Prevenção primária

A prevenção pode ser focada em problemas relacionados a controle da infecção, evitação de certos procedimentos/exposições e estratégias específicas de manejo.[25]​

Controle da infecção

  • A higiene das mãos é a principal estratégia de prevenção primária que um profissional de saúde pode praticar, pois impede a transmissão de patógenos resistentes a múltiplos medicamentos que causam a pneumonia hospitalar, como o Acinetobacter.[29][30][31]

  • Outras medidas de controle da infecção, como educação dos envolvidos e isolamento para reduzir a infecção cruzada com patógenos resistentes a múltiplos medicamentos, devem ser usadas rotineiramente.[3]

  • A vigilância de infecções na unidade de terapia intensiva (UTI) realiza várias tarefas: identifica e quantifica patógenos resistentes a múltiplos medicamentos endêmicos e novos, prepara dados oportunos para o controle da infecção e orienta a terapêutica antimicrobiana apropriada em pacientes com suspeita de pneumonia hospitalar.[3]

  • Sem a prática de prevenção e controle de infecções, um paciente pode ser internado sem uma infecção e receber alta com uma morbidade grave, ou até mesmo falecer antes de deixar o hospital. O processo inicia-se com a colonização por um organismo resistente a múltiplos medicamentos, prossegue com invasão de tecido estéril (por exemplo, pulmão, sangue) pelo patógeno colonizado e termina com a doença (por exemplo, pneumonia hospitalar, bacteremia) ou até mesmo a morte.

Exposições a serem evitadas

  • Os antimicrobianos devem ser usados apenas quando absolutamente necessário, para evitar que organismos resistentes habitem UTIs e colonizem pacientes.

  • Intubação desnecessária pode ser evitada com ventilação não invasiva com pressão positiva, que é um método intermediário de oxigenação e ventilação para os pacientes com desconforto respiratório que não relatam insuficiência respiratória e não apresentam necessidade prevista de assistência por períodos longos.[25]​ Uma metanálise revisou 16 ensaios randomizados/quase randomizados e revelou melhores desfechos: taxa reduzida de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), menor mortalidade, permanência mais curta na UTI e menos dias de hospitalização.[32] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O uso da ventilação não invasiva imediatamente após uma extubação planejada também demonstrou diminuir a taxa de reintubação.[33] Se apropriado, seguro e viável, o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo por cânula nasal também pode ser uma opção para evitar a intubação, minimizar a duração da intubação e prevenir a reintubação.[25]​ Embora algumas metanálises sugiram que o oxigênio em sistema de alto fluxo por cânula nasal possa reduzir o tempo de internação na UTI e no hospital em comparação com a ventilação não invasiva com pressão positiva, outras não sugerem.[34][35]

  • A sedação de pacientes ventilados deve ser minimizada quando possível.​[25]​ Estratégias potenciais para minimizar a sedação incluem protocolos conduzidos por enfermeiros para sedação leve direcionada e interrupções diárias nos sedativos (ou seja, tentativas de despertar espontâneo) para pacientes sem contraindicações.[25]​ Prevenir a sedação desnecessária evita intubar pacientes apenas para "proteger suas vias aéreas". Mostrou-se que interromper a sedação diminui a duração da intubação, reduzindo assim a PAVM.[27] A interrupção ou pausa temporária da sedação ("sedation vacation") requer mais profissionais na equipe da UTI; portanto, a disponibilidade dos recursos deve ser prevista antes de adicionar essa prática aos protocolos. CDC: National Healthcare Safety Network Opens in new window CDC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Opens in new window

Estratégias específicas de manejo

  • Embora a substituição semanal dos circuitos do ventilador tenha se tornado o padrão de cuidados em alguns centros, há dados que indicam que a troca de circuito de rotina não é necessária.[36][37]​​ As The Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America/Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (SHEA/IDSA/APIC) recomendam trocar os circuitos do ventilador somente quando visivelmente sujos ou com mau funcionamento, ou de acordo com as instruções do fabricante.[25]​ A pressão e o volume do manguito devem ser mantidos nas configurações oclusivas mínimas para prevenir vazamentos de ar clinicamente significativos ao redor do tubo endotraqueal, normalmente 20-25 cm H₂O.[25]

  • A higiene bucal é a estratégia mais comumente estudada para prevenir a pneumonia hospitalar, embora haja uma escassez de dados robustos.[25]​ As The Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America/Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (SHEA/IDSA/APIC) recomendam cuidados bucais diários sem clorexidina para prevenir a pneumonia hospitalar.[25][26]​ Evidências mostram que o enxaguante bucal ou gel de clorexidina, como parte dos cuidados de higiene bucal, provavelmente reduz a incidência de desenvolvimento de PAVM em pacientes criticamente enfermos de 26% para cerca de 18%, quando comparado com placebo ou cuidados habituais. A clorexidina não fez diferença na mortalidade, na duração da ventilação mecânica ou na duração da permanência na unidade de terapia intensiva, embora a evidência fosse de baixa certeza. Os cuidados de higiene bucal, incluindo antissépticos e escovação de dentes, podem ser mais eficazes do que os cuidados de higiene bucal apenas com antissépticos para reduzir a incidência de PAVM e o tempo de internação na UTI, mas, novamente, a evidência é de baixa certeza.[26]​

  • Dar banho em pacientes criticamente enfermos com clorexidina é uma prática em algumas UTIs. No entanto, não está claro se os banhos de clorexidina reduzem as infecções adquiridas no hospital, a mortalidade ou o tempo de internação na UTI, pois as evidências disponíveis são de certeza muito baixa.[38]

  • Elevar a cabeceira da cama, a menos que contraindicado clinicamente, é recomendado pela American Thoracic Society, The Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America/Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (SHEA/IDSA/APIC), os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, e é apoiado pela maioria dos especialistas, apesar das evidências de baixa qualidade para dar suporte à prática.[24][25]​​​​​ Observou-se que a posição de semidecúbito em 45° tem uma incidência significativamente menor de PAVM clinicamente diagnosticada que 15° a 30°.[39]

  • Tubos endotraqueais podem prevenir PAVM ao incorporar recursos de desenho que reduzem colonização bacteriana e formação de biofilme, ou com sucção de secreções subglóticas que podem, de outra forma, ser aspiradas.[40][41]​​​​​ Estudos mostraram uma redução significativa na incidência da PAVM de início precoce com o uso de tubos endotraqueais especializados, além de outros desfechos.​[40][41][42][43]​​​​​ Não se demonstrou uma diminuição consistente na incidência de PAVM com umidificadores passivos ou térmicos, que reduzem a colonização do circuito da ventilação mecânica.[44]

  • As The Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America/Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (SHEA/IDSA/APIC) recomendam considerar o uso de descontaminação seletiva da orofaringe e do trato digestório para diminuir a carga microbiana em UTIs com baixa prevalência de organismos resistentes a antibióticos.[25]​ A descontaminação antimicrobiana não é recomendada em países, regiões ou UTIs com alta prevalência de organismos resistentes a antibióticos.[25]

  • Múltiplas metanálises relataram uma possível associação entre probióticos e taxas mais baixas de PAVM.[45][46][47]​​​ No entanto, essas análises incluíram estudos não cegos com alto risco de viés. Restringir as metanálises a estudos duplo-cegos apenas demonstra a ausência de associação entre probióticos e PAVM.[48]​​ Essa falta de associação também foi demonstrada em um grande estudo randomizado, multicêntrico e rigoroso conduzido após a metanálise mais recente.[49]

  • Demonstrou-se que a alimentação transpilórica (no intestino delgado superior) está associada a PAVM significativamente menor em comparação à alimentação gástrica em pacientes ventilados mecanicamente.[50]

Muitas dessas ações preventivas foram reunidas em "pacotes" para profissionais de saúde para uma prática abrangente. Tais estímulos foram criticados em virtude da falta de cuidado pessoal e da possibilidade de levar à realização de tarefas que podem ser, na verdade, perigosas para certos pacientes. Um estudo prospectivo na Holanda comparou a mortalidade observada em 52 UTIs que participaram de um conjunto de programas para sepse versus 30 UTIs que não participaram.[51] O estudo revelou uma diminuição na mortalidade intra-hospitalar (razão de chances ajustadas por mês = 0.992 [0.986 a 0.997]) equivalente a 5.8% de redução de mortalidade absoluta ajustada em 3.5 anos em UTIs que usaram o programa de pacotes para sepse.

Não há evidências suficientes para determinar o efeito da suplementação de vitamina C ou vitamina D na prevenção (ou tratamento) da pneumonia.[52][53]

Prevenção secundária

A vacina contra a gripe (influenza) poderá ser indicada em pacientes de unidades onde houver surtos de gripe (influenza), ou em pacientes que se enquadrem nos critérios locais. A pneumonia bacteriana pode seguir a gripe (influenza), portanto a imunização é importante. Todos os profissionais de saúde devem receber vacina contra a gripe (influenza), a menos que haja alguma contraindicação.[136]

A vacina pneumocócica não é especificamente indicada para pacientes hospitalizados, mas pode ajudar a prevenir a infecção por Streptococcus pneumoniae em pacientes com comorbidades. Para obter detalhes sobre os cronogramas de vacinação atuais e populações de pacientes especiais, consulte o cronograma de vacinação mais recente do Advisory Committee on Immunization Practices. CDC: ACIP recommendations Opens in new window​

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