Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

depressão

1ª linha – estratégias de autoajuda simplificadas ± aconselhamento ± intervenção psicológica de alta intensidade

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AGUDA
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depressão
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sintomas leves ou sintomas persistentes abaixo do limiar
1ª linha – 

estratégias de autoajuda simplificadas ± aconselhamento ± intervenção psicológica de alta intensidade

O tratamento não farmacológico é tipicamente recomendado como primeira linha.​[5][82]​​[150][151]​​ A disponibilidade local de psicoterapias é um fator importante ao determinar qual tratamento oferecer, pois a espera pode ser longa.

As estratégias de autoajuda simplificadas incluem autoajuda orientada, TCC via computador e exercícios.[88][152][153][154]​ Podem ser combinadas com aconselhamento não diretivo fornecido em casa (visitas para ouvir) e/ou psicoterapia interpessoal (PTI).

O apoio de colegas e aconselhamento não diretivo, TCC, psicoterapia psicodinâmica e PTI são eficazes na depressão pós-parto.[84]

Evidências de metanálise sugerem que os efeitos das terapias psicológicas permanecem significativos após 6 a 12 meses de acompanhamento.[163]​ Os tratamentos psicológicos provavelmente também têm efeitos no apoio social, na ansiedade, no comprometimento funcional e no estresse parental e conjugal.[163]​

O apoio para exercícios estruturados também pode ser oferecido como opção de tratamento.[88][153][154]​​

As mulheres que necessitam de tratamento psicológico devem ser atendidas rapidamente, de preferência dentro de 1 mês após a avaliação inicial; na prática, o manejo pode ser complicado por dificuldades no acesso a serviços apropriados em nível regional e nacional.[5]

A gravidade dos sintomas depressivos segue um espectro. Na prática, as diferentes categorias de depressão podem não ser completamente claras; por exemplo, pode haver uma sobreposição entre depressão leve-moderada e moderada-grave. Portanto, as terapias não farmacológicas apresentadas acima podem também ser adequadas como opção de primeira linha para algumas mulheres com depressão moderada que apresentem sintomas na extremidade mais leve do espectro (às vezes denominada depressão leve a moderada).[5]

Quando uma mulher apresenta um transtorno mental significativo e dificuldades de interagir com o bebê, ofereça outras intervenções especificamente direcionadas a essa relação. Leve em consideração o bem-estar do lactente em todos os momentos.

Considerar – antidepressivos

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AGUDA
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depressão
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sintomas leves ou sintomas persistentes abaixo do limiar
Considerar – 

antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências específicas para o tratamento farmacológico da depressão pós-parto são limitadas.[167]​ O monitoramento rigoroso do humor é necessário caso um episódio hipomaníaco ou maníaco seja desencadeado (por exemplo, por um transtorno bipolar não diagnosticado).

Há preocupações entre alguns médicos de que haja evidências mais fracas da eficácia dos antidepressivos na depressão mais leve em comparação com a depressão mais grave, embora os resultados sejam mistos, há uma ausência de consenso clínico; observe que as diretrizes sobre o manejo da depressão pós-parto leve diferem internacionalmente.[5][155][156][150]

As orientações do Reino Unido não recomendam o uso de antidepressivos para tratar sintomas depressivos abaixo do limiar e leves, embora os antidepressivos possam ser recomendados se a mulher apresentar uma história prévia de depressão unipolar grave ou se os sintomas persistirem após outras intervenções.[5]​ A orientação norte-americana do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda tratamento não farmacológico de primeira linha para depressão leve a moderada que ocorre no período perinatal.[82] ​No entanto, o ACOG enfatiza que, na prática, os tratamentos psicológicos nem sempre são acessíveis ou aceitáveis para os indivíduos e que a tomada de decisão compartilhada é fundamental, tendo em conta os fatores individuais da paciente.[82]​

Se for necessário tratamento farmacológico, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são geralmente considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento da depressão, como acontece na população em geral com depressão.[82]​ A escolha do antidepressivo será determinada pela história pregressa da resposta e depende de a mulher estar amamentando ou não.[82]​ A orientação norte-americana do ACOG recomenda que se uma mulher foi tratada eficazmente com um antidepressivo de uma classe específica no passado (por exemplo, com um ISRS ou um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina [IRSN] específico), então este medicamento normalmente deve ser a farmacoterapia de escolha para um novo episódio de depressão ocorrendo no período pós-parto.[82]​

Para mulheres que não estão amamentando, a escolha de antidepressivos não difere daquela para episódios de depressão maior fora do período pós-parto e deve ser determinada pela história da resposta a determinados antidepressivos. Consulte Depressão em adultos.

Para as mulheres que estão amamentando, considere as evidências de segurança na lactação, mas também as possíveis implicações negativas da troca de um medicamento eficaz por outro com eficácia incerta e com evidência marginal de segurança no aleitamento materno.

Caso a mãe faça uso de antidepressivos, recomenda-se observação do neonato e incentivo à amamentação.[150]

Certos antidepressivos são considerados mais seguros que outros em lactantes, mas há poucos dados sobre desfechos de longo prazo para bebês expostos a tratamentos antidepressivos maternos através do leite materno. Uma revisão internacional das diretrizes de prática clínica constatou que as diretrizes concordam com o uso de antidepressivos para depressão grave, com preferência pela sertralina. O ACOG concorda com isso, observando que a sertralina é frequentemente preferencial durante a amamentação devido à sua extensa e tranquilizadora avaliação de segurança na literatura médica.[82]​

Uma metanálise avaliou a análise de risco-benefício da sertralina durante o aleitamento materno e não encontrou relação significativa entre os níveis de sertralina na mãe e no lactente.[170] De acordo com um escore de segurança para medicamentos psicotrópicos durante a lactação, a sertralina e a paroxetina tiveram os scores mais altos, que representam um "perfil de segurança muito bom", e o citalopram foi considerado com um "bom perfil de segurança".[171]

Para mulheres que estão amamentando e que não respondem ao tratamento de primeira linha com ISRS, normalmente é necessário aconselhamento especializado, mas vale a pena observar que, em geral, os IRSN e a mirtazapina parecem ter passagem limitada para o leite materno.[72]

Novos dados estão surgindo, e o conselho atualizado de serviços especializados pode ser útil nos casos individuais.

Os efeitos adversos podem ser maiores em bebês prematuros, muito jovens, sistemicamente enfermos, e naqueles com insuficiência hepática ou renal; recomenda-se consultar um pediatra antes de prescrever um psicotrópico para a lactante nestas circunstâncias.[172]

Como todos os medicamentos administrados durante o aleitamento materno, monitore o lactente regularmente para sedação, irritabilidade e qualquer alteração no sono, alimentação ou padrão de crescimento.​[91]​​​ Há poucas evidências em prol da eliminação do leite materno ou do momento do aleitamento materno em relação ao momento da administração do medicamento materno; esse tipo de recomendação pode aumentar as dificuldades de iniciar a aleitamento materno.[91] Existem evidências limitadas em relação a segurança e eficácia da erva-de-são-joão em mulheres que estão amamentando; portanto, é aconselhável recomendar que as mulheres considerem uma medicação alternativa com maior evidência na amamentação.[173]​

Evidências sobre a segurança de medicamentos específicos para a amamentação são uma área em franca expansão, e pode ser necessário prestar aconselhamento especializado antes de realizar a prescrição.[5]

Maiores informações sobre potenciais efeitos tóxicos de terapias farmacológicas estão disponíveis online:

UK Teratology Information Service Opens in new window

Organization of Teratology Information Specialists: MotherToBaby Opens in new window

US National Library of Medicine: toxicology data network - drugs and lactation database Opens in new window

Lactantes podem estar relutantes em tomar antidepressivos por preocupações sobre o risco para o bebê.[102] Se uma mulher com depressão decidir interromper o uso do medicamento psicotrópico durante o período pós-parto, monitore o estado mental dela para avaliar o risco contínuo de recaída e aumentar o nível de apoio oferecido a ela. Explore os motivos que a levaram a tomar tal decisão e considere opções alternativas de tratamento, como iniciar uma intervenção psicológica, reiniciar a medicação se a depressão for ou tiver sido grave e houver uma boa resposta prévia ao tratamento, ou mudar para outro medicamento (por exemplo, um com um perfil mais seguro durante a amamentação).[5][172]

1ª linha – intervenção psicológica de alta intensidade (TCC ou PTI)

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AGUDA
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depressão
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moderada a grave
1ª linha – 

intervenção psicológica de alta intensidade (TCC ou PTI)

O tratamento não farmacológico é uma potencial opção de primeira linha.[5][82]

A orientação do Reino Unido recomenda oferecer encaminhamento para uma intervenção psicológica de alta intensidade apenas para mulheres com depressão moderada a grave, se a mulher expressar preferência por tratamento não farmacológico. A orientação norte-americana do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que o tratamento psicológico seja considerado uma recomendação de tratamento de primeira linha para depressão leve a moderada. O ACOG enfatiza que, na prática, os tratamentos psicológicos nem sempre são acessíveis ou aceitáveis para os indivíduos e que a tomada de decisão compartilhada é fundamental, tendo em conta os fatores individuais da paciente.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a psicoterapia interpessoal (PTI) são ambas eficazes na depressão pós-parto de forma semelhante.[84][158][159][160]​ Evidências de metanálise sugerem que os efeitos das terapias psicológicas permanecem significativos após 6 a 12 meses de acompanhamento.[163]​ Os tratamentos psicológicos provavelmente também têm efeitos no apoio social, na ansiedade, no comprometimento funcional e no estresse parental e conjugal.[163]​

As mulheres que necessitam de tratamento psicológico devem ser atendidas rapidamente, de preferência dentro de 1 mês após a avaliação inicial; na prática, o manejo pode ser complicado por dificuldades no acesso a serviços apropriados em nível regional e nacional.[5]

Considere a disponibilidade local de terapias psicológicas. É vital tratar mulheres com doenças graves rapidamente, as quais muitas vezes necessitam do uso de antidepressivos se o tempo de espera para o tratamento psicológico for muito longo.[5]

A eletroconvulsoterapia pode ser considerada quando há probabilidade de suicídio grave, psicose ou resistência ao tratamento.[72]​ A amamentação pode ser restituída assim que a mulher se recuperar da anestesia e do bloqueio neuromuscular.[91]

Quando uma mulher apresenta um transtorno mental significativo e dificuldades de interagir com o bebê, ofereça outras intervenções especificamente direcionadas a essa relação. Leve em consideração o bem-estar do lactente em todos os momentos.

1ª linha – antidepressivos

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AGUDA
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depressão
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moderada a grave
1ª linha – 

antidepressivos

O tratamento farmacológico é uma opção potencial de primeira linha para depressão pós-parto moderada a grave.[5][82]

Antidepressivos são recomendados se a mulher recusar psicoterapia, se a terapia não estiver disponível ou for ineficaz, se ela tiver preferência por medicamento, ou se apresentar uma história prévia de depressão unipolar grave.[5]

Evidências específicas para o tratamento farmacológico da depressão pós-parto são limitadas.[167]

O monitoramento rigoroso do humor é necessário caso um episódio hipomaníaco ou maníaco seja desencadeado (por exemplo, por um transtorno bipolar não diagnosticado).

Se for necessário tratamento farmacológico, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são geralmente considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento da depressão, como acontece na população em geral com depressão.[82]​ A escolha do antidepressivo será determinada pela história pregressa da resposta e depende de a mulher estar amamentando ou não.[82]​ A orientação norte-americana do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que se uma mulher foi tratada eficazmente com um antidepressivo de uma classe específica no passado (por exemplo, com um ISRS ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina [IRSN] específico), então este medicamento normalmente deve ser a farmacoterapia de escolha para um novo episódio de depressão ocorrendo no período pós-parto.[82]​

Para mulheres que não estão amamentando, a escolha de antidepressivos não difere daquela para episódios de depressão maior fora do período pós-parto e deve ser determinada pela história da resposta a determinados antidepressivos. Consulte Depressão em adultos.

Para as mulheres que estão amamentando, considere as evidências de segurança na lactação, mas também as possíveis implicações negativas da troca de um medicamento eficaz por outro com eficácia incerta e com evidência marginal de segurança no aleitamento materno.

Caso a mãe faça uso de antidepressivos, recomenda-se observação do neonato e incentivo à amamentação.[150]

​Certos antidepressivos são considerados mais seguros que outros em lactantes, mas há poucos dados sobre desfechos de longo prazo para bebês expostos a tratamentos antidepressivos maternos através do leite materno. Uma revisão internacional das diretrizes de prática clínica constatou que as diretrizes concordam com o uso de antidepressivos para depressão grave, com preferência pela sertralina. O ACOG concorda com isso, observando que a sertralina é frequentemente preferencial durante a amamentação devido à sua extensa e tranquilizadora avaliação de segurança na literatura médica.[82]​

Uma metanálise avaliou a análise de risco-benefício da sertralina durante o aleitamento materno e não encontrou relação significativa entre os níveis de sertralina na mãe e no lactente.[170] De acordo com um escore de segurança para medicamentos psicotrópicos durante a lactação, a sertralina e a paroxetina tiveram os scores mais altos, que representam um "perfil de segurança muito bom", e o citalopram foi considerado com um "bom perfil de segurança".[171]

Para mulheres que estão amamentando e que não respondem ao tratamento de primeira linha com ISRS, normalmente é necessário aconselhamento especializado, mas vale a pena observar que, em geral, os IRSN e a mirtazapina parecem ter passagem limitada para o leite materno.[72]

Novos dados estão surgindo, e o conselho atualizado de serviços especializados pode ser útil nos casos individuais.

Os efeitos adversos podem ser maiores em bebês prematuros, muito jovens, sistemicamente enfermos, e naqueles com insuficiência hepática ou renal; recomenda-se consultar um pediatra antes de prescrever um psicotrópico para a lactante nestas circunstâncias.[172] Como todos os medicamentos administrados durante o aleitamento materno, monitore o lactente regularmente para sedação, irritabilidade e qualquer alteração no sono, alimentação ou padrão de crescimento.​[91]​​ Há poucas evidências em prol da eliminação do leite materno ou do momento do aleitamento materno em relação ao momento da administração do medicamento materno; esse tipo de recomendação pode aumentar as dificuldades de iniciar a aleitamento materno.[91] Existem evidências limitadas em relação a segurança e eficácia da erva-de-são-joão em mulheres que estão amamentando; portanto, é aconselhável recomendar que as mulheres considerem uma medicação alternativa com maior evidência na amamentação.[173]​

Evidências sobre a segurança de medicamentos específicos para a amamentação são uma área em franca expansão, e pode ser necessário prestar aconselhamento especializado antes de realizar a prescrição.[5] Maiores informações sobre potenciais efeitos tóxicos de terapias farmacológicas estão disponíveis online:

UK Teratology Information Service Opens in new window

Organization of Teratology Information Specialists: MotherToBaby Opens in new window

US National Library of Medicine: toxicology data network - drugs and lactation database Opens in new window

Lactantes podem estar relutantes em tomar antidepressivos por preocupações sobre o risco para o bebê.[102] Se uma mulher com depressão decidir interromper o uso do medicamento psicotrópico durante o período pós-parto, monitore o estado mental dela para avaliar o risco contínuo de recaída e aumentar o nível de apoio oferecido a ela. Explore os motivos que a levaram a tomar tal decisão e considere opções alternativas de tratamento, como iniciar uma intervenção psicológica, reiniciar a medicação se a depressão for ou tiver sido grave e houver uma boa resposta prévia ao tratamento, ou mudar para outro medicamento (por exemplo, um com um perfil mais seguro durante a amamentação).[5][172]

A eletroconvulsoterapia pode ser considerada quando há probabilidade de suicídio grave, psicose ou resistência ao tratamento.[72]​ A amamentação pode ser restituída assim que a mulher se recuperar da anestesia e do bloqueio neuromuscular.[91]

2ª linha – antidepressivos + intervenção psicológica de alta intensidade (TCC ou PTI)

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AGUDA
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depressão
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moderada a grave
2ª linha – 

antidepressivos + intervenção psicológica de alta intensidade (TCC ou PTI)

Tratamento combinado de antidepressivos e TCC ou PTI deve ser oferecido se não houver resposta ou se a resposta ao tratamento psicológico ou medicamentoso for limitada.[5]

O monitoramento rigoroso do humor é necessário caso um episódio hipomaníaco ou maníaco seja desencadeado (por exemplo, por um transtorno bipolar não diagnosticado).

Se for necessário tratamento farmacológico, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são geralmente considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento da depressão, como acontece na população em geral com depressão.[82]​ A escolha do antidepressivo será determinada pela história pregressa da resposta e depende de a mulher estar amamentando ou não.[82]​ A orientação norte-americana do ACOG recomenda que se uma mulher foi tratada eficazmente com um antidepressivo de uma classe específica no passado (por exemplo, com um ISRS ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina [IRSN] específico), então este medicamento normalmente deve ser a farmacoterapia de escolha para um novo episódio de depressão ocorrendo no período pós-parto e deve ser determinado pela história de resposta a antidepressivos individuais.[82]​

Para mulheres que não estão amamentando, a escolha de antidepressivos não difere daquela para episódios de depressão maior fora do período pós-parto e deve ser determinada pela história da resposta a determinados antidepressivos. Consulte Depressão em adultos.

Para as mulheres que estão amamentando, considere as evidências de segurança na lactação, mas também as possíveis implicações negativas da troca de um medicamento eficaz por outro com eficácia incerta e com evidência marginal de segurança no aleitamento materno.

Caso a mãe faça uso de antidepressivos, recomenda-se observação do neonato e incentivo à amamentação.[150]

Certos antidepressivos são considerados mais seguros que outros em lactantes, mas há poucos dados sobre desfechos de longo prazo para bebês expostos a tratamentos antidepressivos maternos através do leite materno. Uma revisão internacional das diretrizes de prática clínica constatou que as diretrizes concordam com o uso de antidepressivos para depressão grave, com preferência pela sertralina. O ACOG concorda com isso, observando que a sertralina é frequentemente preferencial durante a amamentação devido à sua extensa e tranquilizadora avaliação de segurança na literatura médica.[82]​

Uma metanálise avaliou a análise de risco-benefício da sertralina durante o aleitamento materno e não encontrou relação significativa entre os níveis de sertralina na mãe e no lactente.[170] De acordo com um escore de segurança para medicamentos psicotrópicos durante a lactação, a sertralina e a paroxetina tiveram os scores mais altos, que representam um "perfil de segurança muito bom", e o citalopram foi considerado com um "bom perfil de segurança".[171] A escolha do antidepressivo será determinada pela história pregressa da resposta e depende de a mulher estar amamentando ou não.

Para mulheres que estão amamentando e que não respondem ao tratamento de primeira linha com ISRS, normalmente é necessário aconselhamento especializado, mas vale a pena observar que, em geral, os IRSN e a mirtazapina parecem ter passagem limitada para o leite materno.[72]

Novos dados estão surgindo, e o conselho atualizado de serviços especializados pode ser útil nos casos individuais.

Os efeitos adversos podem ser maiores em bebês prematuros, muito jovens, sistemicamente enfermos, e naqueles com insuficiência hepática ou renal; recomenda-se consultar um pediatra antes de prescrever um psicotrópico para a lactante nestas circunstâncias.[172] Como todos os medicamentos administrados durante o aleitamento materno, monitore o lactente regularmente para sedação, irritabilidade e qualquer alteração no sono, alimentação ou padrão de crescimento.​[91]​​ Há poucas evidências em prol da eliminação do leite materno ou do momento do aleitamento materno em relação ao momento da administração do medicamento materno; esse tipo de recomendação pode aumentar as dificuldades de iniciar a aleitamento materno.[91] Existem evidências limitadas em relação a segurança e eficácia da erva-de-são-joão em mulheres que estão amamentando; portanto, é aconselhável recomendar que as mulheres considerem uma medicação alternativa com maior evidência na amamentação.[173]​​

Evidências sobre a segurança de medicamentos específicos para a amamentação são uma área em franca expansão, e pode ser necessário prestar aconselhamento especializado antes de realizar a prescrição.[5] Maiores informações sobre potenciais efeitos tóxicos de terapias farmacológicas estão disponíveis online:

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Lactantes podem estar relutantes em tomar antidepressivos por preocupações sobre o risco para o bebê.[102] Se uma mulher com depressão decidir interromper o uso do medicamento psicotrópico durante o período pós-parto, monitore o estado mental dela para avaliar o risco contínuo de recaída e aumentar o nível de apoio oferecido a ela. Explore os motivos que a levaram a tomar tal decisão e considere opções alternativas de tratamento, como iniciar uma intervenção psicológica, reiniciar a medicação se a depressão for ou tiver sido grave e houver uma boa resposta prévia ao tratamento, ou mudar para outro medicamento (por exemplo, um com um perfil mais seguro durante a amamentação).[5][172]

A eletroconvulsoterapia pode ser considerada quando há probabilidade de suicídio grave, psicose ou resistência ao tratamento.[72]​ A amamentação pode ser restituída assim que a mulher se recuperar da anestesia e do bloqueio neuromuscular.[91]

Quando uma mulher apresenta um transtorno mental significativo e dificuldades de interagir com o bebê, ofereça outras intervenções especificamente direcionadas a essa relação. Leve em consideração o bem-estar do lactente em todos os momentos.

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