Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
benzodiazepínico ou clometiazol
Os benzodiazepínicos são agentes de primeira linha para o tratamento farmacológico dos sintomas da abstinência alcoólica e das convulsões relacionadas a esta.[5][7][15][18][89][90][91][92]
[ 
]
[Evidência B] As diretrizes da European Federation of Neurological Societies para convulsões relacionadas ao álcool, e outras fontes, recomendam lorazepam e diazepam como medicamentos de primeira escolha.[7][89]
Em pacientes com convulsões devido à abstinência alcoólica, os benzodiazepínicos são mais eficazes que placebo.[92]
[ ]
[Evidência B] Nenhum benzodiazepínico isolado é superior a outro, embora alguns dados (não significativos) sugiram que o clordiazepóxido (disponível somente como formulação oral no Reino Unido, nos EUA e em alguns outros países) possa ser mais efetivo que outros agentes.[92][93] Os medicamentos por via oral são adequados para abstinência leve, mas a administração intravenosa (IV) de benzodiazepínicos é preferível para a síndrome da abstinência alcoólica (SAA) moderada a grave. A administração intramuscular de lorazepam pode ser adequada antes de se obter um acesso IV. Em pacientes com insuficiência hepática, deve-se preferir o lorazepam ao clordiazepóxido, para se evitar o risco de sedação prolongada.[5]
As convulsões decorrentes da abstinência alcoólica são, geralmente, autolimitantes. Convulsões recorrentes ou estado de mal epiléptico devem ser tratadas com benzodiazepínicos, mas também devem levar à investigação de outras causas das convulsões. Para o tratamento inicial do estado de mal epiléptico relacionado ao álcool, o lorazepam intravenoso é considerado seguro e eficaz.[7][89] O diazepam intravenoso é uma boa alternativa.[7][89]
As complicações da terapia com benzodiazepínicos incluem sedação excessiva e, com menos frequência, depressão respiratória. Portanto, uma avaliação frequente é necessária. Dá-se preferência aos benzodiazepínicos de ação prolongada, mas em pacientes com doença hepática, são usados os de ação curta para evitar a sobressedação. Os médicos devem estar cientes dos riscos de efeitos viciantes dos agentes de ação mais prolongada; múltiplas doses administradas em um curto período podem causar sedação excessiva e depressão respiratória, principalmente em pacientes que fizeram uso de outros depressores respiratórios, como opioides.[5] Pode ocorrer obstrução das vias aéreas em indivíduos que perdem o tônus muscular faríngeo, principalmente se houver índice de massa corporal elevado ou história de apneia obstrutiva do sono.[94]
Há três abordagens para o tratamento da SAA com benzodiazepínicos:[5][95] (1) sintomas desencadeados: tratamento com medicamentos quando os escores do Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, versão revisada (CIWA-Ar) estão acima de 8 pontos; este é o método de dosagem de primeira escolha; (2) esquema de dosagem fixa: as doses são administradas em intervalos de tempo específicos, podendo-se administrar doses adicionais se necessário, de acordo com os sintomas; (3) esquema de carga inicial para pacientes com alto risco de abstinência grave: uma alta dose de medicamento de ação prolongada é administrada para alcançar o controle rápido dos sintomas.[5] Os medicamentos recomendados para o esquema de carga inicial são diazepam ou clordiazepóxido.[5] Essa abordagem de tratamento demonstrou reduzir a incidência de convulsão por abstinência alcoólica e delirium em pacientes de alto risco.[5] Um esquema de carga inicial pode ser recomendado para pacientes com alto risco de abstinência grave.[5] Pode ser administrada uma única dose para pacientes com história de SAA grave, queixa clínica ou cirúrgica aguda concomitante, doença arterial coronariana grave ou em pacientes que apresentam evidências clínicas de SAA com nível de etanol no sangue positivo.[5] Os pacientes com comorbidades cardiovasculares significativas precisam de tratamento agressivo para a abstinência, devido aos efeitos potencialmente prejudiciais da hiperatividade autonômica.[5]
Geralmente, os esquemas ambulatoriais são esquemas de dosagem fixa para reduzir o risco de sintomas súbitos ou de efeito rebote.[5] Nos pacientes cujo tratamento ambulatorial falhar, podem ser necessárias doses mais elevadas de benzodiazepínicos ou medicamentos alternativos; os pacientes podem precisar ser internados para tratamento adicional.[5] Como alternativa a um benzodiazepínico, pode ser usado clometiazol. Este deve ser usado com cuidado, apenas em pacientes hospitalizados e de acordo com a bula.[8]
Para minimizar o risco de dependência ou uso indevido de benzodiazepínicos, os pacientes tratados em ambiente ambulatorial devem receber prescrição da quantidade mínima de medicamentos; a prescrição deve ser descontinuada imediatamente, assim que o tratamento for concluído.[5]
Os pacientes que fazem uso de benzodiazepínicos devem ser informados sobre os efeitos colaterais, como torpor, e interações medicamentosas com outros depressores do sistema nervoso central e/ou quando combinados com bebidas alcoólicas. Os pacientes também devem ser orientados a não dirigir ou operar maquinário pesado enquanto tomarem benzodiazepínicos.[5]
Um subconjunto de pacientes com SAA grave é descrito como resistente a benzodiazepínicos e pode requerer agentes adjuvantes para o tratamento da SAA.[85][86] Clinicamente, considerada-se que pacientes que requerem ≥50 mg de diazepam intravenoso na primeira hora de tratamento apresentam SAA resistente a benzodiazepínicos.[87]
Opções primárias
clordiazepóxido: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
ou
diazepam: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
ou
lorazepam: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
Opções secundárias
clometiazol: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal