Abordagem
O tratamento do meningioma requer uma abordagem sutil, personalizada para os tumores e sintomas de cada paciente. Todos os pacientes devem ser avaliados por neurocirurgiões experientes no tratamento de meningiomas, que têm todas as modalidades terapêuticas à sua disposição. Em geral, a primeira decisão é observação ou tratamento. Se o paciente estiver sintomático ou tiver aumento do tumor documentado, indica-se o tratamento. As lesões assintomáticas podem ser monitoradas por observação em série.[40]
Não há tratamentos clínicos comprovados para o meningioma; assim, as opções de tratamento são a ressecção cirúrgica ou a radiação, que pode ser radioterapia fracionada ou radiocirurgia, dependendo do tamanho do tumor e de sua proximidade com estruturas neurais críticas.
O tratamento dos meningiomas geralmente é cirúrgico, o qual proporciona diagnóstico patológico e benefício terapêutico. Uma abordagem cirúrgica aberta geralmente é indicada, pois o objetivo da cirurgia é remover todo o tumor, junto com a base dural e qualquer osso envolvido.[45][54] Abordagens de endoscopia transnasal podem ser usadas nos tumores anteriores da base do crânio ou naqueles que afetam a região da sela.[55] O tratamento primário de meningiomas em pacientes mais jovens é a ressecção cirúrgica. Uma análise baseada em dados individuais de pacientes indicou que a extensão da ressecção cirúrgica inicial foi o fator prognóstico independente mais forte para meningioma de crianças e adolescentes.[56] Em pacientes idosos, ou com comorbidades significativas, a radiação com foco primário (seja em uma dose única [radiocirurgia] ou em tratamentos fracionados) é razoável.
Aproximadamente 40% dos meningiomas assintomáticos descobertos acidentalmente não apresentam aumento no acompanhamento por imagem; assim, a observação é razoável, embora os autores desse achado tenham argumentado que a radiocirurgia inicial deve ser considerada.[57] A obervação inicial geralmente é aceita como boa estratégia para meningiomas assintomáticos, descobertos acidentalmente, protelando qualquer intervenção cirúrgica ou de radiação, a menos que apareçam sintomas específicos ou o tumor aumente.[40][58]
O estudo IMPACT desenvolveu uma calculadora on-line para prever o risco de crescimento do meningioma incidental.[59] IMPACT Calculator Opens in new window Ela leva em consideração a idade do paciente, a capacidade funcional, as características radiológicas do tumor e oferece uma avaliação de risco para crescimento futuro. Essa calculadora pode ser usada para informar estratégias de monitoramento de neurocirurgiões experientes e médicos que tratam pacientes com meningioma.
Alguns grandes tumores podem ser considerados para embolização endovascular pré-operatória, para reduzir a vascularidade e auxiliar na ressecção do tumor.[40] Devido ao aumento do risco de potenciais complicações, a embolização pré-operatória não é recomendada para a maioria dos meningiomas.[45] No entanto, em casos selecionados, em que os cirurgiões responsáveis pelo tratamento têm a preocupação de que o tumor seja altamente vascular, ela pode ser um adjuvante pré-operatório útil para o cuidado cirúrgico.
Assintomático ou incidental
Lesões assintomáticas ou incidentais podem ter seu crescimento monitorado antes de se considerar o tratamento. Meningiomas assintomáticos tratados conservadoramente crescem em cerca de um terço dos pacientes ao longo de um período de 5 anos, embora a taxa de crescimento real tenha variado entre os estudos. A maioria dos tumores <2.5 cm tem uma evolução estável e não apresenta crescimento ao longo de um período de acompanhamento de 5 anos.[60] Os achados que se correlacionam mais consistentemente com o crescimento do tumor são a hiperintensidade na imagem ponderada em T2, tumor com tamanho maior e idade mais jovem na apresentação. A calcificação do tumor foi um achado relativamente consistente em tumores que não exibem nenhum crescimento.[58][61][62][63][64][65][66]
Lesões nos indivíduos mais jovens, ou com edema de parênquima associado, devem ser monitoradas rigorosamente se não forem tratadas.
As orientações sobre a frequência de monitoramento variam. A European Association of Neuro-Oncology (EANO) recomenda a RNM anual para a suspeita de meningiomas ou meningiomas de grau 1 da Organização Mundial da Saúde (OMS). Os meningiomas de grau 2 da OMS devem ser examinados a cada 6 meses. Após 5 anos, o intervalo de monitoramento pode ser dobrado.[45] Para meningiomas não ressecados de grau 1 e 2 da OMS, a National Comprehensive Cancer Network recomenda uma RNM a 3, 6 e 12 meses, a cada 6 a 12 meses por 5 anos e, a partir de então, a cada 1 a 3 anos, conforme indicado clinicamente.[40] Os meningiomas de grau 3 da OMS requerem monitoramento mais frequente; as diretrizes da EANO recomendam pelo menos a cada 3 a 6 meses.[45]
Os planos de imagens em série devem ser personalizados para cada caso, pois alguns meningiomas incidentais têm maior risco de crescimento. Novas ferramentas estão disponíveis para ajudar a identificar meningiomas incidentais de risco mais elevado, inclusive a calculadora IMPACT.[67] IMPACT Calculator Opens in new window
Bom candidato a cirurgia: sintomático de qualquer tamanho
O tratamento primário dos meningiomas é a ressecção cirúrgica. Com tumores removidos incompletamente, ou naqueles de grau superior ao grau 1 da Organização Mundial da Saúde (OMS), a radioterapia pode ser usada como adjuvante à ressecção cirúrgica.[40][68] Deve-se considerar a ressecção subtotal e a radiocirurgia nos casos em que a ressecção cirúrgica estaria associada a um deficit neurológico inaceitável.
Melhora visual foi observada como superior em alguns estudos de remoção endonasal de meningiomas selares tubérculos, embora se observe uma taxa maior de vazamento do líquido cefalorraquidiano.[69]
A radiocirurgia estereotáxica (RE) pode ser utilizada em conjunto após a cirurgia em pacientes nos quais a ressecção cirúrgica completa não é possível.[70]
A radioterapia estereotáxica fracionada (REF) pode ser utilizada como terapia adjuvante, principalmente em tumores residuais maiores, mas é menos preferível em pacientes mais jovens. A radioterapia também pode ser usada como uma terapia primária em alguns sítios de tumor, como o seio cavernoso, quando a morbidade associada decorrente de neuropatias cranianas é elevada com a tentativa de ressecção cirúrgica.[71][72]
Não candidato à cirurgia: sintomático e tamanho <3 cm
A observação não é o padrão de assistência para tumores sintomáticos, mas pode ser considerada para pacientes selecionados. A observação pode continuar enquanto o tumor permanecer estável em tamanho, embora uma séria consideração ainda deva ser dada à operação após conversa franca com o paciente e sua família sobre o risco versus benefício. Mesmo os pacientes não candidatos cirúrgicos que são muito sintomáticos podem precisar de cirurgia; as decisões relativas ao manejo são sutis, com base na gravidade dos sintomas do paciente, da localização do tumor e da gravidade das comorbidades.
Se o tratamento for necessário devido à progressão dos sintomas ou deterioração neurológica, a radiação com foco primário (seja em uma dose única [radiocirurgia] ou em tratamentos fracionados) é razoável.[45][70] Se o tumor continua a evoluir, considera-se a ressecção cirúrgica com REF utilizada em conjunto, caso a ressecção cirúrgica completa não seja possível.
Não candidato a cirurgia: sintomático e tamanho ≥3 cm
A observação não é o padrão de assistência para tumores sintomáticos, mas pode ser considerada para pacientes selecionados. A observação em série do tumor pode ser realizada se o paciente tiver sintomas mínimos (que não progridem ou causam impacto significativo nas atividades da vida diária) e o tumor permanecer estável em tamanho. A ressecção cirúrgica pode ser necessária para reduzir o efeito de massa e de compressão crítica das estruturas neurais e, se necessária, será realizada com uma ressecção o mais completa possível. A ressecção cirúrgica com radioterapia adjuvante (RE ou REF) é usada para o tumor residual não ressecável.
Falha da ressecção cirúrgica
Em meningiomas nos quais a ressecção cirúrgica não tiver obtido êxito, deve-se levar em consideração a radiocirurgia de resgate, a REF ou a quimioterapia.
Centros especializados também podem oferecer braquiterapia intracraniana no momento da repetição da cirurgia.[73] Os pacientes com falha da ressecção cirúrgica podem ser elegíveis para ensaios clínicos. Esses pacientes devem ser encaminhados a centros que ofereçam ensaios clínicos para pacientes com meningioma, ou que tenham experiência em neuro-oncologia, considerando-se as terapias medicamentosas off-label desejadas com justificativa biológica, pois não há terapias medicamentosas aprovadas.[74]
Tumor recorrente após ressecção cirúrgica
As opções de tratamento para meningiomas recorrentes são limitadas. O paciente deve ser avaliado por um centro que ofereça ensaios clínicos para meningioma recorrente, se isso for acessível para o paciente.
Para pacientes que são bons candidatos cirúrgicos, a cirurgia de resgate pode ser realizada após o fracasso de tratamentos iniciais de cirurgia e radiação. Se a cirurgia de resgate não for uma opção, a quimioterapia pode ser considerada.[75][76][77]
Para não candidatos à cirurgia, o tratamento normalmente depende do tamanho do tumor:
Se o tamanho do tumor for <3 cm e a ressecção cirúrgica falhar, uma decisão poderá ser tomada para apenas se acompanhar o crescimento. Se o tumor precisar de tratamento adicional, a RE poderá ser aplicada, mesmo em tumores previamente irradiados. A quimioterapia poderá ser usada como uma opção em casos extremos.
Se o tamanho do tumor for >3 cm, a cirurgia de resgate, a RE de resgate ou a REF poderá ser usada se houver progressão contínua do tumor que seja sintomática. A quimioterapia de resgate ou a imunoterapia também podem ser consideradas nessa situação clínica.[78][79]
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