Anafilaxia

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

todos os pacientes: início agudo

1ª linha – avaliação cardiorrespiratória + medidas de suporte

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1ª linha –

avaliação cardiorrespiratória + medidas de suporte

Os pacientes podem apresentar sintomas com gravidade variável, mas o colapso cardíaco e o comprometimento respiratório são os motivos de preocupação mais urgentes. Pacientes apresentando sintomas mais leves podem piorar rapidamente e devem ser monitorados de perto.[12]

Independente da gravidade, todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem ser mantidos em observação até que os sinais e sintomas desapareçam.[12]

A menos que seja para prevenir dispneia ou vômitos, o paciente deve ser colocado em uma posição supina com as pernas elevadas (choque ou posição de Trendelenburg). Isso aumentará o retorno venoso e, assim, aumentará a pré-carga e melhorará o débito cardíaco. Estudos mostraram que a posição ereta pode contribuir para um desfecho fatal.[75]

O oxigênio suplementar deve ser considerado para todos os pacientes com anafilaxia, independentemente do seu estado respiratório, e deve ser administrado a qualquer paciente com comprometimento respiratório ou cardiovascular e àqueles que não respondem ao tratamento inicial com adrenalina.[12]

A respiração deve ser monitorada pela saturação contínua de oxigênio ou pela determinação da gasometria. Esforços respiratórios inadequados podem indicar a necessidade de suporte ventilatório.

associado a – Adrenalina IM

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associado a –

Adrenalina IM

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração imediata de doses adequadas de adrenalina diminuirá a mortalidade e morbidade do paciente.[12] Todos os pacientes com sinais de uma reação sistêmica (sobretudo hipotensão, edema nas vias aéreas ou dificuldade para respirar) devem receber imediatamente adrenalina intramuscular na parte anterolateral da coxa.[77][78][106][79][80]

Essa dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos, conforme necessário.[6][12][81] A parte anterolateral da coxa é superior à administração no músculo deltoide ou à injeção subcutânea.[82][83]

Deve-se prescrever dois autoinjetores de adrenalina a todos os pacientes após um episódio de anafilaxia.[12][86] O paciente ou cuidador deve carregá-los em todas as ocasiões e estar familiarizado com o seu uso.[76] Para crianças com risco de anafilaxia, os autoinjetores de adrenalina devem ser prescritos em conjunto com um plano de emergência personalizado por escrito.[76][87] American Academy of Pediatrics: allergy and anaphylaxis emergency plan Opens in new window

Opções primárias

adrenalina: crianças: 0.01 mg/kg (como solução 1:1000) por via intramuscular a cada 5-15 minutos, máximo de 0.3 mg/dose; adultos: 0.3 a 0.5 mg (como solução 1:1000) por via intramuscular a cada 5-15 minutos

associado a – avaliar e proteger as vias aéreas

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associado a –

avaliar e proteger as vias aéreas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez que mesmo um comprometimento menor das vias aéreas pode progredir rapidamente para oclusão completa das vias aéreas, avaliação e suporte imediatos das vias aéreas são cruciais. Se possível, a avaliação e o manejo das vias aéreas devem ser realizados por um anestesiologista especializado ou por um médico de emergências. A intubação profilática precoce ou até mesmo uma cricotirotomia podem ser necessárias, sobretudo se houver estridor inspiratório.[12] Esforços respiratórios inadequados podem indicar a necessidade de suporte ventilatório.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

associado a – soro fisiológico intravenoso

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associado a –

soro fisiológico intravenoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição agressiva de fluidos intravenosos é indicada devido à redistribuição do volume intravascular nos vasos de capacitância venosa e no tecido intersticial. O sistema vascular humano consiste em um sistema arterial de alta pressão e baixo volume e um amplo reservatório venoso de baixa pressão que expande na anafilaxia, absorvendo muito do volume sanguíneo em circulação.

Para compensar essa perda de líquido intravascular, adultos devem receber 1 L a 2 L de soro fisiológico intravenoso em uma taxa de 5 a 10 mL/kg nos primeiros 5 minutos; podem ser necessários volumes até 7 L.[12] As crianças devem receber 30 mL/kg na primeira hora.[12]

parada cardiopulmonar

associado a – RCP + adrenalina intravenosa

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associado a –

RCP + adrenalina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se não houver pulso ou respiração presente, indica-se RCP e medidas de suporte avançado de vida em cardiologia com intubação e ventilação.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Deve ser administrada uma alta dose de adrenalina intravenosa.[12]

Opções primárias

adrenalina: crianças: 0.01 mg/kg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 3-5 minutos, máximo de 1 mg/dose; adultos: 1 mg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 3-5 minutos

hipotensão grave

associado a – adrenalina intravenosa

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associado a –

adrenalina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adrenalina intravenosa é administrada a pacientes em parada cardiorrespiratória e a pacientes profundamente hipotensos sem resposta à fluidoterapia intravenosa e várias doses de adrenalina intramuscular.[12][85]

A infusão intravenosa contínua de adrenalina, ajustada até obter o efeito desejado, é reservada a médicos experientes. Não há nenhum esquema de dosagem intravenosa universalmente reconhecido.

Opções primárias

adrenalina: crianças: 0.01 mg/kg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 5 minutos, máximo de 0.3 mg/dose; adultos: 0.1 mg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 5 minutos

Considerar – glucagon intravenoso

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Considerar –

glucagon intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com prescrição de betabloqueadores para doença arterial coronariana (DAC), tanto o medicamento quanto a comorbidade subjacente complicam o tratamento da anafilaxia grave. O betabloqueador age contra a adrenalina, limitando a frequência cardíaca e comprometendo o débito cardíaco. A DAC limita a reserva cardíaca, o que pode complicar a hipotensão devido à liberação dos mediadores vasoativos. Os estresses da hipotensão, taquicardia e agentes adrenérgicos endógenos ou iatrogênicos podem causar isquemia miocárdica, reduzindo a perfusão durante a diástole. Glucagon pode ser usado para superar o bloqueio beta, mas a taquicardia resultante pode ser prejudicial em pacientes com DAC grave.[6] Logo, é necessário encaminhamento rápido a um cardiologista.

Opções primárias

glucagon: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via intravenosa inicialmente, pode repetir em 10-15 min caso não haja resposta, seguidos por 5-15 microgramas/min caso seja observada alguma resposta

sintomas respiratórios persistentes

associado a – beta-2 agonista por via inalatória

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associado a –

beta-2 agonista por via inalatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sintomas respiratórios persistentes podem se beneficiar de beta-2 agonistas por via inalatória após a administração da adrenalina.[12]

O beta-2 agonista também possui atividade cruzada no receptor beta-1, podendo, assim, causar taquicardia e hipertensão. A repetição da dosagem é limitada por tais efeitos adversos.

Opções primárias

salbutamol por via inalatória: crianças: 0.15 mg/kg nebulizado a cada 20 minutos por 3 doses, depois 0.15 a 0.3 mg/kg a cada 1-4 horas quando necessário; adultos: 1.25 a 5 mg nebulizados a cada 20 minutos por 3 doses, depois a cada 1-4 horas quando necessário

urticária sintomática e rinorreia

Considerar – antagonista H1 + antagonista H2

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Considerar –

antagonista H1 + antagonista H2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alívio do prurido, urticária e rinorreia. Seu uso nunca deve protelar ou substituir o uso de adrenalina intramuscular.[88][89] A maioria dos anti-histamínicos pode ser administrada por via intravenosa, intramuscular ou oral. Na anafilaxia perioperatória, nenhuma evidência de dano na administração de anti-histamínicos foi relatada em uma grande auditoria do Reino Unido.[27] A administração oral pode ser suficiente para reações alérgicas muito leves, mas não para anafilaxia.

Opções primárias

difenidramina: crianças: 1-2 mg/kg por via intravenosa/intramuscular; adultos: 25-50 mg por via intravenosa/intramuscular

cimetidina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 300 mg por via intravenosa em dose única

estabilização pós-emergência

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides podem ser prescritos como terapia adjuvante após a administração de adrenalina.[1][12] Os corticosteroides podem reduzir o risco de sintomas associados à anafilaxia, inclusive urticária. Diretrizes publicadas em 2020 não aconselham a administração de corticosteroides para prevenir a anafilaxia bifásica. Isso baseia-se em evidências limitadas que sugerem que não há benefícios claros em termos de redução de riscos.[12]

Os corticosteroides, por via oral ou intravenosa, não desempenham nenhum papel no tratamento agudo da anafilaxia; eles apresentam início de ação lento e podem não ter efeito por 4 a 6 horas.[90]

Opções primárias

metilprednisolona: crianças e adultos: 1-2 mg/kg/dia por via intravenosa

prednisolona: crianças e adultos: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral

CONTÍNUA

pacientes com alérgeno identificado

1ª linha – imunoterapia

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1ª linha –

imunoterapia

A imunoterapia com veneno subcutâneo é recomendada para prevenção de reações sistêmicas em pacientes com história de anafilaxia subsequente à picada de inseto.[12][85] [ ] O tratamento é altamente eficaz na prevenção destas reações sistêmicas (80%-98%).[12] A imunoterapia com veneno aumenta o risco de reações adversas sistêmicas durante o tratamento.[91] A maioria dos pacientes pode descontinuar a imunoterapia com veneno após 5 anos com risco residual modesto de reação à picada grave (<5%).[12]

Evitar os alérgenos alimentares continua sendo o principal preventivo da anafilaxia induzida por alimento.[12] As vias de imunoterapia subcutânea, oral e sublingual foram avaliadas. Estudos sugerem que, embora o tratamento possa levar à dessensibilização, poucos pacientes alcançam a tolerância.[12] A imunoterapia específica para alergias alimentares continua sendo pesquisada e permanece experimental; historicamente ela está associada a reações adversas, incluindo anafilaxia.[12] Atualmente a imunoterapia oral para alergia a amendoim está aprovada para uso sob a supervisão de especialistas pela Food and Drug Administration (FDA) para a mitigação de reações alérgicas, incluindo anafilaxia, q qual pode ocorrer com a exposição ao amendoim.[92] Consulte Alergia alimentar para obter mais informações.

A dessensibilização a medicamento pode ser considerada para induzir tolerância temporária em pacientes com anafilaxia induzida por medicamento mediada por imunoglobulina E que necessitam de um medicamento causador e quando não há alternativa eficaz.[12][85] A dessensibilização a medicamento deve ser realizada por clínicos experientes em um ambiente adequado.

Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.