Pneumonia hospitalar (não COVID-19) - Novos tratamentos

Antibioticoterapia por aerossol

Verificou-se que antibióticos em aerossol estão associados a taxas mais altas de recuperação clínica e erradicação microbiana do que antibióticos intravenosos em pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), sem aumento na mortalidade ou nefrotoxicidade.[113] Um ensaio prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo encontrou sinais reduzidos de infecção respiratória com o uso de antibióticos por aerossol.[114] Uma revisão publicada pela Society of Infectious Diseases Pharmacists fornece recomendações baseadas em evidências, incluindo dosagem, para vários antibióticos na pneumonia hospitalar.[115] Ela afirma que os melhores candidatos são os que não respondem aos antibióticos intravenosos, têm pneumonia hospitalar recorrente ou têm pneumonia hospitalar devido a um organismo resistente a múltiplos medicamentos. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America de 2016 para pneumonia hospitalar/PAVM recomendam antimicrobianos por via inalatória para pacientes infectados com um patógeno suscetível apenas a aminoglicosídeos ou polimixinas.[1] Existem estudos negativos nesta população. Um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo não demonstrou diferença nas taxas de sobrevida entre pacientes com PAVM que receberam amicacina em aerossol e aqueles que receberam placebo.[116]

Novos antibióticos

O ceftobiprol, uma cefalosporina de quinta geração, foi aprovado na Europa para o tratamento de pneumonia hospitalar e de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), mas não está aprovado nos EUA. Cobre o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e bactérias Gram-negativas, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Outra cefalosporina de quinta geração, a ceftarolina (que inclui cobertura contra MRSA), está aprovada para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na Europa e nos EUA, mas não para pneumonia hospitalar, embora haja dados que deem suporte ao seu uso para pneumonia hospitalar.[117] Meropeném/vaborbactam, uma combinação de carbapenêmico/inibidor da betalactamase, está aprovado na Europa para o tratamento da pneumonia hospitalar e PAVM, mas ainda não está aprovado nos EUA para essa indicação. Plazomicina é uma nova geração de aminoglicosídeos em estudos de fase III para pneumonia hospitalar. Abrange organismos Gram-negativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp e Acinetobacter baumannii, sem a ototoxicidade ou nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos mais antigos.[118] O sulbactam/durlobactam, uma coformulação de sulbactam (um antibiótico betalactâmico) e durlobactam (um inibidor de betalactamase), está aprovado nos EUA para o tratamento de pneumonia hospitalar e de PAVM causadas por cepas suscetíveis do complexo calcoacético de Acinetobacter baumannii (ABC) em adultos.Um estudo de fase 3 constatou que sulbactam/durlobactam não é inferior à colistina em pacientes com infecções causadas por ABC resistente a carbapenêmicos.[119] O uso de antibióticos profiláticos é controverso.Um estudo mostrou que pacientes que receberam antibióticos profiláticos intravenosos apresentaram uma taxa mais baixa de pneumonia hospitalar;[120] outros estudos mostraram que os pacientes foram colonizados com patógenos resistentes a múltiplos medicamentos, que subsequentemente causaram infecções.[121][122]

Anticorpos monoclonais

São dois os anticorpos monoclonais para o tratamento de pneumonia que receberam o status de tramitação rápida ("fast-track") pela FDA dos EUA para desenvolvimento. O primeiro é um anticorpo monoclonal (imunoglobulina G) amplamente reativo contra P aeruginosa. Um estudo de fase 1 avaliou três doses diferentes do medicamento durante 84 dias.[123] Não foram constatados eventos adversos graves, embora se tenham constatado eventos adversos de baixo grau que não estavam relacionados ao medicamento. O segundo anticorpo monoclonal é o AR-301, uma imunoglobulina G1 contra a toxina de Staphylococcus aureus, inclusive MRSA. O AR-301 está em desenvolvimento clínico de fase 3. A União Europeia concedeu a designação de medicamento órfão ao AR-301. Outros anticorpos monoclonais em investigação incluem um lipopolissacarídeo contra P aeruginosa, outro contra espécies de Acinetobacter e ainda um outro contra o vírus sincicial respiratório.

Tubos endotraqueais revestidos de prata

Tubos endotraqueais com impregnação de prata matam os patógenos que cobrem o tubo. O maior estudo sobre tubos revestidos com prata mostrou que um número menor de pacientes ventilados adquire pneumonia na presença de um tubo revestido por prata que na ausência do tubo.[40] Mesmo com inclusão de 1509 pacientes, o estudo não teve poder para detectar uma diferença na duração da hospitalização ou na mortalidade. [ ]

Traqueotomia precoce

A traqueostomia precoce vs. tardia foi estudada em pacientes mecanicamente ventilados para determinar se há benefício quanto aos desfechos ou à redução da PAVM. Foram encontradas conclusões variadas.[124][125][126] Uma metanálise revelou que a traqueotomia precoce (≤7 dias) estava associada a taxas mais baixas de PAVM e durações mais curtas de ventilação mecânica e de permanência na UTI do que a traqueotomia tardia, mas não reduziu a mortalidade por todas as causas em curto prazo.[127]

Intubação mecânica estéril

Uma área emergente de estudo é a função da esterilidade durante a intubação endotraqueal. Parece intuitivo que pacientes intubados em campo ou em pronto-socorro dos hospitais tenham um risco mais alto de PAVM. Porém, há poucos dados para embasar uma política que exija que os pacientes sejam reintubados caso a intubação inicial não tenha ocorrido em um ambiente limpo e controlado.[128]

Manipulação osteopática e fisioterapia respiratória

Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado nos EUA, pacientes hospitalizados que receberam tratamentos de manipulação osteopática por 15 minutos 2 vezes ao dia (por exemplo, liberação miofascial da entrada torácica) tiveram reduções estatisticamente significativas na duração da permanência e dos antibióticos intravenosos e menos insuficiência respiratória ou morte quando consideradas as populações tratadas de acordo com o protocolo, mas não quando consideradas as populações quanto à intenção de tratamento.[129] Uma revisão sistemática demonstrou que a fisioterapia respiratória reduziu a mortalidade em pacientes intubados em ventilação mecânica que foram internados na UTI, mas não ficou claro se a fisioterapia respiratória preveniu a PAVM ou reduziu o tempo de internação na UTI.[130]

Probióticos

Múltiplas metanálises relataram uma possível associação entre probióticos e taxas mais baixas de PAVM.[45][46][47] No entanto, essas análises incluíram estudos não cegos com alto risco de viés. Restringir as metanálises a estudos duplo-cegos apenas demonstra a ausência de associação entre probióticos e PAVM.[48] Essa falta de associação também foi demonstrada em um grande estudo randomizado, multicêntrico e rigoroso conduzido após a metanálise mais recente.[49]

Macrolídeos

A terapia adjuvante com claritromicina foi estudada em pacientes com PAVM para determinar se está associada a melhores desfechos. Quando administrada por três dias, a mortalidade foi significativamente menor naqueles que receberam claritromicina (60% no grupo do placebo vs. 43% no grupo da claritromicina; P=0.023). A claritromicina também foi associada à diminuição do custo de hospitalização.[131]

Terapia rotacional lateral contínua

A terapia rotacional lateral contínua é ocasionalmente usada nos pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI). Uma metanálise em pacientes com trauma mostrou que ela reduziu o nível de pneumonia nosocomial, mas não teve efeito sobre a mortalidade.[132]