Abordagem

Os médicos devem verificar rotineiramente a presença de depressão em todas as mulheres no período perinatal.​[4][5][92]​​​​​​​​​​​​​ A depressão pós-parto não tratada está associada a consequências profundamente negativas tanto para a mãe como para o bebê, sublinhando a necessidade de diagnóstico e tratamento oportunos e eficazes. Nas mães, está associada à redução da qualidade de vida, pior saúde psicológica, pior qualidade de relacionamento, aumento do risco de pensamentos suicidas e comprometimento do vínculo infantil. Em bebês, está associada a desfechos físicos, comportamentais, cognitivos e psiquiátricos reduzidos, com maiores riscos para crianças em grupos socioeconômicos mais baixos.[93][94][95][96]​​​​[97][98]​​ Há evidências de que existe uma relação proporcional entre a gravidade e a duração dos sintomas depressivos e o subsequente impacto negativo nos desfechos da criança.[99]

Não existe um consenso estabelecido quanto à duração do período pós-parto e as definições geralmente variam dos primeiros 3 a 12 meses após o nascimento.​[4][5][100]​​​[101] Este tópico define o período pós-parto como até 12 meses depois do parto, de acordo com várias diretrizes internacionais.[3]​​​[4]​​[5]

A depressão pós-parto muitas vezes ocorre no contexto de uma doença depressiva unipolar. Entretanto, episódios de transtornos do humor após o parto são muito comuns em mulheres com transtorno bipolar[14] e uma minoria significativa dos episódios depressivos pós-parto são bipolares.[6] ​Consulte Transtorno bipolar em adultos.

A organização dos serviços varia internacionalmente, mas as suspeitas de depressão leve e moderada podem muitas vezes ser avaliadas e tratadas na atenção primária. Nos EUA, os obstetras desempenham um papel fundamental na avaliação inicial e no tratamento do transtorno mental perinatal, auxiliados por Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal, quando disponíveis.[82]​ O encaminhamento psiquiátrico pode ser necessário para pacientes cujos sintomas não melhoram com o tratamento. Uma avaliação psiquiátrica urgente é necessária se houver risco de a mulher causar danos a si mesma ou à criança ou se houver suspeita de psicose pós-parto ou de episódio maníaco ou misto.​[4][5]​​ Considere se é ou não apropriado envolver serviços de proteção à criança em tais casos.[74]​

Durante a avaliação, é também importante considerar quaisquer fatores psicossociais que possam ter aumentado o risco de depressão e que necessitem de um parecer e de assistência, como abuso ou violência doméstica, ou falta de apoio psicossocial.[102]

Sintomas manifestos

As mulheres com depressão pós-parto podem ter contato somente com não especialistas, portanto, todos os profissionais de saúde que atendem gestantes e mulheres pós-parto precisam ser capazes de identificar a doença. Com frequência, a depressão pós-parto não é identificada ou diagnosticada; um estudo constatou que apenas 15% de 211 mulheres com transtorno de humor no primeiro ano após o parto procurou ajuda, recebeu prescrição de medicamentos ou teve contato hospitalar.[103] Os resultados de uma grande pesquisa realizada no Reino Unido com profissionais da saúde e mulheres com problemas de saúde mental perinatal constataram que a maior barreira para apoiar as mulheres com problemas de saúde mental perinatal foi o baixo nível de identificação dessa necessidade. As barreiras comuns foram identificadas, incluindo a falta de atenção ao bem-estar da mãe e do bebê após os exames pós-parto iniciais (6-8 semanas), o sentimento de rejeição ou de tranquilização excessiva das mulheres ao discutir seus problemas com os profissionais da saúde e o medo das mulheres de ter o bebê retirado de seus cuidados se admitirem terem dificuldades.[104] Declarações voluntárias de sofrimento podem ser consideradas um "sinal de alerta" para os médicos e requerem investigações adicionais ativas e cuidadosas.

Pergunte detalhadamente sobre os sintomas atuais de humor deprimido, as ideias de inutilidade e desesperança sobre o futuro, e os sintomas biológicos como insônia grave, inapetência e perda de peso.[1]​ Mulheres com depressão pós-parto podem apresentar uma história de humor depressivo, anedonia, alterações de peso, perturbação do sono, problemas psicomotores, baixa energia, culpa excessiva, perda de confiança ou autoestima, baixa concentração ou ideação suicida. Considera-se humor depressivo aquele que é anormal para a pessoa, presente durante a maior parte do dia e pouco influenciado pelas circunstâncias.

É importante distinguir a depressão pós-parto de um transtorno de humor secundário (melancolia pós-parto ou "baby blues"). Os transtornos de humor secundários não necessitam de tratamento, mas podem indicar um aumento do risco de evoluir para um transtorno de humor clinicamente significativo mais tarde no período pós-parto.[11]​ Em transtornos de humor secundários, a mulher normalmente apresenta oscilações de humor, que variam da euforia à tristeza, insônia, choro frequente, crises de choro, irritabilidade, ansiedade e diminuição da concentração.[9] Os sintomas se desenvolvem dentro de 2 a 3 dias após o parto, atingindo a intensidade máxima no quinto dia, e se resolvem em até 2 semanas.

Há uma heterogeneidade substancial tanto no momento do início quanto na apresentação dos sintomas na depressão pós-parto.[34][105]​​ Um crescente conjunto de evidências sugere que muitas mulheres desenvolvem o início dos sintomas durante a gravidez ou mesmo antes da gravidez.[6][7]​​ O início dos sintomas depressivos nas primeiras 8 semanas após o nascimento parece estar associado a uma depressão mais grave do que o início durante a gravidez ou no período pós-parto tardio. Descobriu-se que a ansiedade e a anedonia são sintomas proeminentes naqueles com início pós-parto. As flutuações hormonais que ocorrem entre a gravidez e o período pós-parto foram postuladas como um potencial fator causador do desenvolvimento da depressão no início do período pós-parto em um subgrupo de pacientes.[33]​[34][35]​

Quaisquer sintomas psicóticos substancialmente aumentam o risco de causar danos a si mesma ou ao bebê, especialmente delírios ou alucinações relacionadas ao bebê. A característica principal da psicose pós-parto é o início agudo de uma psicose maníaca ou depressiva no período imediatamente pós-parto. A psicose pós-parto é uma emergência psiquiátrica e pode se desenvolver rapidamente em uma condição muito grave.

Rastreamento para depressão

As diretrizes dos EUA enfatizam a importância de avaliar rotineiramente as pacientes quanto à depressão durante a gravidez e no período pós-parto.[4]​ A American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que todas as mulheres que recebem cuidados pré-gestação, pré-natais e pós-parto sejam submetidas a rastreamento para depressão em vários momentos, usando-se o mesmo instrumento de rastreamento padronizado e validado. Os exemplos dados incluem a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) ou o Questionário sobre a saúde do(a) paciente (PHQ-9).[4]

No Reino Unido (tal como em outros países, como o Canadá), o rastreamento de rotina para a depressão pós-parto não é atualmente recomendado.​[106]​ No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que os profissionais da saúde (incluindo parteiras, obstetras, agentes de saúde e clínicos gerais) devem considerar fazer duas perguntas para identificar uma possível depressão, no primeiro contato da mulher com a unidade básica de saúde, na primeira consulta pré-natal (geralmente, próximo da 10ª semana de gestação) e no pós-parto (primeiro ano após o parto):[5]

  • Durante o último mês, você frequentemente se sentiu desanimado, deprimido ou sem esperança?

  • Durante o último mês, você frequentemente sentiu pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?

Se a mulher responder "sim" a qualquer uma das perguntas iniciais, apresentar risco de desenvolver um problema de saúde mental ou houver uma preocupação clínica, considere:

  • Usar a EPDS[107] ou

  • Usar o PHQ-9 como parte de uma avaliação completa ou

  • Encaminhar a mulher ao clínico geral ou, havendo suspeita de problema de saúde mental grave, a um profissional de saúde mental.[5]

A escala de depressão pós-parto de Bromley (BPDS), a EPDS e a escala de triagem de depressão pós-parto (Postpartum Depression Screening Scale - PDSS) são medições autorrelatadas especificamente projetadas para o rastreamento de depressão no período pós-parto.[107][108][109] A EPDS é a que foi estudada da forma mais ampla. Foi psicometricamente testada em grande extensão em mulheres no período pós-parto e usada em todo o mundo. A sensibilidade e especificidade dos pontos de corte mostram uma heterogeneidade marcada entre diferentes estudos. Os resultados de sensibilidade variaram de 34% a 100% e os de especificidade, de 44% a 100%.[110] O escore de corte >12 tem um valor preditivo positivo geral de 57% e um valor preditivo negativo de 99%. Valores de corte mais baixos (por exemplo, 10 ou 11) podem ser usados se a intenção for evitar falsos-negativos.[4] ​Em uma grande metanálise de estudos comparando o PHQ-9 e a EPDS, as características operacionais foram quase idênticas.[111]​

Outras ferramentas, como o Inventário de Depressão de Beck, podem ser valiosas, mas necessitam de pesquisas futuras.[112][113] Essas ferramentas de rastreamento devem ser utilizadas para identificar mulheres que necessitam de maior avaliação clínica.

Ao usar ferramentas de rastreamento, leve em consideração o histórico cultural da mãe.[114] As clínicas de atenção primária responsáveis pelo rastreamento de adultos devem ter sistemas implantados para garantir que os resultados positivos do rastreamento sejam seguidos por um diagnóstico preciso, tratamento eficaz e acompanhamento cuidadoso.[92]​​[115]

Avaliação de risco de causar danos a si mesma e/ou ao bebê

Explorando o risco de dano a si mesma

Algumas ferramentas de rastreamento (por exemplo, EPDS, PHQ-9) contêm uma pergunta de rastreamento sobre pensamentos de autolesão e suicídio. Se uma paciente responder sim, o próximo passo é avaliar imediatamente a probabilidade, severidade e gravidade do risco de tentativa de suicídio e, em seguida, providenciar uma mitigação personalizada do risco.[4]​ Ao discutir os sintomas de humor deprimido, pergunte sensivelmente se a mulher sente que a vida não vale a pena e se ela já pensou em machucar o bebê. Assim, o médico pode descobrir mais sobre os aspectos mais graves de risco (para a mãe e para a criança). Não há evidências de que tocar nesses assuntos com as mulheres aumente o risco de autolesão ou de suicídio.[90]

As mulheres podem relutar em externar pensamentos de autolesão ou de lesão ao bebê devido ao medo de terem o bebê retirado dos seus cuidados. Esteja atento, preste muita atenção nos estímulos verbais e não verbais, e tome cuidado com a linguagem utilizada; pode ser adequado explicar que a grande maioria das mulheres com depressão pós-parto receberão ajuda médica sem ser separada do seu bebê.[116]

Em alguns países como o Reino Unido, o suicídio foi identificado como a principal causa de morte materna no primeiro ano após o parto.[28] Cuidadosamente, pergunte sobre pensamentos e intenções suicidas, Everymind: Life in Mind initiative (Australia) Opens in new window incluindo:

  • Pensamentos suicidas: se estiverem presentes pensamentos suicidas, qual é a frequência e a persistência?

  • Plano: se a mulher tiver um plano, o quão detalhado e realístico ele é?

  • Letalidade: qual o nível de letalidade do método que a mulher escolheu?

  • Meios: a mulher possui os meios para executar o método escolhido?

Considerar:

  • Fatores de risco: permanecem incertos, e a ausência de fatores de risco não significa ausência do risco de suicídio. De acordo com um estudo realizado no Reino Unido durante 15 anos, um diagnóstico de doença psiquiátrica, presença de uso indevido de substâncias, violência por parceiro íntimo, complicações neonatais (especialmente, morte perinatal), comorbidade e baixa idade materna (por exemplo, adolescente) parecem estar associados a aumento do risco de suicídio perinatal.[117] Os fatores mais preditivos de suicídio iminente são a presença de um plano de suicídio e o acesso imediato a meios letais.[118]

  • Fatores de proteção: pergunte o que é importante para a mulher. Há algo (por exemplo, pessoas, lugares, atividades ou conquistas) que faça com que ela se sinta esperanosa? Há mais alguma coisa que você deveria saber sobre ela?

  • Estado mental: desesperança, desespero, psicose, agitação, vergonha, raiva, culpa, impulsividade.

  • História de comportamento suicida.

  • História familiar de comportamento suicida.

  • Uso de substâncias: alcoolismo ou abuso de outras drogas atualmente.

  • Resistências e suportes: disponibilidade, disposição e capacidade dos suportes.

Embora seja importante explorar os pensamentos suicidas e de autolesão, conforme descrito acima, saiba que o risco de suicídio não pode ser predito com precisão em nenhum indivíduo a um ponto específico no tempo. Quando uma mulher externa pensamentos suicidas, o passo seguinte é trabalhar com ela de maneira colaborativa para traçar um plano para evitar que ela se machuque no momento e nos dias e semanas seguintes. Isso envolve a decisão sobre o local de assistência mais adequado, considerando a necessidade de internação hospitalar (por exemplo, se houver psicose, incerteza diagnóstica, risco iminente a si e aos demais e/ou apoio social inadequado). O ACOG recomenda que a avaliação psiquiátrica de emergência seja sempre garantida para indivíduos com ideação suicida com intenção e plano, e para indivíduos que não conseguem indicar as razões pelas quais não prosseguiriam com uma tentativa de suicídio.[4]​

Para obter mais informações, consulte Mitigação do risco de suicídio.

Explorando o risco de danos ao bebê

Expressões de medo de machucar o bebê são comuns e podem ser resultado de pensamentos indesejados ou intrusivos relacionados à ansiedade e não à intenção, mas sempre avalie isso mais detalhadamente. Os pensamentos intrusivos podem assumir a forma de pensamentos indesejados sobre danos relacionados ao bebê, incluindo pensamentos de ferir o bebê propositalmente.[119]​ Pensamentos intrusivos podem ocorrer na ausência de um problema de saúde mental, mas também estão associados à depressão perinatal (bem como à ansiedade perinatal e ao transtorno obsessivo-compulsivo).[4][119]​​ O ACOG observa que a maioria das mulheres que vivenciam pensamentos intrusivos como angustiantes não agirá de acordo com eles. Como orientação geral, pensamentos indesejados ou intrusivos estão associados a um risco maior para o bebê se incluírem pensamentos de ferir o bebê que sejam considerados reconfortantes.[4]

Há evidências de uma relação entre a depressão pós-parto e sintomas obsessivo-compulsivos, particularmente pensamentos intrusivos indesejados de machucar o bebê.[120] Em um estudo com 37 mulheres em depressão pós-parto, 57% relataram pensamentos obsessivos, das quais 95% apresentavam pensamentos agressivos. O conteúdo mais frequente dos pensamentos agressivos era de causar danos ao neonato ou lactente. A presença ou número de pensamentos obsessivos ou compulsões não estava relacionada à gravidade do episódio depressivo.[121] Em outro estudo, de 41% das mulheres em depressão pós-parto relatando pensamentos obsessivos agressivos, 5% já tinham agido de uma forma agressiva em relação à criança.

A prevalência de pensamentos agressivos entre mulheres pós-parto sem depressão foi de 6.5%.[122]

Os sintomas psicóticos ocorreram em 4% dos episódios em um estudo.[123] Incluem alucinações, delírios, pensamentos confusos e perturbados, falta de visão e autoconsciência. Eles podem aumentar substancialmente o risco de causar danos a si mesma ou ao bebê, especialmente se os delírios ou alucinações forem relacionados ao bebê.

Outros pontos importantes a considerar são se há vínculo comprometido com o bebê, falta de sentimento de apego por ele e/ou sensação de entorpecimento emocional. A depressão pós-parto pode interferir no vínculo mãe-lactente. Se houver alguma preocupação sobre o risco para uma criança, além de providenciar uma avaliação urgente por um psiquiatra, siga as orientações locais ou nacionais relevantes sobre a proteção das crianças; em primeiro lugar, pode ser útil discutir a situação com um colega experiente, um médico nomeado ou designado para a proteção da criança e/ou um órgão profissional ou regulador.[5] Considere envolver serviços de proteção a crianças nestes casos.[74]​

Rastreamento para transtorno bipolar não diagnosticado

As consequências da falta de diagnóstico do transtorno bipolar podem ser especialmente graves, pois o tratamento com antidepressivos pode desencadear manias, um estado misto ou ciclos rápidos e, portanto, aumentar o risco de internação em um hospital psiquiátrico.[15]

Como o transtorno bipolar e a depressão incluem sintomatologia depressiva, o diagnóstico de transtorno bipolar pode ser perdido e os sintomas podem ser erroneamente atribuídos à depressão perinatal. Um grande estudo baseado nos EUA, realizado em um hospital universitário urbano para mulheres, descobriu que quase um quarto (22.6%) das mulheres com um rastreamento de depressão perinatal positivo foram posteriormente descobertas como tendo transtorno bipolar.[6]​ Descobriu-se que um escore mais alto em uma ferramenta de rastreamento de depressão validada (por exemplo, EPDS >13) indica um risco maior de transtorno bipolar.[6]​ Mulheres com um primeiro episódio psiquiátrico durante o primeiro mês pós-parto são significativamente mais propensas a receber um diagnóstico de transtorno bipolar em um prazo de 15 anos em comparação com aquelas cujo início é tardio no período pós-parto ou cujo primeiro episódio psiquiátrico não tem relação com o parto.[124][125]

Muitos especialistas endossam o rastreamento do transtorno bipolar no período perinatal. A orientação norte-americana do ACOG recomenda o rastreamento rotineiro de todas as gestantes para transtorno bipolar, em pelo menos uma ocasião no período perinatal, utilizando um instrumento padronizado e validado que pergunte sobre a sintomatologia ao longo da vida, como o Questionário de Transtorno de Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ) ou a Entrevista Diagnóstica Internacional Composta (Composite International Diagnostic Interview, CIDI).[4]​ Se o rastreamento do transtorno bipolar ainda não tiver sido realizado, é imperativo fazer o rastreamento de transtorno bipolar não diagnosticado antes de oferecer tratamento farmacológico para a depressão, dado o risco de precipitação iatrogênica de sintomas bipolares, como mania e psicose, com subsequente aumento do risco de autolesão e/ou danos ao bebê ou a outras pessoas.[4] ​O rastreamento deve incluir perguntas sobre sintomas anteriores e atuais de mania e hipomania, bem como uma investigação sobre qualquer história familiar de transtorno bipolar.

​Características atípicas (reatividade do humor, aumento de peso/apetite, hipersonia, paralisia de chumbo e sensibilidade à rejeição interpessoal), pensamentos acelerados e sintomas psicóticos durante um episódio depressivo devem levantar suspeita de transtorno bipolar).[1][15]

Além de fazer perguntas sobre o humor elevado e os sintomas relacionados na história, questionários também podem ser usados para detectar história prévia ou sintomas atuais de mania/hipomania. The Highs é um questionário de autoavaliação para detectar características hipomaníacas no período pós-parto. Cerca de 10% das mulheres apresentam características hipomaníacas nos primeiros 5 dias do pós-parto. Um escore de 8 ou mais na escala Highs dentro de 3 dias do pós-parto está associado à depressão pós-parto.[126] Outras medidas autorrelatadas usadas para o rastreamento do transtorno bipolar na população em geral incluem a escala autoaplicada de mania de Altman (Altman Self-Rating Mania Scale - ASRM) para sintomas na semana anterior, o MDQ para história de vida e a avaliação de rastreamento da depressão-polaridade (Screening Assessment of Depression-Polarity - SAD-P).[127][128][129]​ Embora nenhuma ferramenta de rastreamento tenha se mostrado superior, o MDQ​​ e a Escala Highs são as ferramentas mais promissoras estudadas em populações perinatais.[15][126]​​ O MDQ incorpora todas as informações pertinentes incluídas nas outras escalas, com a adição de uma avaliação da irritabilidade e do comportamento impulsivo.

Se houver suspeita de transtorno bipolar, é necessária consulta urgente ou encaminhamento a um profissional da saúde mental para avaliação, manejo e tratamento adicionais, devido às complexidades de diagnóstico e manejo, e ao risco associado para a mãe e o bebê. É necessário atendimento psiquiátrico imediato em caráter de emergência (imediato/no mesmo dia) se houver suspeita de psicose pós-parto, e a mulher não deve ser deixada sozinha e não deve ficar sozinha com o bebê.[4][5]

Exame físico

Realize um exame físico para avaliar o estado clínico geral da paciente, embora ele possa não revelar nenhuma característica específica de depressão. A maioria das pacientes apresenta afeto depressivo. É possível identificar condições que são frequentemente confundidas com depressão (por exemplo, hipotireoidismo). O exame da pele pode revelar estigmas de trauma, autolesão ou uso de drogas. Em casos raros, a doença cerebral orgânica pode mimetizar a depressão (consulte a seção Diagnóstico diferencial); as consequências de um diagnóstico errado podem ser graves e causar risco de vida.[130]

Investigações

Não há diretrizes específicas sobre quais testes devem ser realizados de forma rotineira. As investigações não são necessárias para diagnosticar a depressão pós-parto. É importante ter uma justificativa clara para solicitar exames; cada paciente deve ser considerada de maneira individual. Os exames que se pode solicitar são aqueles que:

  • Detectem ou descartem a presença de um transtorno ou condição clínica (exemplos incluem um exame de urina para distúrbios de uso de substâncias, imagens cerebrais para constatar a presença de alguma anormalidade neurológica estrutural, um hemograma completo para descartar anemia e testes de função tireoidiana)

  • Determinar a segurança relativa e a dose adequada de potenciais tratamentos farmacológicos

  • Monitorar os níveis sanguíneos de medicamentos quando indicado (por exemplo, para eficácia, toxicidade ou adesão).

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