Abordagem
As pessoas com infecção decorrente do vírus da influenza aviária altamente patogênica (IAAP) A(H5N1) geralmente apresentam sintomas e sinais semelhantes aos de pneumonias causadas por outras etiologias infecciosas (incluindo os vírus da influenza sazonal A ou B). Há um amplo espectro de doenças que vão desde sintomas subclínicos ou apenas leves (por exemplo, sintomas do trato respiratório superior, conjuntivite) até comprometimento respiratório grave e insuficiência de múltiplos órgãos, que podem levar à morte. Entretanto, a maioria dos pacientes com infecção pelo vírus IAAP A(H5N1) relatados desde 1997 e antes do surto de 2024-2025 nos EUA estavam gravemente doentes, refletindo um quadro clínico tardio e início tardio do tratamento antiviral, identificados por meio de busca de casos em hospitais.
Considere a possibilidade de infecção em qualquer pessoa que apresente sinais ou sintomas de doença respiratória aguda ou conjuntivite e tenha uma história de exposição relevante.[41]
Dado que a infecção humana pelo vírus da IAAP A(H5N1) é rara (mesmo entre pessoas com exposições de alto risco), a avaliação diagnóstica e a terapia devem considerar etiologias alternativas. Consulte Diagnóstico diferencial.
Caso haja preocupação de que um paciente possa estar infectado pelo vírus da IAAP A(H5N1), devem ser adotadas medidas de prevenção e controle de infecção (ou seja, isolamento do paciente e precauções padrão contra transmissão por contato e pelo ar, incluindo proteção ocular).
A infecção humana pelo vírus da influenza aviária A é uma doença de notificação compulsória segundos os Regulamentos Sanitários Internacionais da Organização Mundial da Saúde (OMS). Os casos são notificáveis para a OMS e os departamentos de saúde pública locais ou nacionais devem ser contatados para orientação. Muitos departamentos de saúde locais podem auxiliar diretamente os médicos para determinar quais pessoas precisam ser examinadas, facilitando a testagem e ajudando no tratamento dos casos.
História
Uma história de contato direto (toque) ou contato próximo com animais (principalmente aves doentes ou mortas), ou ainda suspeita ou confirmação de pessoas infectadas pelo vírus da IAAP A(H5N1) nos 7 a 10 dias anteriores por uma pessoa com doença respiratória febril, deve suscitar a cogitação de infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1).[119][120] Uma história recente de viagem para um país ou área onde o vírus da IAAP A(H5N1) tenha sido documentado em aves silvestres, aves de criação comercial ou doméstica, ou em mamíferos terrestres ou marinhos, com exposições relevantes (por exemplo, a animais doentes/mortos) também deve suscitar a consideração imediata da infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) no diagnóstico diferencial de um paciente que apresenta febre e sintomas respiratórios.
O início da doença se manifesta com sinais e sintomas consistentes com uma infecção febril do trato respiratório superior. Uma tosse produtiva ou seca e dispneia são sintomas comuns. Foram relatados sintomas inespecíficos consistentes com enfermidade influenza-símile (incluindo conjuntivite, rinorreia, cefaleia, faringite, mialgia e fadiga). A progressão clínica para doença do trato respiratório inferior grave ocorre em muitos pacientes durante os dias 3 a 6.[26] A doença clinicamente leve (febre e sintomas de infecção do trato respiratório superior) foi documentada.[30][31][32] Em casos humanos ligados ao surto de gado leiteiro nos EUA em 2024-2025, alguns trabalhadores de fazendas leiteiras com evidências de infecção recente não relataram sintomas.[34] Na internação hospitalar, a maioria dos pacientes apresenta febre e achados clínicos semelhantes aos de pneumonia adquirida na comunidade grave.[33] Diversos sintomas gastrointestinais primários inespecíficos (dor abdominal, vômitos, diarreia) foram relatados em crianças e adultos com infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1).
A maioria dos pacientes internados em hospital com infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) apresenta doença grave do trato respiratório inferior, podendo ocorrer disfunção ou insuficiência de múltiplos órgãos (renal, respiratória, hepática e cardíaca). Outras complicações relatadas incluem hemofagocitose, choque refratário necessitando de suporte vasopressor, coagulação intravascular disseminada, abortos espontâneos em gestantes e encefalite.
Exame físico
Os achados do exame físico em casos de doença grave geralmente são consistentes com pneumonia grave decorrente de outras etiologias e podem incluir febre de ≥38 °C (100.4 °F), taquipneia e anormalidades na ausculta torácica (incluindo estertores, sibilância e murmúrios vesiculares focais diminuídos). De forma menos comum, o exame físico também pode mostrar evidências de sinais de características atípicas (por exemplo, estado mental alterado, convulsões e doença diarreica febril inicialmente complicada por progressão para pneumonia).
Uma enfermidade leve com infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) pode não ser clinicamente distinguível de infecção pelo vírus da influenza humana descomplicada, especialmente em crianças. Os achados do exame físico incluem infecção no trato respiratório superior e sinais e sintomas constitucionais como febre, tosse, rinorreia e/ou mal-estar.
Investigações iniciais
Dada a raridade da infecção pelo vírus H5N1 da IAAP, é importante que a avaliação diagnóstica também inclua a investigação de uma ampla gama de processos de doenças mais comuns que também podem se apresentar como doença respiratória febril, incluindo vírus respiratórios, além da investigação para patógenos respiratórios endêmicos da região onde a infecção possa ter ocorrido. Exames para outras causas de doença respiratória aguda, incluindo o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), devem ser considerados a depender da epidemiologia local dos vírus respiratórios circulantes. Consulte Diagnóstico diferencial.
A avaliação de primeira linha de pacientes com suspeita de infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) deve incluir o seguinte.
Exames laboratoriais, incluindo pelo menos um hemograma completo com diferencial, bioquímica e enzimas hepáticas básicas, além de uma radiografia torácica, devem ser realizados. Os achados comuns em casos graves podem incluir leucopenia, linfopenia e trombocitopenia leve a moderada, mas esses achados laboratoriais não estão presentes em todos os casos e não tendem a ser úteis para distinguir a infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) daquelas por outros patógenos respiratórios.
A oximetria de pulso deve ser realizada em pacientes com dispneia para avaliar seu status de oxigenação, bem como a gasometria arterial, se considerada necessária.
A cultura bacteriana e a coloração de Gram do escarro e a hemocultura devem ser realizadas como parte da avaliação da pneumonia bacteriana primária e potencial coinfecção bacteriana. A infecção pelo vírus da influenza sazonal A ou B deve ser considerada, visto que é muito mais comum que a infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1).
Devem ser realizados testes de diagnóstico para o SARS-CoV-2, uma vez que a infecção pelo SARS-CoV-2 é muito mais comum do que a infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1), e um resultado positivo pode informar o tratamento antiviral e as medidas de prevenção e controle da infecção.
Outros testes de vírus respiratórios podem ser considerados em certas circunstâncias (por exemplo, o vírus sincicial respiratório em crianças pequenas, etiologias de múltiplos vírus respiratórios em pacientes imunocomprometidos). Esses testes podem informar e orientar o tratamento adequado, incluindo decisões sobre iniciar ou interromper o tratamento com antibióticos e medidas adequadas de prevenção e controle de infecções. Os pacientes apresentando sintomas atípicos (por exemplo, gastrointestinais ou neurológicos) devem receber uma investigação adequada direcionada para etiologias alternativas para esses processos.
Os médicos devem buscar diagnósticos alternativos caso encontrem um paciente com suspeita de infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1). Como sempre, a investigação deve ser direcionada para os achados clínicos anormais.
Teste viral específico
Realize o teste nas pessoas que atenderem aos critérios epidemiológicos e a critérios clínicos ou de resposta de saúde pública.[119] Para definições de caso, consulte Critérios.
No contexto do surto atual nos EUA, desde 16 de janeiro de 2025, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam testar rotineiramente todos os pacientes com suspeita de gripe (influenza) e agilizar a subtipagem de amostras positivas para influenza A de pacientes hospitalizados, especialmente aqueles na unidade de terapia intensiva. A subtipagem deve ser realizada o mais rápido possível após a internação, idealmente dentro de 24 horas. O objetivo dessa abordagem é evitar atrasos na identificação de infecções.[121]
Os testes dos casos humanos sintomáticos com suspeita de uma nova infecção por vírus da influenza A devem ser encaminhados para o laboratório público mais próximo.[122] O teste de pessoas assintomáticas não é recomendado rotineiramente, mas pode ser considerado como parte de investigações contínuas de saúde pública (por exemplo, trabalhadores com alto risco de exposição a animais infectados que não relatam usar o equipamento de proteção individual recomendado, contatos próximos de um caso confirmado).[41]
Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)
O exame diagnóstico recomendado e definitivo é a RT-PCR em tempo real de amostras respiratórias.[122][123] Exames para os vírus da influenza sazonal A e B devem ser realizados em amostras respiratórias; se a influenza sazonal A for positiva, a subtipagem deve ser realizada para os vírus da influenza sazonal A(H1) e A(H3). Se o exame para influenza A for positivo, mas A(H1) e A(H3) forem negativos, então o teste para A(H5) deverá ser realizado em um laboratório de saúde pública especializado.[124]
A RT-PCR para o vírus IAAP A(H5N1) pode não estar disponível em alguns cenários clínicos. Muitos laboratórios de saúde pública regionais, a maioria dos laboratórios nacionais e alguns laboratórios privados podem realizar testes para o vírus A(H5).
A RT-PCR leva aproximadamente 4 horas para produzir os resultados preliminares, porém a logística do teste e o tempo de transporte podem atrasar os resultados.
Coleta de amostras
Os profissionais da saúde devem seguir as precauções recomendadas de controle de infeções e utilizar equipamento de proteção individual adequado ao coletar amostras clínicas, incluindo proteção respiratória e ocular.[125]
As amostras preferíveis nos pacientes não intubados são amostras do trato respiratório superior (por exemplo, swab orofaríngeo, swab nasofaríngeo, aspirado nasal ou lavagem nasal). Dois swabs podem ser combinados em um frasco (por exemplo, um esfregaço nasal ou nasofaríngeo e um swab orofaríngeo). Idealmente, tanto um swab nasofaríngeo como um swab nasal e um swab orofaríngeo combinados devem ser coletados e testados separadamente. Os swabs orofaríngeos têm um rendimento diagnóstico mais elevado para o vírus da IAAP A(H5N1) do que outras amostras do trato respiratório superior. Os swabs nasais e nasofaríngeos são os preferenciais para detectar outros vírus respiratórios, incluindo os vírus da influenza sazonal.[122][126] Um esfregaço conjuntival (com um esfregaço nasofaríngeo) e/ou um esfregaço nasal combinado com um esfregaço orofaríngeo deve ser coletado se a pessoa tiver conjuntivite (com ou sem sintomas respiratórios). O escarro, se obtido de um paciente não intubado, também pode ser coletado para exame.[41][122]
As amostras preferíveis em pacientes intubados ou pacientes com doença grave do trato respiratório inferior são amostras do trato respiratório inferior (por exemplo, aspirado endotraqueal, líquido da lavagem broncoalveolar). Essas amostras têm maior rendimento para detectar o vírus da IAAP A(H5N1).[122][126]
Múltiplas amostras respiratórias devem ser coletadas de diferentes locais em pelo menos dois dias consecutivos para os pacientes hospitalizados, pois o teste de uma única amostra pode não detectar o vírus da IAAP A(H5N1).[122]
Devem ser usados swabs com ponta sintética (por exemplo, Dacron®, poliéster) e hastes de plástico ou alumínio. Os swabs com pontas de algodão ou com hastes de madeira e swabs com ponta de alginato de cálcio não são recomendados, pois podem interferir no resultado do teste.[122][126]
Obtenha as amostras o mais rapidamente possível, idealmente em até 7 dias após o início dos sintomas. No entanto, se não estiverem disponíveis amostras anteriores, as amostras respiratórias ainda devem ser coletadas e testadas após 7 dias do início dos sintomas, uma vez que foi documentada uma eliminação de partículas virais prolongada em pacientes criticamente enfermos com infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1).[122]
Outras investigações
A cultura viral não deve ser realizada exceto em um laboratório experiente e avançado de biossegurança nível 3 ou superior seguindo as precauções de uso de equipamento de proteção individual recomendado e de controle de infecções. A cultura viral é importante para a vigilância virológica, o monitoramento antigênico para seleção da cepa da vacina e a avaliação e análise das características virais como rearranjo genético, afinidade da ligação a receptores e susceptibilidade antiviral.
O teste sorológico não está rotineiramente disponível, não é capaz de informar o manejo clínico e não deve ser considerado para fins de diagnóstico clínico. Contudo, soros na convalescença e na fase aguda coletados no prazo adequado, testados em laboratórios de saúde pública especializados para evidência de soroconversão, podem produzir um diagnóstico retrospectivo da infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1).
Os exames diagnósticos rápidos, no local de atendimento, disponíveis comercialmente para gripe (influenza) são insensíveis e não específicos para o vírus da IAAP A(H5N1) e, portanto, não devem ser usados para diagnóstico de infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1).
Ensaios moleculares para gripe (influenza) comercialmente disponíveis, disponíveis em cenários clínicos, não são específicos e não são capazes de diferenciar entre os vírus de influenza A sazonal, aviária ou suína.
Todos os testes positivos em amostras clínicas para o vírus da influenza A(H5) em humanos devem ser confirmados pelo laboratório de referência de H5 da OMS; a OMS também aceita resultados positivos para A(H5) de um número limitado de laboratórios nacionais designados pela OMS. Os resultados positivos de laboratórios para infecção humana pelos vírus da influenza aviária A, incluindo o vírus da IAAP A(H5N1), devem ser relatados para a OMS de acordo com os Regulamentos Sanitários Internacionais.[126]
As organizações de saúde pública governamentais possuem diversos recursos online úteis para ajudar os médicos a determinar se um paciente em particular deve submeter-se ao exame de espécimes clínicos para o vírus da IAAP A(H5N1), e essas organizações têm agentes de saúde disponíveis para consultar e ajudar os médicos na avaliação, exame e manejo de casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1) humana.
Início de tratamento antiviral empírico
O CDC recomenda iniciar o tratamento antiviral empírico imediatamente para os pacientes com suspeita de infecção pelo vírus da IAAP A(H5N1). O tratamento antiviral não deve ser protelado pela coleta de amostras diagnósticas ou pela espera de resultados de testes laboratoriais.[112]
No entanto, a OMS recomenda iniciar o tratamento antiviral antes de se receber os resultados do teste somente se os resultados forem adiados por mais de 24 horas (o tratamento antiviral pode ser interrompido se o teste for negativo).[123]
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