ou grande: essas crianças geralmente têm um precórdio hiperdinâmico. Um frêmito sistólico pode, às vezes, ser palpável na borda esternal superior esquerda. A primeira e a segunda bulhas cardíacas, às vezes, são camufladas pelo sopro. Uma terceira bulha cardíaca geralmente é auscultada no ápice. Pode-se auscultar também um ruflar mesodiastólico no ápice. Os pulsos periféricos muitas vezes são amplos. Ao exame respiratório, essas crianças podem estar taquipneicas. Se houver insuficiência cardíaca, elas podem ter estertores pulmonares.
Na medição da PA, pode haver uma pressão de pulso ampliada quando o ducto é grande.
Teste diagnóstico
Geralmente, se houver preocupação quanto a uma PCA com base nos achados clínicos, uma radiografia torácica e um ECG poderão ser úteis para fornecer informações sobre a presença ou ausência de um desvio clinicamente significativo. No entanto, o teste diagnóstico definitivo é uma ecocardiografia.[32][39]
radiografia torácica
Uma radiografia torácica em um paciente com um ducto hemodinamicamente significativo, moderado ou grande, demonstrará aumento da área cardíaca e da trama vascular pulmonar. O segmento da artéria pulmonar principal será proeminente. Haverá presença de dilatação do átrio esquerdo, mais bem observada na radiografia lateral. Nos pacientes com shunts menores, a radiografia torácica pode ser completamente normal.
eletrocardiograma (ECG)
Durante a primeira infância, o eletrocardiograma (ECG) é geralmente normal. Entretanto, em lactentes mais velhos e crianças, ele pode demonstrar aumento do ventrículo esquerdo, com uma onda Q profunda e ondas R altas nas derivações II, III, aVF, V5 e V6. É também possível observar aumento do átrio esquerdo com ondas P ampliadas. Os achados são inespecíficos, pois podem ser observados em outros shunts à esquerda, como defeitos do septo ventricular. Nos pacientes com shunts menores, o ECG pode ser completamente normal.
Ecocardiografia
O exame definitivo para confirmar o diagnóstico é uma ecocardiografia.[32][41] Nas crianças, ela deve ser realizada por um ecografista treinado em cardiopatias congênitas (CC), em conjunto com um cardiologista pediátrico, ou deve-se fazer um encaminhamento para um cardiologista pediátrico.[42] A ecocardiografia pode confirmar a presença e o tamanho do canal, bem como a direção do shunt. É importante determinar a direção e a velocidade do shunt para entender o grau de resistência ductal e a pressão sistêmica em relação à pulmonar. As dimensões da câmara cardíaca esquerda podem ser avaliadas para determinar a importância do ducto. Nos primórdios da ecocardiografia, a sensibilidade era de 96% e a especificidade de 100%, em comparação com a angiografia.[43] Entretanto, na era atual, com os recursos aperfeiçoados da ecocardiografia, ela é reconhecida como 100% sensível, com a angiografia e o cateterismo reservados exclusivamente para fins de tratamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia de um bebê prematuro de 26 semanas mostrando Doppler colorido da circulação sistêmica (aorta) pela permeabilidade do canal arterial (PCA) para a artéria pulmonar esquerdaNelangi M. Pinto, MD; usado com permissão [Citation ends].
A detecção pré-natal precoce de CC por meio da ecocardiografia permite o planejamento oportuno de estratégias neuroprotetoras durante os cuidados neonatais, o que pode aliviar alguns impactos no desenvolvimento neurológico associados à CC.[8]
Cateterismo cardíaco e angiografia
O cateterismo cardíaco com angiografia em geral não é necessário para o diagnóstico de uma PCA não complicada. A função desse procedimento na maioria dos casos é a facilitação do fechamento pela oclusão transcatetérica. Se usado para fins diagnósticos, ele fornece evidências da presença e da gravidade da derivação e permite a avaliação de uma eventual hipertensão pulmonar associada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiograma lateral de uma criança de 1 ano de idade mostrando fluxo de contraste da aorta através de uma permeabilidade do canal arterial (PCA) para a circulação pulmonarNelangi M. Pinto, MD; usado com permissão [Citation ends].
Novos exames
Uma revisão Cochrane constatou que um simples ensaio sanguíneo para peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) teve acurácia moderada no diagnóstico da PCA hemodinamicamente significativa. No entanto, os estudos que avaliaram a acurácia diagnóstica destes ensaios variaram consideravelmente de acordo com as características do ensaio e as características dos pacientes; portanto, a generalização entre centros não é possível, sendo necessários mais estudos.[44]
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