Anafilaxia

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A preparação adequada é essencial para bons desfechos do paciente na anafilaxia.[53] Em todos os pacientes, os principais objetivos são o suporte cardiopulmonar e a reversão dos sintomas da anafilaxia com adrenalina.

Os pacientes podem apresentar sintomas com gravidade variável, mas o colapso cardíaco e o comprometimento respiratório são os motivos de preocupação mais urgentes. Pacientes apresentando sintomas mais leves podem piorar rapidamente e devem ser monitorados de perto.[12]

Independente da gravidade, todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem ser mantidos em observação até que os sinais e sintomas desapareçam.[12]

Parada cardiopulmonar

Se o paciente estiver em parada cardiopulmonar, indica-se uma ressuscitação cardiopulmonar com intubação e ventilação, reposição de fluidos intravenosos e adrenalina intravenosa.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Manejo das vias aéreas

Uma vez que mesmo um comprometimento menor das vias aéreas pode progredir rapidamente para oclusão completa das vias aéreas, avaliação e suporte imediatos das vias aéreas são cruciais. Se possível, a avaliação e o manejo das vias aéreas devem ser realizados por um anestesiologista especializado ou por um médico de emergências.

O oxigênio suplementar deve ser considerado para todos os pacientes com anafilaxia, independentemente do seu estado respiratório, e deve ser administrado a qualquer paciente com comprometimento respiratório ou cardiovascular e àqueles que não respondem ao tratamento inicial com adrenalina.[12]

A intubação profilática precoce ou até mesmo uma cricotirotomia podem ser necessárias, sobretudo se houver estridor inspiratório.[12] Esforços respiratórios inadequados podem indicar a necessidade de suporte ventilatório.

Suporte cardíaco

A menos que seja para prevenir dispneia ou vômitos, o paciente deve ser colocado em uma posição supina com as pernas elevadas (choque ou posição de Trendelenburg). Isso aumentará o retorno venoso e, assim, aumentará a pré-carga e melhorará o débito cardíaco. Estudos mostraram que a posição ereta pode contribuir para um desfecho fatal.[75] A reposição agressiva de fluidos intravenosos é indicada devido à redistribuição do volume intravascular nos vasos de capacitância venosa e no tecido intersticial. O sistema vascular humano consiste em um sistema arterial de alta pressão e baixo volume e um amplo reservatório venoso de baixa pressão que expande na anafilaxia, absorvendo muito do volume sanguíneo em circulação. Para compensar essa perda de líquido intravascular, adultos devem receber de 1 L a 2 L de soro fisiológico por via intravenosa.[12] A sobrecarga hídrica é uma complicação potencial nos pacientes com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva.

Adrenalina

A administração imediata de doses adequadas de adrenalina diminuirá a mortalidade e morbidade do paciente.[12]

Todos os pacientes com sinais de uma reação sistêmica (sobretudo hipotensão, edema nas vias aéreas ou dificuldade em respirar) devem receber adrenalina intramuscular (IM) na parte anterolateral da coxa imediatamente.[76][77][78][79][80] Essa dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos, conforme necessário.[6][12][81] A parte anterolateral da coxa é superior à administração IM no deltoide ou subcutânea.[82][83]

A ação dos agonistas alfa-1, beta-1 e beta-2 da adrenalina desempenha um papel fundamental na reversão dos efeitos da anafilaxia. A estimulação dos receptores de alfa-1 leva ao aumento do tônus vascular e, dessa forma, à reversão dos efeitos da vasodilatação maciça desencadeados pelos mediadores imunológicos. A estimulação do receptor de beta-2 causa broncodilatação e prejudica a liberação dos mediadores dos mastócitos e basófilos.[39][84]

A adrenalina intravenosa é administrada a pacientes em parada cardiorrespiratória e a pacientes profundamente hipotensos sem resposta à fluidoterapia intravenosa e várias doses de adrenalina intramuscular.[12][85] A infusão contínua de adrenalina (epinefrina), ajustada para efeito, é reservada a médicos experientes. Não há nenhum esquema de dosagem intravenosa universalmente reconhecido.

Deve-se prescrever dois autoinjetores de adrenalina a todos os pacientes após um episódio de anafilaxia.[12][86] O paciente ou cuidador deve carregá-los em todas as ocasiões e estar familiarizado com o seu uso.[76] Para crianças com risco de anafilaxia, os autoinjetores de adrenalina devem ser prescritos em conjunto com um plano de emergência personalizado por escrito.[76][87] American Academy of Pediatrics: allergy and anaphylaxis emergency plan Opens in new window

Pacientes com doença arterial coronariana

A ação agonista em alfa-1 da adrenalina pode levar à hipertensão grave, sobretudo em pacientes com hipertensão pouco controlada. A estimulação do receptor beta-1 tem efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos (p. ex., a frequência cardíaca e a contratilidade aumentam), mas um excesso de resposta pode resultar em taquicardia indesejada, com possíveis danos ao paciente com doença arterial coronariana (DAC).

Em pacientes com prescrição de betabloqueadores para DAC, tanto o medicamento quanto a comorbidade subjacente complicam o tratamento da anafilaxia grave. O betabloqueador age contra a adrenalina, limitando a frequência cardíaca e comprometendo o débito cardíaco. A DAC limita a reserva cardíaca, o que pode complicar a hipotensão devido à liberação dos mediadores vasoativos. Os estresses da hipotensão, taquicardia e agentes adrenérgicos endógenos ou iatrogênicos podem causar isquemia miocárdica, reduzindo a perfusão durante a diástole. Glucagon pode ser usado para superar o bloqueio beta, mas a taquicardia resultante pode ser prejudicial em pacientes com DAC grave.[6] Logo, é necessário encaminhamento rápido a um cardiologista.

Outros tratamentos na fase aguda

Beta-agonistas por via inalatória são indicados para pacientes com sintomas respiratórios persistentes (sibilo, dispneia), independente da adrenalina.[12] O oxigênio suplementar deve ser continuado nesses pacientes.

O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alívio do prurido, urticária e rinorreia. Seu uso nunca deve protelar ou substituir o uso de adrenalina intramuscular.[88][89] A maioria dos anti-histamínicos pode ser administrada por via intravenosa, intramuscular ou oral. Na anafilaxia perioperatória, nenhuma evidência de dano na administração de anti-histamínicos foi relatada em uma grande auditoria do Reino Unido.[27] A administração oral pode ser suficiente para reações alérgicas muito leves, mas não para anafilaxia.

Estabilização pós-emergência

Os corticosteroides podem ser prescritos como terapia adjuvante após a administração de adrenalina.[1][12] Os corticosteroides podem reduzir o risco de sintomas associados à anafilaxia, inclusive urticária.

Diretrizes publicadas em 2020 não aconselham a administração de corticosteroides para prevenir a anafilaxia bifásica. Isso baseia-se em evidências limitadas que sugerem que não há benefícios claros em termos de redução de riscos.[12]

Os corticosteroides, por via oral ou intravenosa, não desempenham nenhum papel no tratamento agudo da anafilaxia; eles apresentam início de ação lento e podem não ter efeito por 4 a 6 horas.[90]

Tratamento da etiologia subjacente – imunoterapia

Após a resolução dos sinais e sintomas de anafilaxia, devem-se realizar esforços para tratar a causa subjacente. Encaminhe o paciente para um alergologista/imunologista, que poderá desempenhar um papel extremamente importante na preparação do paciente para o autotratamento na comunidade, na confirmação do fator desencadeante de um episódio anafilático, na educação sobre como evitar o alérgeno e na imunomodulação.[53]

A imunoterapia com veneno subcutâneo é recomendada para prevenção de reações sistêmicas em pacientes com história de anafilaxia subsequente à picada de inseto.[12][85] [ ] O tratamento é altamente eficaz na prevenção destas reações sistêmicas (80%-98%).[12] A imunoterapia com veneno aumenta o risco de reações adversas sistêmicas durante o tratamento.[91] A maioria dos pacientes pode descontinuar a imunoterapia com veneno após 5 anos com risco residual modesto de reação à picada grave (<5%).[12]

Evitar os alérgenos alimentares continua sendo o principal preventivo da anafilaxia induzida por alimento.[12] As vias de imunoterapia subcutânea, oral e sublingual foram avaliadas. Estudos sugerem que, embora o tratamento possa levar à dessensibilização, poucos pacientes alcançam a tolerância.[12] A imunoterapia específica para alergias alimentares continua sendo pesquisada; historicamente ela tem sido associada a reações adversas, incluindo anafilaxia.[12] Atualmente a imunoterapia oral está aprovada para uso sob supervisão de especialistas pela Food and Drug Administration (FDA) para a mitigação de reações alérgicas, incluindo anafilaxia, a qual pode ocorrer com a exposição ao amendoim.[92] Consulte Alergia alimentar para obter mais informações.

A dessensibilização a medicamento pode ser considerada para induzir tolerância temporária em pacientes com anafilaxia induzida por medicamento mediada por imunoglobulina E que necessitam de um medicamento causador e quando não há alternativa eficaz.[12][85] A dessensibilização a medicamento deve ser realizada por clínicos experientes em um ambiente adequado.

Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.