Abordagem
Uma reação de hipersensibilidade rápida e potencialmente fatal, que requer atendimento médico imediato, a anafilaxia é caracterizada pela obstrução rápida e progressiva das vias aéreas superiores, erupção cutânea, broncoespasmos e hipotensão ou colapso cardiovascular. O diagnóstico é amplamente clínico, com base na história e nos achados do exame físico.[6]
História
Pistas da história clínica devem indicar a exposição ao alérgeno. Médicos devem obter detalhes sobre reações semelhantes do passado, bem como alergias e hipersensibilidades conhecidas. A determinação das causas possíveis inclui questionamento sobre alimentos ou medicamentos consumidos antes do evento e possíveis picadas ou ferroadas de insetos. É importante obter informações sobre o local onde o evento ocorreu: ambiente externo ou interno; em casa, no trabalho, na escola ou em um restaurante. Fatores desencadeantes de reações anafiláticas podem incluir calor, frio ou exercício.[1]
Reações bifásicas ou recorrência dos sintomas após a resolução da apresentação inicial
Podem ser identificadas ao se definir o início e a evolução clínica, incluindo recorrência dos sintomas após a resolução da reação inicial.[46][47][48]
Há dados limitados para prever o risco de anafilaxia bifásica ou refratária. Com base em evidências de certeza muito baixa, os fatores de risco a seguir estão associados com o aumento do risco de anafilaxia bifásica: anafilaxia causada por qualquer medicamento em pacientes <18 anos de idade; anafilaxia causada por um fator desencadeante desconhecido; sintomas de anafilaxia com manifestação cutânea; pressão de pulso ampla durante a reação inicial; sintomas iniciais graves de anafilaxia; anafilaxia em pacientes com <18 anos tratados com corticosteroides; e pacientes que requerem >1 dose de adrenalina.[12]
Quadro clínico
Há uma grande variedade de sinais e sintomas; logo, a avaliação clínica deve incluir todos os sistemas de órgãos. Muitos pacientes descrevem uma sensação de morte iminente (angor animi). O paciente parece agitado, confuso, enrubescido ou pálido.[49] As manifestações neurológicas também incluem tontura, distúrbios visuais, tremor, desorientação, síncope e convulsões. Rinite associada a conjuntivite bilateral geralmente é um sinal precoce de envolvimento respiratório progressivo. Estridor inspiratório é um sinal ominoso, que geralmente leva à obstrução laríngea rápida e fatal.[49] Sibilância, tórax hiperinsuflado, uso de músculos acessórios e preferência por posição inclinada para frente apontam para broncoconstrição. Pode ocorrer colapso cardiovascular junto com hipotensão.[50] Quase todos os adultos apresentam manifestações cutâneas da liberação de mediadores sistêmicos, como erupção cutânea, eritema ou urticária.[16][51] Essas características podem ser ofuscadas pelos sintomas respiratórios e cardiovasculares mais dramáticos.[52] Dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia são sintomas comuns.
Sons de ausculta: estridor
Avaliação laboratorial em quadro agudo
Nenhum exame laboratorial no quadro agudo deve atrasar o manejo urgente do paciente.
Mensurações da triptase sérica total não são úteis para confirmar o diagnóstico de anafilaxia no momento do episódio, pois a realização do ensaio leva muitas horas; no entanto, elas podem ser úteis posteriormente.[53] O soro ou plasma para análise de triptase devem ser obtidos assim que possível, após o início do tratamento emergencial, e uma segunda amostra, idealmente, em 1 a 2 horas (mas não mais que 4 horas) do início dos sintomas.[54][55][Evidência C] Contudo, as elevações grandes podem persistir por horas. Para determinar a linha basal da triptase, uma amostra adicional deve ser coletada pelo menos 24 horas após a reversão de todos os sintomas. Os níveis de triptase sérica geralmente são indetectáveis (<1 nanograma/mL) nos indivíduos saudáveis que não tiverem tido anafilaxia nas últimas horas. Na anafilaxia, as elevações podem variar de insignificantes a níveis acima de 100 nanogramas/mL. Por exemplo, observaram-se níveis altos após episódios de anafilaxia grave induzida por medicamentos; porém, na anafilaxia induzida por alimentos clinicamente óbvia, os níveis de triptase podem não estar elevados, mesmo que o soro tenha sido coletado em tempo hábil.[56][57] Logo, níveis normais não descartam anafilaxia. Níveis elevados de triptase total implicam envolvimento de mastócitos e estão relacionados a hipotensão. A sensibilidade e a especificidade da elevação da triptase ainda não foram determinadas.[58]
Níveis de histamina plasmática e metabólitos da histamina urinária podem ser medidos, mas raramente são usados na prática clínica. Níveis elevados de histamina se relacionam com a gravidade da anafilaxia,[59] mas a histamina tem uma meia-vida muito curta. Os níveis de N-metil-histamina são elevados em comparação com a linha basal.[60] Os níveis de histamina e de metabólitos da histamina podem ser afetados por fatores alimentares.
Exames laboratoriais para evitar recorrência
Recomendam-se testes dos alérgenos desencadeadores após o episódio agudo, para garantir que o alérgeno seja evitado e reduzir o risco de recorrência. Recomenda-se sempre o encaminhamento a um especialista.
Teste de desafio
O teste cutâneo (com extratos alergênicos comercialmente disponíveis) é recomendado para avaliar a probabilidade de uma reação antes de considerar o teste de desencadeamento alimentar. O teste cutâneo com extratos comerciais, ou frutas frescas, tem alta sensibilidade e valor preditivo negativo de >90%.[61]
Na alergia alimentar, o teste de desafio oral com o alérgeno suspeito continua sendo o exame definitivo; contudo, esse exame pode submeter o paciente a um risco de recorrência da reação, cuja gravidade é imprevisível.
Exame de imunoglobulina E (IgE) in vitro
A medição de anticorpos de imunoglobulina E (IgE) específicos de alimentos tendo como alvo a proteína alimentar, é um teste robusto para avaliar a presença de anticorpos alérgicos.
Testes cutâneos e de IgE in vitro positivos não confirmam a relevância clínica da sensibilização; história clínica e teste de desencadeamento alimentar oral são necessários para fazer um diagnóstico. Foram realizados estudos para definir os pontos de decisão clínica do tamanho do teste cutâneo ou do nível de IgE para ajudar a decidir sobre os limiares em que é esperada uma reação clínica.[61]
Outros exames laboratoriais
Testes de ativação de basófilos foram descritos como uma ferramenta complementar no diagnóstico de alergia grave a amendoim em adultos.[62]
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