Evidência
Esta página contém um quadro momentâneo do conteúdo que destaca evidências que abordam questões clínicas importantes, incluindo áreas de incerteza. Consulte a lista de referências principal do tópico para obter mais detalhes sobre todas as fontes que embasam este tópico.
Tabelas de evidências do BMJ Best Practice
As tabelas de evidências fornecem camadas de evidências facilmente navegáveis no contexto de questões clínicas específicas, usando a classificação GRADE e uma classificação de efetividade do BMJ Best Practice. Clique nos links na parte inferior da tabela, que direcionam à classificação da evidência relacionada no texto do tópico principal, fornecendo contexto adicional para a pergunta clínica. Saiba mais sobre nossas tabelas de evidências.
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma diretriz (apoiada por uma revisão sistemática) que se foca na importante questão clínica acima.
A confiança nas evidências é muito baixa ou baixa quando GRADE foi realizado e a intervenção pode ser mais eficaz/benéfica que a comparação para os desfechos principais. No entanto, isso é incerto, e novas evidências podem mudar esse cenário no futuro.
População: Gestantes com diabetes gestacional ᵃ
Intervenção: Controle mais rígido da glicose
Comparação: Controle menos rígido da glicose
| Desfecho | Eficácia (classificação do BMJ)? | Confiança na evidência (GRADE)? |
|---|---|---|
Glicemia de jejum <5.3 mmol/L versus ≥5.3 mmol/L em mulheres com diabetes gestacional | ||
Pré-eclâmpsia | Intervenção favorável | Muito baixo |
Grande para a idade gestacional | Intervenção favorável | Muito baixo |
Controle rigoroso da glicose sanguínea a 1.5 hora pós-prandial (< 6.7 mmol/L) versus controle de costume (<7.8 mmol/L) em mulheres com diabetes do tipo 1 preexistente ᵃ | ||
HbA1c média (por trimestre) ᵇ | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
1 a 2 horas - glicose sanguínea pós-prandial ≤7.8 mmol/L versus >7.8 mmol/L em mulheres com diabetes preexistente ᵃ | ||
Macrossomia na gestação de 29 a 32 semanas | Intervenção favorável | Muito baixo |
2 horas - glicose sanguínea pós-prandial <6.4 mmol/L versus ≥6.4 mmol/L em mulheres com diabetes gestacional | ||
Pré-eclâmpsia | Intervenção favorável | Muito baixo |
Grande para a idade gestacional | Intervenção favorável | Muito baixo |
Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre diabetes gestacional fazem a seguinte recomendação: Oriente gestantes com qualquer tipo de diabetes a manter a glicose plasmática capilar abaixo dos seguintes níveis-alvo, se puderem ser alcançados sem causar hipoglicemia problemática: Em jejum: 5.3 mmol/L (95 mg/dL) e 1 hora após as refeições: 7.8 mmol/L (140 mg/dL) ou 2 horas após as refeições: 6.4 mmol/L (115 mg/dL).
Nota O comitê de diretrizes observou que alguns dos estudos incluídos usaram intervalos gestacionais muito curtos e que o controle da glicose sanguínea pode precisar ser ajustado para mulheres, dependendo das circunstâncias pessoais e do tratamento. ᵃ O comitê de diretrizes considerou evidências para gestantes com diabetes do tipo 1, diabetes do tipo 2 ou diabetes gestacional. Eles extrapolaram as evidências para todas as mulheres com diabetes durante a gestação, pois, de maneira ideal, o nível glicêmico durante a gestação deve ficar o mais próximo possível do normal, sem aumentar o risco de hipoglicemia devido à relação linear entre a glicose sanguínea da mãe e o risco de complicações, como a macrossomia. Assim, essa tabela relata as evidências em mulheres com diabetes gestacional e quaisquer evidências indiretas relevantes de gestantes com diabetes preexistente, que estão inclusas nas recomendações das diretrizes, quando não há nenhuma evidência direta disponível. ᵇ O comitê de diretrizes incluiu dados para o primeiro, segundo e terceiro trimestres; nenhum apresenta diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento, respaldadas por evidências de qualidade muito baixa.
Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma diretriz (apoiada por uma revisão sistemática) que se foca na importante questão clínica acima.
A confiança nas evidências é muito baixa ou baixa quando GRADE foi realizado e a intervenção pode ser mais eficaz/benéfica que a comparação para os desfechos principais. No entanto, isso é incerto, e novas evidências podem mudar esse cenário no futuro.
População: Gestantes com diabetes gestacional, mas que presumidamente não têm diabetes preexistente
Intervenção: Orientação/estratégia alimentar (com ou sem uso de insulina) e/ou esquema de exercícios (com ou sem orientação/estratégia alimentar)
Comparação: Padrão de cuidados ou um ou outro
| Desfecho | Eficácia (classificação do BMJ)? | Confiança na evidência (GRADE)? |
|---|---|---|
Orientação/estratégia alimentar versus padrão de cuidados | ||
Parto cesáreo | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Parto vaginal | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Baixo |
Induction of labour | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Fracasso do tratamento (necessidade de insulina) | Comparação favorável ᵃ | Moderada a alta ᵇ |
Grande para a idade gestacional | Intervenção favorável | Muito baixo |
Distocia do ombro | Intervenção favorável | Muito baixo |
Dieta associada a insulina versus dieta isolada | ||
Parto cesáreo | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixa a baixa ᵇ |
Fracasso do tratamento (necessidade de insulina ou aumento da dose de insulina) | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Baixo |
Grande para a idade gestacional | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Baixo |
Distocia do ombro | Consultar nota ᶜ | Muito baixa/moderada ᵇ |
Exercícios versus sem exercícios | ||
Parto cesáreo | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Fracasso do tratamento (necessidade de insulina) | Consultar nota ᵈ | Muito baixo |
Macrossomia (>4000 g) | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Dieta associada a exercícios versus dieta isolada | ||
Fracasso do tratamento (necessidade de insulina) | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre diabetes gestacional fazem as seguintes recomendações: Ofereça às mulheres orientações sobre mudanças na dieta e nos exercícios no momento do diagnóstico de diabetes gestacional. Oriente as mulheres com diabetes gestacional a adotarem uma dieta saudável durante a gestação e enfatize que os alimentos com alto índice glicêmico devem ser substituídos por alimentos com baixo índice glicêmico. Encaminhe todas as mulheres com diabetes gestacional a um nutricionista. Oriente as mulheres com diabetes gestacional a fazerem exercícios regularmente (como caminhar por 30 minutos após uma refeição) para melhorar o controle da glicose sanguínea.
Nota O comitê de diretrizes declarou que os desfechos críticos eram distocia do ombro e tamanho grande para a idade gestacional. O tipo de parto e o fracasso do tratamento também foram considerados importantes para a tomada de decisão. Consulte a diretriz completa para ver os desfechos adicionais relatados pelos estudos incluídos. O comitê de diretrizes ficou surpreso ao constatar que a adição de insulina não teve um impacto maior sobre os desfechos, mas também observou que o esquema de tratamento usado em estudos mais antigos podem não ser clinicamente relevantes atualmente. A classificação geral de evidências nesta tabela reflete os resultados dos desfechos críticos de distocia, e "tamanho grande pela idade gestacional", conforme definido pela diretriz, além da ausência de benefícios reais quando a insulina é acrescentada à dieta. ᵃ O comitê de diretrizes observou que, embora um número maior de mulheres que seguiam uma dieta tenham precisado de insulina adicional do que aquelas que recebiam padrão de cuidados, quando a dieta associada à insulina foi comparada à dieta isolada, não houve diferenças significativas para o fracasso do tratamento entre os grupos de tratamento. ᵇ O comitê de diretrizes relatou que a metanálise não foi possível para a maioria dos estudos devido à variação nos critérios de diagnóstico e nos tipos de intervenções usadas. Portanto, às vezes é relatada uma variedade de GRADE para um desfecho. ᶜ Nenhum evento em nenhum grupo. ᵈ O fracasso do tratamento foi relatado em dois estudos. Um não encontrou nenhuma diferença significativa entre os grupos, o outro favoreceu a intervenção (exercício).
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Quais são os efeitos da metformina, comparada com insulina, em mulheres com diabetes gestacional?
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma diretriz (apoiada por uma revisão sistemática) que se foca na importante questão clínica acima.
A confiança nas evidências é moderada ou baixa a moderada quando GRADE foi realizado, podendo não haver nenhuma diferença na eficácia entre a intervenção e a comparação para os desfechos principais.
População: Gestantes com diabetes gestacional, mas que presumidamente não têm diabetes preexistente
Intervenção: Metformina
Comparação: Insulina
| Desfecho | Eficácia (classificação do BMJ)? | Confiança na evidência (GRADE)? |
|---|---|---|
Parto vaginal espontâneo | Consultar nota ᵃ | Baixo |
Induction of labour | Consultar nota ᵇ | Baixa a moderada ᵇ |
Extração a vácuo | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Baixo |
Parto cesáreo ᶜ | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Moderado |
Parto vaginal assistido | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Fracasso do tratamento (necessidade de insulina adicional) | Consultar nota ᵈ | Moderado |
Aceitabilidade | Consultar nota ᵉ | Moderado |
Grande para a idade gestacional | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Distocia do ombro | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre diabetes gestacional fazem as seguintes recomendações: Ofereça metformina a mulheres com diabetes gestacional se os valores-alvo glicêmicos não forem alcançados com mudanças na dieta e exercícios em 1–2 semanas. Ofereça insulina em vez de metformina a mulheres com diabetes gestacional, se a metformina for contraindicada ou não for aceita pela mulher.
Nota O comitê de diretrizes declarou que os desfechos críticos eram distocia do ombro e tamanho grande para a idade gestacional. O tipo de parto e o fracasso do tratamento também foram considerados importantes para a tomada de decisão. Consulte a diretriz completa para ver os desfechos adicionais relatados pelos estudos incluídos. ᵃ Um ensaio clínico pequeno (n=30) constatou um número menor de partos vaginais espontâneos entre mulheres que receberam metformina, comparadas com aquelas que receberam insulina; outro ensaio clínico (n=97) não constatou nenhuma diferença. ᵇ Uma metanálise de 3 estudos (n=343) constatou redução no risco de indução do trabalho de parto em mulheres que receberam metformina (baixa qualidade das evidências, conforme avaliado por GRADE). No entanto, um estudo ainda maior (n=733) não encontrou nenhuma diferença significativa (GRADE moderado). ᶜ As diretrizes também relatam resultados para parto cesáreo eletivo e de emergência, que também não mostraram nenhuma diferença significativa entre os grupos (GRADE baixo). ᵈ Esse desfecho só foi relatado no grupo que recebeu metformina. 36% (206/568, 5 ensaios clínicos randomizados e controlados) com mulheres que receberam metformina apresentaram fracasso no tratamento, que exigiu insulina. ᵉ As diretrizes relataram aceitabilidade mensurada por 3 perguntas: "Com que frequência você esqueceu de tomar o medicamento?"; "Qual medicamento você escolheria em outra gestação?"; e "Que parte do seu tratamento para diabetes foi mais fácil?". Embora um número maior de mulheres tenha esquecido de tomar metformina, comparada com insulina, houve uma diferença significativa a favor da metformina para gestações subsequentes. As mulheres que tomaram metformina também tiveram maior probabilidade de afirmar que tomar o medicamento foi a parte mais fácil do tratamento.
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Respostas Clínicas Cochrane
As Respostas Clínicas Cochrane (RCCs) proporcionam um ponto de entrada amigável, digerível e clinicamente focado para as pesquisas rigorosas das revisões sistemáticas Cochrane. Elas são desenvolvidas para serem acionáveis e para respaldar a tomada de decisão no local de atendimento, e foram adicionadas a seções relevantes do texto principal do Best Practice.
- Can diet and exercise interventions help to prevent gestational diabetes mellitus?
- Can dietary advice interventions during pregnancy prevent gestational diabetes mellitus and associated adverse health outcomes among mothers?
- Which interventions prevent pregnant women from developing gestational diabetes?
- For women with gestational diabetes, what are the effects of lifestyle, dietary, and exercise interventions?
- How do different oral anti‐diabetic pharmacological therapies compare for treatment of women with gestational diabetes?
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