Infecção pelo vírus da influenza aviária A (H5N1)

Os contatos de casos sintomáticos confirmados ou prováveis devem ser monitorados rigorosamente quanto a sinais de doença por até 10 dias após a data da última exposição. Isso inclui avaliação diária quanto a sintomas respiratórios agudos e medição da temperatura. Se a pessoa desenvolver uma doença compatível durante esse período, ela deve ser encaminhada para avaliação médica e testes imediatos, e tratada como um caso suspeito (incluindo isolamento e início de profilaxia pós-exposição antiviral, caso ainda não esteja em uso).[130]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for follow-up of close contacts of persons infected with novel influenza A viruses associated with severe human disease or with potential to cause severe human disease, and use of antiviral medications for post-exposure prophylaxis. Aug 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/php/novel-av-chemoprophylaxis-guidance

A profilaxia pós-exposição pode ser considerada para qualquer pessoa que atenda aos critérios epidemiológicos de exposição. A decisão de iniciar a profilaxia pós-exposição antiviral deve ser considerada caso a caso e orientada pela avaliação da exposição ao vírus da influenza aviária altamente patogênica (IAAP) A(H5N1) e pelo risco subsequente de desenvolvimento de infecção. Os departamentos de saúde pública locais ou nacionais devem ser contatados para orientação.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a profilaxia pós-exposição nos grupos de exposição de maior risco. Ela pode ser considerada nos grupos de exposição de risco moderado, e não é recomendada rotineiramente nos grupos de exposição de baixo risco. A decisão de iniciar a profilaxia pós-exposição nos grupos de risco baixo ou moderado deve ser baseada no julgamento clínico, na consideração do tipo de exposição e em se o contato é de alto risco para complicações.[130]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for follow-up of close contacts of persons infected with novel influenza A viruses associated with severe human disease or with potential to cause severe human disease, and use of antiviral medications for post-exposure prophylaxis. Aug 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/php/novel-av-chemoprophylaxis-guidance

A profilaxia pós-exposição também pode ser considerada para as pessoas com exposição próxima (aproximadamente 2 metros [6 pés]) recente a animais infectados pelo vírus A(H5). A decisão de iniciar a profilaxia pós-exposição nessas pessoas deve ser baseada no julgamento clínico, levando-se em consideração o tipo (por exemplo, sem uso ou equipamento de proteção individual) e a duração da exposição, o tempo desde a exposição, o estado de infecção conhecido da(s) ave(s) e se a pessoa exposta tem maior risco de complicações.[142]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on influenza antiviral post-exposure prophylaxis of persons exposed to birds or other animals with novel influenza A viruses associated with severe human disease or with the potential to cause severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/guidance-exposed-persons/index.html

O CDC não recomenda rotineiramente a profilaxia pós-exposição para pessoas que manuseiam aves doentes ou potencialmente infectadas ou outros animais doentes ou mortos ou que descontaminam ambientes infectados e que usam adequadamente (incluindo a remoção) o equipamento de proteção individual recomendado, desde que não haja violações. No entanto, a profilaxia pós-exposição e os testes de influenza A(H5) podem ser oferecidos a pessoas assintomáticas que apresentam alto risco de exposição a animais com infecção confirmada ou altamente suspeita pelo vírus IAAP A(H5N1) sem o uso do equipamento de proteção individual recomendado (ou se houver violações ou falhas no equipamento de proteção individual recomendado).[41]Centers for Disease Control and Prevention. Highly pathogenic avian influenza A(H5N1) virus: interim recommendations for prevention, monitoring, and public health investigations. Dec 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/prevention/hpai-interim-recommendations.html

O CDC recomenda o oseltamivir oral para a profilaxia pós-exposição. A administração deve começar o mais rapidamente possível, idealmente em até 48 horas após a primeira exposição, e continuar por 5 ou 10 dias. Se a exposição tiver sido de duração limitada e já tiver cessado, recomenda-se a profilaxia pós-exposição por 5 dias a partir da última exposição conhecida. Se houver probabilidade de que a exposição continue ocorrendo (por exemplo, no ambiente domiciliar), são recomendados 10 dias.[130]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for follow-up of close contacts of persons infected with novel influenza A viruses associated with severe human disease or with potential to cause severe human disease, and use of antiviral medications for post-exposure prophylaxis. Aug 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/php/novel-av-chemoprophylaxis-guidance

O oseltamivir é recomendado para pessoas de qualquer idade, incluindo neonatos e gestantes.[130]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for follow-up of close contacts of persons infected with novel influenza A viruses associated with severe human disease or with potential to cause severe human disease, and use of antiviral medications for post-exposure prophylaxis. Aug 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/php/novel-av-chemoprophylaxis-guidance [132]Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: summary for clinicians. Dec 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/flu/hcp/antivirals/summary-clinicians.html

O CDC recomenda que a profilaxia pós-exposição seja administrada duas vezes ao dia (ou seja, a frequência de doses do tratamento) em vez de uma vez ao dia (ou seja, a dose típica de profilaxia antiviral pós-exposição para a influenza sazonal), devido à possibilidade de que a infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) já tenha ocorrido. No entanto, a dose pode variar a depender da localização, e as diretrizes locais devem ser consultadas.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda condicionalmente o uso de oseltamivir para pessoas assintomáticas expostas a vírus influenza zoonóticos associados a alta mortalidade em humanos, ou com risco de causar doença grave desconhecido, nos 2 dias anteriores (com base em evidências de baixa qualidade).[123]World Health Organization. Clinical practice guidelines for influenza. Sep 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240097759 A OMS também recomenda condicionalmente o zanamivir, o baloxavir ou o laninamivir como outras opções, mas o CDC não recomenda esses agentes atualmente.[123]World Health Organization. Clinical practice guidelines for influenza. Sep 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240097759 [130]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for follow-up of close contacts of persons infected with novel influenza A viruses associated with severe human disease or with potential to cause severe human disease, and use of antiviral medications for post-exposure prophylaxis. Aug 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/php/novel-av-chemoprophylaxis-guidance

As crianças podem apresentar eventos adversos cutâneos, comportamentais e neurológicos singulares com inibidores da neuraminidase; portanto, deve-se ter cuidado extra com essa população.

As doses recomendadas são baseadas nas diretrizes do CDC.[132]Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: summary for clinicians. Dec 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/flu/hcp/antivirals/summary-clinicians.html

Pacientes com infecção pelo vírus da influenza aviária altamente patogênica (IAAP) A(H5N1) suspeita, provável ou confirmada devem ser isolados e as recomendações locais de controle de infecções devem ser seguidas. Dada a potencial infecciosidade e virulência do vírus da IAAP A(H5N1), são recomendadas precauções aprimoradas de controle de infecções, incluindo precauções de contato e de transmissão pelo ar (com o uso de proteção para os olhos), além das precauções padrão.[125]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for infection control within healthcare settings when caring for confirmed cases, probable cases, and cases under investigation for infection with novel influenza A viruses associated with severe disease. Mar 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-flu-infection-control/index.html

É possível haver ligeiras diferenças na recomendação de controle de infecções entre as organizações de saúde pública nacionais; portanto, se houver suspeita de infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) em um paciente, recomenda-se que os médicos consultem as diretrizes nacionais para controle de infecções.

Os pacientes podem ser tratados de maneira ambulatorial ou com internação hospitalar, dependendo da gravidade da doença e do quadro clínico.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento antiviral é recomendado o quanto antes possível para pacientes ambulatoriais e hospitalizados que sejam casos suspeitos, prováveis ou confirmados de infecção pelo vírus da influenza aviária altamente patogênica (IAAP) A(H5N1). O tratamento antiviral não deve ser protelado pela coleta de amostras diagnósticas ou por exames laboratoriais.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance A terapia antiviral pode ser descontinuada nos pacientes não hospitalizados que tiverem um teste negativo para infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) (ou outros vírus influenza).

Pessoas assintomáticas, mas que apresentam resultado positivo para infecção por influenza A (H5) após exposição a animais infectados (e que relatam não usar ou ter violado o equipamento de proteção individual recomendado) devem receber tratamento antiviral, a menos que já estejam recebendo profilaxia pós-exposição, e devem ser monitoradas ativamente quanto ao desenvolvimento de sinais e sintomas por 10 dias após a última exposição conhecida.[41]Centers for Disease Control and Prevention. Highly pathogenic avian influenza A(H5N1) virus: interim recommendations for prevention, monitoring, and public health investigations. Dec 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/prevention/hpai-interim-recommendations.html

O oseltamivir administrado por via oral ou enteral é o agente antiviral mais amplamente estudado e disponível para o tratamento da infecção pelo vírus IAAP A(H5N1). Ele é recomendado para pessoas de qualquer idade, incluindo neonatos, e é a opção preferencial nas gestantes.[132]Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: summary for clinicians. Dec 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/flu/hcp/antivirals/summary-clinicians.html

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda condicionalmente o oseltamivir para pessoas com suspeita ou confirmação de infecção grave pelo vírus influenza, com base em evidências de qualidade muito baixa. Isso inclui os pacientes com infecção por vírus influenza A novos associada a alta mortalidade ou com risco desconhecido de doença grave, mesmo que não atendam aos critérios para infecção grave. O tratamento deve ser administrado o quanto antes possível e dentro de 2 dias do início dos sintomas.[123]World Health Organization. Clinical practice guidelines for influenza. Sep 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240097759

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam o oseltamivir para todos os pacientes hospitalizados, independentemente do tempo desde o início da doença, e todos os pacientes ambulatoriais sintomáticos. O oseltamivir é recomendado para todos os pacientes com conjuntivite ou doença respiratória aguda devido ao potencial de progressão para doença grave, mas o julgamento clínico pode ser usado para decidir se deve-se iniciar o tratamento nos pacientes não tratados com doença não complicada nos quais os sintomas estiverem quase resolvidos e não houver febre.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance

Outros inibidores da neuraminidase podem estar disponíveis em certas jurisdições. O CDC recomenda o peramivir intravenoso como uma alternativa ao oseltamivir apenas em pacientes hospitalizados que não tolerarem ou não absorverem o oseltamivir por via oral ou entérica devido a suspeita ou confirmação de estase gástrica, má absorção ou hemorragia digestiva. Se usado, recomenda-se, no mínimo, 5 dias de tratamento.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance No entanto, a OMS sugere não administrar peramivir intravenoso aos pacientes com suspeita ou confirmação de infecção grave pelo vírus influenza, com base em evidências de qualidade muito baixa.[123]World Health Organization. Clinical practice guidelines for influenza. Sep 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240097759

As crianças podem apresentar eventos adversos cutâneos, comportamentais e neurológicos singulares com inibidores da neuraminidase; portanto, deve-se ter cuidado extra com essa população.

Atualmente, o CDC não recomenda o baloxavir (um inibidor seletivo da endonuclease dependente de cap da influenza) em pacientes ambulatoriais ou hospitalizados devido à falta de dados nesses pacientes.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance Entretanto, a OMS recomenda considerar o baloxavir como uma alternativa ao oseltamivir quando o oseltamivir não estiver disponível para os pacientes com suspeita ou confirmação de infecção grave pelo vírus influenza. No entanto, essa recomendação é baseada em evidências indiretas de influenza sazonal não grave e é de certeza muito baixa.[123]World Health Organization. Clinical practice guidelines for influenza. Sep 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240097759

O tratamento antiviral combinado com oseltamivir associado a baloxavir pode ser considerado nos pacientes imunocomprometidos e hospitalizados devido a preocupações com resistência. Procure orientação da autoridade de saúde pública local para o tratamento antiviral em pacientes imunocomprometidos.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance ​

Esquemas modificados com doses mais altas e duração mais longa do tratamento (por exemplo, 10 dias) podem ser considerados caso a caso sob orientação especializada (por exemplo, pacientes gravemente imunocomprometidos, doença grave ou crítica), porém não existem dados de ensaios clínicos disponíveis para informar as recomendações.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance Consulte um especialista em doenças infecciosas para obter orientação.

O oseltamivir oral pode ser administrado por via entérica/nasogástrica. Dados limitados sugerem que o oseltamivir administrado por via oral ou por sonda orogástrica/nasogástrica é bem absorvido em pacientes gravemente enfermos, incluindo aqueles em unidades de terapia intensiva, ou recebendo oxigenação por membrana extracorpórea ou terapia renal substitutiva.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance O oseltamivir demonstrou ser adequadamente absorvido após a administração nasogástrica em adultos mecanicamente ventilados com doença grave causada por infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1).[143]Taylor WR, Thinh BN, Anh GT, et al. Oseltamivir is adequately absorbed following nasogastric administration to adult patients with severe H5N1 influenza. PLoS One. 2008;3(10):e3410. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565445 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18923671?tool=bestpractice.com

Quando a evolução clínica permanece grave ou progressiva, investigações para resistência antiviral devem ser realizadas, se possível. É altamente recomendável entrar em contato com departamentos de saúde pública locais ou nacionais para obter orientação.[112]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on the use of antiviral medications for treatment of human infections with novel influenza A viruses associated with severe human disease. Sep 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/bird-flu/hcp/novel-av-treatment-guidance [139]de Jong MD, Tran TT, Truong HK, et al. Oseltamivir resistance during treatment of influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med. 2005;353:2667-2672. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa054512#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16371632?tool=bestpractice.com [140]Le QM, Kiso M, Someya K, et al. Avian flu: isolation of drug-resistant H5N1 virus. Nature. 2005 Oct 20;437(7062):1108. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16228009?tool=bestpractice.com ​​

As doses recomendadas são baseadas nas diretrizes do CDC.[132]Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: summary for clinicians. Dec 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/flu/hcp/antivirals/summary-clinicians.html

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos pacientes hospitalizados com infecção pelo vírus da influenza aviária altamente patogênica (IAAP) A(H5N1) apresenta pneumonia de rápida progressão causando síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e insuficiência de múltiplos órgãos. Os pacientes com reconhecimento precoce da doença e que iniciam terapias antivirais e de suporte podem apresentar melhores desfechos clínicos.[136]Kayali G, Webby RJ, Ducatez MF, et al. The epidemiological and molecular aspects of influenza H5N1 viruses at the human-animal interface in Egypt. PLoS One. 2011 Mar 21;6(3):e17730. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061862 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21445292?tool=bestpractice.com [137]Fiebig L, Soyka J, Buda S, et al. Avian influenza A(H5N1) in humans: new insights from a line list of World Health Organization confirmed cases, September 2006 to August 2010. Euro Surveill. 2011 Aug 11;16(32):19941. https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/ese.16.32.19941-en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21871222?tool=bestpractice.com

Embora não haja uma abordagem padronizada para o manejo clínico de seres humanos com infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1), a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que os cuidados de suporte sigam diretrizes publicadas baseadas em evidências para a síndrome clínica presente (por exemplo, choque séptico, insuficiência respiratória e SDRA).[138]Arabi Y, Gomersall CD, Ahmed QA, et al. The critically ill avian influenza A (H5N1) patient. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1397-403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17414089?tool=bestpractice.com

A OMS sugere não administrar corticosteroides a pacientes com suspeita ou confirmação de infecção grave pelo vírus influenza, com base em evidências de qualidade muito baixa. Entretanto, há uma possibilidade de benefício importante, especialmente quando o diagnóstico clínico se sobrepõe à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Os corticosteroides possivelmente diminuem a mortalidade na fase tardia da SDRA, mas não houve evidência direta para pacientes com SDRA causada pelo vírus influenza.[123]World Health Organization. Clinical practice guidelines for influenza. Sep 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240097759