Abordagem

Os protocolos de rastreamento para DMG variam entre os países.[2] Verifique seu protocolo local.

Recomendações do Reino Unido para rastreamento e diagnóstico de DMG

O rastreamento universal de todas as gestantes não é recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido. O rastreamento individual é baseado na presença de fatores de risco. As recomendações do NICE estão resumidas abaixo:[4]

Consulte os fatores de risco para DMG na ficha de consulta da mulher.[4]

Ofereça um teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g por 2 horas nas semanas 24 a 28 de gestação para qualquer mulher com um ou mais dos seguintes fatores de risco:[4]

  • Índice de massa corporal (IMC) >30 kg/m²

  • Um bebê prévio com peso ≥4.5 kg

  • Um parente de primeiro grau com diabetes

  • Origem étnica associada a alta prevalência de diabetes. O NICE não especifica mais quais origens étnicas isso inclui, deixando que seja decidido em nível local ou individualmente pelos médicos.

Ofereça a qualquer mulher que já tiver tido DMG:[4]

  • Automonitoramento precoce de glicose sanguínea o mais rápido possível após a consulta marcada, OU

  • Um TOTG com 75 g por 2 horas o mais rápido possível após a consulta marcada, com um teste repetido nas semanas 24 a 28 de gestação se os resultados do primeiro TOTG forem normais.

Um TOTG de 2 horas envolve a coleta de uma amostra de glicemia de jejum após um jejum noturno, dando à mulher 75 g de solução oral de glicose para beber e, em seguida, coletando uma segunda amostra do nível de glicose plasmática após 2 horas.

Diagnostique o DMG se uma gestante tiver:[4]

  • Uma glicemia de jejum >5.6 mmol/L (100 mg/dL), OU

  • Uma glicose plasmática de 2 horas >7.8 mmol/L (140 mg/dL).

Não use a glicemia de jejum, uma glicemia aleatória, hemoglobina A1c (HbA1c), teste de desafio de glicose ou urinálise para glicose para avaliar o risco de desenvolvimento de DMG.[4]

  • Considere um TOTG com 75 g de 2 horas para descartar DMG se uma gestante apresentar glicosúria de 2+ ou superior em uma ocasião ou glicosúria de 1+ em duas ou mais ocasiões.[4]

  • A HbA1c, uma medida de hemoglobina glicosilada nos eritrócitos, reflete os níveis de glicose no sangue ao longo dos 2 a 3 meses anteriores. A HbA1c tem sensibilidade insuficiente para substituir o TOTG como um teste de rastreamento.[40][41] O efeito prolongado da glicemia prévia limita a utilidade da HbA1c na gravidez, embora seja recomendado como um teste de rotina para descartar diabetes do tipo 2 evidente depois que uma mulher é diagnosticada com DMG.[4]

Algumas redes hospitalares do Reino Unido consideram o teste de DMG em mulheres com fetos grandes para a idade gestacional na ultrassonografia, mas isso não é uma recomendação das diretrizes nacionais.

  • Grande para a idade gestacional (GIG) é definido de várias maneiras como peso fetal estimado (PFE) >90° percentil, PFE >95° percentil, PFE >4 kg, PFE >4.5 kg.[42]​

  • Uma avaliação das diretrizes locais sobre DMG na Inglaterra constatou que 9 de 13 hospitais entrevistados tinham altos PFE e/ou circunferência abdominal como indicação para o teste nas diretrizes locais.[43][44]​

  • Se a mulher deveria ter feito um TOTG com base em fatores de risco, mas por algum motivo não o fez, então GIG certamente seria uma indicação para um teste posterior. No entanto, a utilidade do teste após 34 semanas é incerta, pois a oportunidade do tratamento ter qualquer efeito benéfico no crescimento fetal é limitada.

O NICE não recomenda o teste de DMG com base na idade materna, embora esse seja um forte fator de risco, com base na conclusão de que resultaria em uma carga excessiva de testes.[4]

Cirurgia bariátrica prévia

Mulheres que já passaram por cirurgia bariátrica têm maior risco de DMG do que mulheres com IMC normal, mas podem ter dificuldades para tolerar o TOTG com 75 g por 2 horas.[45] O TOTG também pode causar hipoglicemia reativa em 2 horas em mulheres que foram submetidas à cirurgia bariátrica prévia, especialmente bypass gástrico.[46] Portanto, abordagens alternativas para o teste de DMG foram sugeridas nessas mulheres, embora não façam parte da orientação nacional do Reino Unido:[47][46][48]

Primeiro trimestre

  • Glicemia de jejum ou HbA1c[46][47]

Entre 24 e 28 semanas de gestação

  • TOTG para mulheres com banda gástrica ajustável e também considerado para mulheres com gastrectomia vertical[46][47]

  • Uma semana de monitoramento da glicose sanguínea ou monitoramento contínuo da glicose para mulheres que passaram por outros procedimentos bariátricos ou que não toleram o TOTG.[46][47][48]

Manifestação sintomática

Ocasionalmente, as mulheres apresentam sinais ou sintomas de evidente hiperglicemia, como poliúria ou polidipsia. Isso é mais provável nas mulheres com diabetes preexistente não diagnosticado que naquelas com DMG verdadeiro. Nesse casos, os testes de glicemia em jejum e/ou de níveis de glicose aleatórios são adequados. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) recomendam que mulheres com alto risco e com níveis confirmados de glicemia de jejum de ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) ou níveis de glicemia aleatórios ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) no primeiro trimestre recebam um diagnóstico de diabetes manifesto (em vez de diabetes gestacional).[1][2]

Outras recomendações de rastreamento e diagnóstico

Mundialmente, há alguma variação nas recomendações das diretrizes para o rastreamento e o diagnóstico do DMG. Por exemplo, nos EUA, um método de duas etapas é recomendado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists e pelo National Institutes of Health, com o uso de um teste em 1 hora após uma carga de 50 g de glicose (sem jejum) para rastreamento, seguida por um teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 100g em 3 horas para aquelas que forem positivas ao rastreamento.[49][50] ​Os critérios da IADPSG recomendam uma abordagem alternativa de uma etapa usando TOTG de 75 g por 2 horas, sendo uma glicose plasmática ≥8.5 mmol/L (153 mg/dL) 2 horas pós-carga ou um nível ≥10.0 mmol/L (180 mg/dL) a 1 hora diagnósticos de DMG.[1] As diretrizes da American Diabetes Association e da US Preventive Services Task Force recomendam o rastreamento do DMG com o método de duas etapas ou de uma etapa a 24 semanas ou mais de gestação.[3][51] Caso a mulher inicie os cuidados pré-natais após 28 semanas de gestação, o rastreamento deve ser feito o mais rapidamente possível.[51]

A OMS deixa a decisão sobre o rastreamento universal ou direcionado para as autoridades de saúde locais, de acordo com a carga local do DMG, a disponibilidade de recursos e as prioridades, embora sugira, como possíveis abordagens, o rastreamento no primeiro trimestre de mulheres em alto risco e o rastreamento universal nas semanas 24 a 28 de gestação.[2] Sua diretriz enfatiza a importância da distinção entre DMG (hiperglicemia na gravidez que não atinge os limites diagnósticos para diabetes) e diabetes na gravidez (onde os limites de pacientes adultos não gestantes para diagnosticar diabetes são atingidos). A OMS recomenda fazer um diagnóstico de DMG a qualquer momento durante a gravidez se qualquer um ou mais dos seguintes critérios forem atendidos:[2]

  • Glicemia de jejum de 5.1 a 6.9 mmol/L (92-125 mg/dL)

  • glicose plasmática de 1 hora ≥10.0 mmol/L (180 mg/dL) após uma carga oral de glicose de 75 g

  • glicose plasmática de 2 horas de 8.5 a 11.0 mmol/L (153-199 mg/dL) após uma carga oral de glicose de 75 g.

A International Federation of Gynecology and Obstetrics recomenda o rastreamento universal usando a abordagem de uma etapa com pontos de corte da OMS ou IADPSG para estabelecer um diagnóstico de DMG.[52]

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