Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

glicemia de jejum ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), ou 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) se houver feto grande/polidrâmnio

1ª linha – insulina

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AGUDA
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glicemia de jejum ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), ou 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) se houver feto grande/polidrâmnio
1ª linha – 

insulina

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o início imediato de insulina para as mulheres com DMG e:[4]

  • Nível de glicemia de jejum ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) no momento do diagnóstico.

  • Nível de glicemia de jejum de 6.0 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) no diagnóstico, na presença de feto grande para a idade gestacional ou polidrâmnio.

Isso é para controlar os níveis de glicose o mais rápido possível. É provável que as pacientes que já iniciaram o tratamento com insulina tenham prescrição de insulina ao longo da gestação.

As necessidades de insulina são altamente variáveis. Os requisitos aumentam no decorrer da gestação, e a média corresponde a 0.8 unidade/kg/dia no primeiro trimestre, 1 unidade/kg/dia no segundo trimestre e 1.2 unidade/kg/dia no terceiro trimestre.[62]

  • A insulinoterapia requer uma titulação altamente individualizada.

  • Para a hiperglicemia em jejum isolada, use uma insulina de ação intermediária (por exemplo, insulina isofana NPH [protamina neutra de Hagedorn]) ou insulina de ação prolongada (por exemplo, detemir, insulina glargina) ao deitar e ajustar a dose para alcançar um nível de glicemia em jejum <5.3 mmol/L (<95 mg/dL).[79]

  • Para tratar a hiperglicemia pós-prandial, uma abordagem é usar insulina de ação intermediária ou de ação prolongada uma ou duas vezes ao dia, com uma insulina prandial de ação curta ou rápida (por exemplo, insulina lispro, insulina asparte) ajustada para atingir os alvos glicêmicos.[79]

  • A insulina é ajustada de acordo com a ingestão alimentar materna, para atingir a meta de nível glicêmico.[3][49]

No Reino Unido, o NICE recomenda a insulina isofana NPH como opção de primeira linha de insulina basal durante a gestação, administrada uma (para cobertura no período noturno) ou duas vezes ao dia, embora a insulina detemir e a insulina glargina também sejam comumente usadas. O NICE também afirma que as insulinas análogas de ação rápida, insulina lispro e insulina asparte, têm vantagens sobre a insulina humana solúvel durante a gestação.[4]

As insulinas humanas e análogas são as mais extensivamente estudadas na gestação e, geralmente, são consideradas seguras. Evidências sugerem que as insulinas análogas de ação rápida lispro e asparte também são seguras na gestação. [4][21][80][81]​ Essas insulinas de ação rápida oferecem maior comodidade e melhor controle pós-prandial. No entanto, poucas informações embasam a superioridade de qualquer tipo de insulina análoga durante ou fora da gestação.[79][82]​ Nenhuma das insulinas humanas atuais atravessa a placenta humana às doses terapêuticas normais.[3][79]​ Embora exista uma experiência mais limitada com a insulina detemir e a insulina glargina, de ação prolongada, não há evidências de desfechos maternos ou fetais adversos.[81][83][84]​ A experiência na gestação com a insulina de ação rápida glulisina é limitada, e essa insulina análoga deve ser usada apenas quando se acreditar que o benefício superará o risco em relação às outras insulinas.[85]

Avise todas as mulheres que fazem uso de insulina sobre os riscos de hipoglicemia e a falta de consciência da hipoglicemia durante a gestação.[4]

  • Gestantes que fazem uso de insulina sempre devem ter uma forma de glicose de ação rápida disponível (por exemplo, comprimidos de dextrose ou bebidas com glicose).

Opções primárias

Hiperglicemia em jejum isolada

NPH

ou

Hiperglicemia em jejum isolada

insulina detemir

ou

Hiperglicemia em jejum isolada

insulina glargina

ou

Hiperglicemia pós-prandial

NPH

ou

insulina detemir

ou

insulina glargina

--E--

insulina lispro

ou

insulina asparte

Considerar – metformina

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glicemia de jejum ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), ou 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) se houver feto grande/polidrâmnio
Considerar – 

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes diferem sobre o uso de agentes anti-hiperglicêmicos orais (por exemplo, metformina) em mulheres com DMG. Seu papel continua sendo objeto de debate, em grande parte devido aos dados historicamente escassos sobre desfechos de longo prazo dos descendentes, embora sejam amplamente usados na prática.[66] Verifique seu protocolo local.

Um grande estudo de coorte baseado em registros realizado na Finlândia não constatou aumento do risco em longo prazo para os descendentes associado com a exposição à metformina durante a gestação, em comparação com a insulina.[67]​​ Após uma revisão europeia dos dados desse estudo, as informações relativas à prescrição de metformina agora afirmam que seu uso pode ser considerado durante a gestação e no período periconcepcional, de maneira adicional ou alternativa à insulina, se clinicamente necessária. Assim, embora a metformina não esteja especificamente licenciada no Reino Unido para o tratamento do diabetes gestacional, ela pode ser usada na gestação tanto para o diabetes preexistente quanto para o diabetes gestacional.

O NICE recomenda o seguinte:[4]

  • Considere metformina como adjuvante para mulheres com DMG tratadas com insulina.

A metformina reduz a hiperglicemia diminuindo a gliconeogênese hepática e a glicogenólise. Há evidências limitadas disponíveis que sugerem que ela reduz o desfecho composto de mortalidade do lactente ou morbidade grave. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Uma revisão sistemática que comparou os desfechos do DMG tratado com agentes anti-hiperglicêmicos orais em relação à insulina constatou que a terapia com metformina e a insulinoterapia produziram desfechos semelhantes.[68] Uma metanálise de 35 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) que registraram desfechos da gestação em mulheres que usaram metformina para qualquer indicação constatou que o ganho de peso gestacional foi menor nas mulheres randomizadas para metformina versus outros tratamentos (1.57 kg ± 0.60 kg). O risco de pré-eclâmpsia também foi reduzido (RC 0.69, IC de 95% 0.50 a 0.95), mas o risco de efeitos colaterais gastrointestinais foi maior nas mulheres que tomaram metformina, em comparação com outros grupos de tratamento.[69]

A metformina cruza livremente a placenta até atingir concentrações mensuráveis no sangue do cordão, similares ou maiores que a concentração materna.[70][71][72]​​ Apesar disso, dados de acompanhamento não sugeriram efeitos adversos sobre o desenvolvimento e nenhuma diferença na composição corporal geral nos neonatos.[67][73][74]​​​ Alguns analistas recomendaram que, devido ao potencial de restrição de crescimento ou acidose em caso de insuficiência placentária, a metformina não deve ser usada se o feto correr risco de ambiente isquêmico, inclusive insuficiência placentária, hipertensão, pré-eclâmpsia ou restrição de crescimento.[66]

Uma formulação de liberação modificada está disponível para indivíduos que não toleram os efeitos adversos gastrointestinais associados com a formulação de liberação imediata.

Opções primárias

metformina: 500 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia por, pelo menos, uma semana, seguido por 500 mg duas vezes ao dia por, pelo menos, uma semana e, em seguida, 500 mg três vezes ao dia a partir de então, máximo de 2000 mg/dia

Mais

associado a – monitoramento de glicose sanguínea

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glicemia de jejum ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), ou 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) se houver feto grande/polidrâmnio
associado a – 

monitoramento de glicose sanguínea

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A automonitorização da glicose sanguínea é iniciada para avaliar a glicemia de jejum e pós-prandial e para guiar a terapia.[4] O NICE recomenda o seguinte:[4]

  • Oriente todas as mulheres com DMG a realizarem testes do nível de glicose capilar em jejum e 1 hora após a refeição todos os dias.

  • Caso a mulheres com DMG aplique várias injeções de insulina ao dia, oriente-a a medir o nível de glicose antes das refeições e ao deitar.

Oriente as mulheres com DMG a manter a glicose plasmática capilar abaixo dos seguintes níveis alvo:[4]

  • Em jejum: 5.3 mmol/L (95 mg/dL)

  • 1 hora após as refeições: 7.8 mmol/L (140 mg/dL)

  • 2 horas após as refeições: 6.4 mmol/L (115 mg/dL).

Esses níveis alvo são os mesmos para qualquer gestante com qualquer tipo de diabetes.

  • Caso os alvos acima não possam ser alcançados sem hipoglicemia problemática, estabeleça alvos individualizados que levem esse risco em consideração.[4]

Mulheres que tomam insulina também devem manter seus níveis de glicose capilar acima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[4]

Em mulheres tratadas para DMG, uma maior mediana da glicose de jejum durante as 2 primeiras semanas de terapia alimentar foi associada a aumento da massa gordurosa neonatal e peptídeo C elevado. Durante as 2 últimas semanas antes do parto, ela foi associada a macrossomia, feto de tamanho grande para a idade gestacional e peptídeo C elevado.[60]

associado a – dieta e exercício

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glicemia de jejum ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), ou 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) se houver feto grande/polidrâmnio
associado a – 

dieta e exercício

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Encaminhe todas as mulheres com DMG a um nutricionista licenciado, se disponível.[3][4][21]

  • Opiniões de especialistas sugerem que as mulheres devem ser orientadas a escolher carboidratos de fontes de baixo índice glicêmico e proteínas magras.[4]

  • As necessidades calóricas são determinadas pelo peso corporal ideal anterior à gestação de acordo com a opinião de especialistas: 30 kcal/kg para mulheres com peso normal e 35 kcal/kg para pacientes abaixo do peso.[62]

  • Evidências sugerem que uma dieta com baixo índice glicêmico pode ser a melhor opção para mulheres com DMG. Enquanto alguns estudos sugerem que a redução de carboidratos para 40% a 45% do total de calorias diárias reduz a hiperglicemia pós-prandial, uma metanálise de intervenções alimentares concluiu que um índice glicêmico baixo estava associado a uma necessidade menos frequente de insulina e a pesos de lactentes (ao nascerem) menores que as dietas de calorias restritas, dietas de baixo carboidrato ou outras dietas.[63][64]

  • A American Diabetes Association recomenda uma dieta com equilíbrio de macronutrientes (isto é, carboidratos, proteínas, gorduras), incluindo alimentos ricos em nutrientes, como frutas, vegetais, legumes, cereais integrais e alimentos que contenham gorduras saudáveis com ácidos graxos n-3 (por exemplo, nozes, sementes, peixes).[3]​ Uma dieta que restrinja muito qualquer classe de macronutrientes deve ser evitada.[3]

A atividade física de intensidade moderada durante a gestação (por exemplo, caminhada rápida, corrida leve ou natação) é recomendada e tem sido associada a redução dos níveis de glicose materna em alguns estudos, mas não em todos.[65]

  • O NICE recomenda que as mulheres com DMG sejam orientadas a praticar exercícios regularmente (por exemplo, caminhar por 30 minutos após uma refeição).[4]

Considerar – monitoramento por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico

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glicemia de jejum ≥7 mmol/L (≥126 mg/dL), ou 6 a 6.9 mmol/L (108-124 mg/dL) se houver feto grande/polidrâmnio
Considerar – 

monitoramento por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os protocolos para a monitorização fetal pré-natal de mulheres com DMG variam, então consulte o protocolo local.

No Reino Unido, o NICE recomenda o seguinte:[4]

  • Ofereça avaliação por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico a cada 4 semanas, das semanas 28 a 36 de gestação.

    • Caso sejam identificados problemas, podem ser necessárias avaliações mais frequentes por ultrassonografia. De acordo com o Saving Babies’ Lives Version Three Care Bundle, do NHS England, todas as mulheres devem ser conscientizadas sobre a importância de monitorar a movimentação fetal e procurar atendimento médico caso os movimentos do bebê diminuam.[86]

As estimativas ultrassonográficas do peso fetal podem ser úteis no planejamento da via de parto, com as limitações reconhecidas.

O NICE não recomenda o uso de rotina do exame por Doppler da artéria fetal, frequência cardíaca fetal e perfil biofísico antes de 38 semanas de gestação, a menos que haja risco de restrição do crescimento fetal.[4]

glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio

1ª linha – tentativa de mudanças na dieta e exercícios

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glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio
1ª linha – 

tentativa de mudanças na dieta e exercícios

A orientação nutricional é essencial para o controle da DMG, e muitas mulheres são tratadas de maneira adequada apenas com dieta e mudanças no estilo de vida. No entanto, existem dados limitados sobre os diferentes tipos de orientação alimentar.[61]

  • O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda uma tentativa de 1 a 2 semanas somente com mudanças alimentares e exercícios para mulheres com DMG com glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) ao diagnóstico (e que não apresentarem complicações, como feto grande para a idade gestacional ou hidrâmnios).[4][Evidência C]

Encaminhe todas as mulheres com DMG a um nutricionista licenciado, se disponível.[3][4][21]

  • Opiniões de especialistas sugerem que as mulheres devem ser orientadas a escolher carboidratos de fontes de baixo índice glicêmico e proteínas magras.[4]

  • As necessidades calóricas são determinadas pelo peso corporal ideal anterior à gestação de acordo com a opinião de especialistas: 30 kcal/kg para mulheres com peso normal e 35 kcal/kg para pacientes abaixo do peso.[62]

  • Evidências sugerem que uma dieta com baixo índice glicêmico pode ser a melhor opção para mulheres com DMG. Enquanto alguns estudos sugerem que a redução de carboidratos para 40% a 45% do total de calorias diárias reduz a hiperglicemia pós-prandial, uma metanálise de intervenções alimentares concluiu que um índice glicêmico baixo estava associado a uma necessidade menos frequente de insulina e a pesos de lactentes (ao nascerem) menores que as dietas de calorias restritas, dietas de baixo carboidrato ou outras dietas.[63][64]

  • A American Diabetes Association recomenda uma dieta com equilíbrio de macronutrientes (isto é, carboidratos, proteínas, gorduras), incluindo alimentos ricos em nutrientes, como frutas, vegetais, legumes, cereais integrais e alimentos que contenham gorduras saudáveis com ácidos graxos n-3 (por exemplo, nozes, sementes, peixes).[3]​ Uma dieta que restrinja muito qualquer classe de macronutrientes deve ser evitada.[3]

A atividade física de intensidade moderada durante a gestação (por exemplo, caminhada rápida, corrida leve ou natação) é recomendada e tem sido associada a redução dos níveis de glicose materna em alguns estudos, mas não em todos.[65]

  • O NICE recomenda que as mulheres com DMG sejam orientadas a praticar exercícios regularmente (por exemplo, caminhar por 30 minutos após uma refeição).[4]

associado a – monitoramento de glicose sanguínea

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glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio
associado a – 

monitoramento de glicose sanguínea

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A automonitorização da glicose sanguínea é iniciada para avaliar a glicemia de jejum e pós-prandial e para guiar a terapia.[4] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o seguinte:[4]

  • Oriente todas as mulheres com DMG a realizarem testes do nível de glicose capilar em jejum e 1 hora após a refeição todos os dias

  • Caso a mulheres com DMG aplique várias injeções de insulina ao dia, oriente-a a medir o nível de glicose antes das refeições e ao deitar.

Oriente as mulheres com DMG a manter a glicose plasmática capilar abaixo dos seguintes níveis alvo:[4]

  • Em jejum: 5.3 mmol/L (95 mg/dL)

  • 1 hora após as refeições: 7.8 mmol/L (140 mg/dL)

  • 2 horas após as refeições: 6.4 mmol/L (115 mg/dL).

Esses níveis alvo são os mesmos para qualquer gestante com qualquer tipo de diabetes.

  • Caso os alvos acima não possam ser alcançados sem hipoglicemia problemática, estabeleça alvos individualizados que levem esse risco em consideração.[4]

Mulheres que tomam insulina também devem manter seus níveis de glicose capilar acima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[4]

Em mulheres tratadas para DMG, uma maior mediana da glicose de jejum durante as 2 primeiras semanas de terapia alimentar foi associada a aumento da massa gordurosa neonatal e peptídeo C elevado. Durante as 2 últimas semanas antes do parto, ela foi associada a macrossomia, feto de tamanho grande para a idade gestacional e peptídeo C elevado.[60]

Considerar – monitoramento por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico

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glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio
Considerar – 

monitoramento por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os protocolos para a monitorização fetal pré-natal de mulheres com DMG variam, então consulte o protocolo local.

No Reino Unido, o NICE recomenda o seguinte:[4]

  • Ofereça avaliação por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico a cada 4 semanas, das semanas 28 a 36 de gestação.

    • Caso sejam identificados problemas, podem ser necessárias avaliações mais frequentes por ultrassonografia. De acordo com o Saving Babies’ Lives Version Three Care Bundle, do NHS England, todas as mulheres devem ser conscientizadas sobre a importância de monitorar a movimentação fetal e procurar atendimento médico caso os movimentos do bebê diminuam.[86]

As estimativas ultrassonográficas do peso fetal podem ser úteis no planejamento da via de parto, com as limitações reconhecidas.

O NICE não recomenda o uso de rotina do exame por Doppler da artéria fetal, frequência cardíaca fetal e perfil biofísico antes de 38 semanas de gestação, a menos que haja risco de restrição do crescimento fetal.[4]

2ª linha – metformina

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glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio
2ª linha – 

metformina

As diretrizes diferem em relação ao uso de agentes anti-hiperglicêmicos orais (por exemplo, metformina) em mulheres com DMG cujos níveis de glicose não são controlados por dieta e exercício. Seu papel continua sendo objeto de debate, em grande parte devido aos dados historicamente escassos sobre desfechos de longo prazo dos descendentes, embora sejam amplamente usados na prática.[66] Verifique seu protocolo local.

Um grande estudo de coorte baseado em registros realizado na Finlândia não constatou aumento do risco em longo prazo para os descendentes associado com a exposição à metformina durante a gestação, em comparação com a insulina.[67]​​ Após uma revisão europeia dos dados desse estudo, as informações relativas à prescrição de metformina agora afirmam que seu uso pode ser considerado durante a gestação e no período periconcepcional, de maneira adicional ou alternativa à insulina, se clinicamente necessária. Assim, embora a metformina não esteja especificamente licenciada no Reino Unido para o tratamento do diabetes gestacional, ela pode ser usada na gestação tanto para o diabetes preexistente quanto para o diabetes gestacional.

O NICE concluiu que a metformina é uma opção segura que pode ajudar algumas mulheres com DMG a alcançarem a euglicemia sem a necessidade de um tratamento com insulina.[Evidência B]​ O NICE recomenda o seguinte:[4]

  • Ofereça metformina se o nível de glicose plasmática capilar da mulher estiver persistentemente acima dos níveis alvo após 1 ou 2 semanas de mudanças na dieta e exercícios.

Caso a metformina seja contraindicada ou não seja tolerada, ofereça insulina (consulte a seção "Insulina" abaixo).[4]

A metformina reduz a hiperglicemia diminuindo a gliconeogênese hepática e a glicogenólise. Há evidências limitadas disponíveis que sugerem que ela reduz o desfecho composto de mortalidade do lactente ou morbidade grave. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma revisão sistemática que comparou os desfechos do DMG tratado com agentes anti-hiperglicêmicos orais em relação à insulina constatou que a terapia com metformina e a insulinoterapia produziram desfechos semelhantes.[68] Uma metanálise de 35 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) que registraram desfechos da gestação em mulheres que usaram metformina para qualquer indicação constatou que o ganho de peso gestacional foi menor nas mulheres randomizadas para metformina versus outros tratamentos (1.57 kg ± 0.60 kg). O risco de pré-eclâmpsia também foi reduzido (RC 0.69, IC de 95% 0.50 a 0.95), mas o risco de efeitos colaterais gastrointestinais foi maior nas mulheres que tomaram metformina, em comparação com outros grupos de tratamento.[69]

A metformina cruza livremente a placenta até atingir concentrações mensuráveis no sangue do cordão, similares ou maiores que a concentração materna.[70][71][72]​​​ Apesar disso, dados de acompanhamento não sugeriram efeitos adversos sobre o desenvolvimento e nenhuma diferença na composição corporal geral dos neonatos.[67][73][74]​​​​ Alguns analistas recomendaram que, devido ao potencial de restrição de crescimento ou acidose em caso de insuficiência placentária, a metformina não deve ser usada se o feto correr risco de ambiente isquêmico, incluindo insuficiência placentária, hipertensão, pré-eclâmpsia ou restrição do crescimento.[66]

Uma formulação de liberação modificada está disponível para indivíduos que não toleram os efeitos adversos gastrointestinais associados com a formulação de liberação imediata.

Opções primárias

metformina: 500 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia por, pelo menos, uma semana, seguido por 500 mg duas vezes ao dia por, pelo menos, uma semana e, em seguida, 500 mg três vezes ao dia a partir de então, máximo de 2000 mg/dia

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Considerar – insulina

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glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio
Considerar – 

insulina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O NICE recomenda iniciar insulina em mulheres com GJ <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) no diagnóstico que não consigam alcançar seus valores-alvo glicêmicos com alterações na dieta e exercícios associadas a metformina. A metformina pode ser mantida. Caso a metformina seja contraindicada ou não seja tolerada, ofereça insulina.[4]

As necessidades de insulina são altamente variáveis. Os requisitos aumentam no decorrer da gestação, e a média corresponde a 0.8 unidade/kg/dia no primeiro trimestre, 1 unidade/kg/dia no segundo trimestre e 1.2 unidade/kg/dia no terceiro trimestre.[62]

  • A insulinoterapia requer uma titulação altamente individualizada.

  • Para a hiperglicemia em jejum isolada, use uma insulina de ação intermediária (por exemplo, insulina isofana NPH [protamina neutra de Hagedorn]) ou insulina de ação prolongada (por exemplo, detemir, insulina isofana glargina) ao deitar e ajustar a dose para alcançar um nível de glicemia em jejum <5.3 mmol/L (<95 mg/dL).[79]

  • Para tratar a hiperglicemia pós-prandial, uma abordagem é usar insulina de ação intermediária ou de ação prolongada uma ou duas vezes ao dia, com uma insulina prandial de ação curta ou rápida (por exemplo, insulina lispro, insulina asparte) ajustada para atingir os alvos glicêmicos.[79]

  • A insulina é ajustada de acordo com a ingestão alimentar materna, para atingir a meta de nível glicêmico.[3][49]

No Reino Unido, o NICE recomenda a insulina isofana NPH como opção de primeira linha de insulina basal durante a gestação, administrada uma (para cobertura no período noturno) ou duas vezes ao dia, embora a insulina detemir e a insulina glargina também sejam comumente usadas. O NICE também afirma que as insulinas análogas de ação rápida, insulina lispro e insulina asparte, têm vantagens sobre a insulina humana solúvel durante a gestação.[4]

As insulinas humanas e análogas são as mais extensivamente estudadas na gestação e, geralmente, são consideradas seguras. Evidências sugerem que as insulinas análogas de ação rápida lispro e asparte também são seguras na gestação. [4][21][80][81]​ Essas insulinas de ação rápida oferecem maior comodidade e melhor controle pós-prandial. No entanto, poucas informações embasam a superioridade de qualquer tipo de insulina análoga durante ou fora da gestação.[82][79]​ Nenhuma das insulinas humanas atuais atravessa a placenta humana às doses terapêuticas normais.[3][79]​ Embora exista uma experiência mais limitada com a insulina detemir e a insulina glargina, de ação prolongada, não há evidências de desfechos maternos ou fetais adversos.[81][83][84]​ A experiência na gestação com a insulina de ação rápida glulisina é limitada, e essa insulina análoga deve ser usada apenas quando se acreditar que o benefício superará o risco em relação às outras insulinas.[85]

Avise todas as mulheres que fazem uso de insulina sobre os riscos de hipoglicemia e a falta de consciência da hipoglicemia durante a gestação.[4]

  • Gestantes que fazem uso de insulina sempre devem ter uma forma de glicose de ação rápida disponível (por exemplo, comprimidos de dextrose ou bebidas com glicose).

Opções primárias

Hiperglicemia em jejum isolada

NPH

ou

Hiperglicemia em jejum isolada

insulina detemir

ou

Hiperglicemia em jejum isolada

insulina glargina

ou

Hiperglicemia pós-prandial

NPH

ou

insulina detemir

ou

insulina glargina

--E--

insulina lispro

ou

insulina asparte

associado a – mudanças na dieta e exercícios

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glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio
associado a – 

mudanças na dieta e exercícios

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante estimular as mulheres a darem continuidade às alterações na dieta e exercícios mesmo que sejam insuficientes para alcançar os valores-alvo glicêmicos.

Considerar – monitoramento por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico

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glicemia de jejum <7 mmol/L (<126 mg/dL) sem feto grande/polidrâmnio
Considerar – 

monitoramento por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os protocolos para a monitorização fetal pré-natal de mulheres com DMG variam, então consulte o protocolo local.

No Reino Unido, o NICE recomenda o seguinte:[4]

  • Ofereça avaliação por ultrassonografia do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico a cada 4 semanas, das semanas 28 a 36 de gestação.

    • Caso sejam identificados problemas, podem ser necessárias avaliações mais frequentes por ultrassonografia. De acordo com o Saving Babies’ Lives Version Three Care Bundle, do NHS England, todas as mulheres devem ser conscientizadas sobre a importância de monitorar a movimentação fetal e procurar atendimento médico caso os movimentos do bebê diminuam.[86]

As estimativas ultrassonográficas do peso fetal podem ser úteis no planejamento da via de parto, com as limitações reconhecidas.

O NICE não recomenda o uso de rotina do exame por Doppler da artéria fetal, frequência cardíaca fetal e perfil biofísico antes de 38 semanas de gestação, a menos que haja risco de restrição do crescimento fetal.[4]

trabalho de parto

1ª linha – controle glicêmico durante o parto

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trabalho de parto
1ª linha – 

controle glicêmico durante o parto

Oriente as mulheres com DMG a darem à luz em um hospital com capacidade de ressuscitação neonatal avançada 24 horas.[4]

  • A glicemia plasmática capilar deve ser monitorada de hora em hora durante o trabalho de parto e o parto ou a partir da manhã do dia da cesárea eletiva.[4][89]​​​ Caso seja usada anestesia geral, deve-se realizar o monitoramento a cada 30 minutos até que a mulher esteja totalmente consciente.[89]

Não há grandes ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliem se o controle glicêmico intraparto, comparado com o controle glicêmico pré-natal, reduz o risco de hipoglicemia neonatal; no entanto, com base em evidências limitadas, recomenda-se evitar a hiperglicemia materna durante o trabalho de parto em mulheres com DMG. Algumas vezes, a insulina intravenosa pode ser necessária para conseguir isso.[90]

  • O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que as mulheres com níveis de glicose capilar que não se conseguirem manter entre 4 e 7 mmol/L (72-126 mg/dL) devem começar a receber dextrose intravenosa e infusões de insulina.[4]

  • A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a aferição dos níveis de glicose (monitoramento de glicose contínuo, em ondas ou capilar) seja mantida durante o trabalho de parto em qualquer faixa defendida nas diretrizes do NICE (4 a 7 mmol/L [72-126 mg/dL]) ou em uma faixa mais liberal de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL), devido à ausência de evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados para qualquer uma das metas.[89] Algumas mulheres com DMG podem precisar de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa para alcançar os níveis desejados de glicose.[89]

Logo após a expulsão da placenta, ocorre uma grande redução da necessidade de insulina, e isso deve ser previsto para evitar hipoglicemia. A maioria das mulheres com DMG pode suspender a insulina após o parto.

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