Abordagem

O manejo de pré-eclâmpsia se baseia na gravidade e na progressão da doença.

A base do tratamento inclui:

  • Monitoramento

  • Decisão sobre a data e o método de parto

  • Redução da pressão arterial (PA)

  • Controle de convulsões

  • Manejo hídrico pós-parto.

As principais causas da mortalidade materna são acidentes vasculares cerebrais (AVC) e edema pulmonar; portanto, a redução da PA e o manejo hidroeletrolítico pós-parto são os aspectos mais importantes do tratamento, independentemente da presença de outras complicações como eclâmpsia ou síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia). A síndrome HELLP é um subtipo de pré-eclâmpsia grave caracterizada por hemólise (H), enzimas hepáticas elevadas (EHE) e plaquetopenia (LP). Consulte Síndrome HELLP (Abordagem de tratamento).

O manejo deve ser realizado em um ambiente de cuidados terciários ou em consulta com um obstetra/ginecologista com experiência no manejo de gestações de alto risco.[1] O manejo varia entre os países, mas os princípios básicos são os mesmos.

Internação hospitalar

As mulheres com achados clínicos que exigem atenção rigorosa devem ser tratadas em uma instalação com internação.[1][2]​​[16] Assim que a paciente é internada, uma nova avaliação é necessária. A pressão arterial (PA) deve ser monitorada regularmente para observar o aumento dos níveis, a necessidade de intervenção e a resposta à terapia; no entanto, não existem muitas diretrizes sobre com que frequência isso deve ser feito. Uma boa medida é pelo menos 4 vezes ao dia em uma enfermaria ou constantemente em uma unidade de terapia intensiva.[16]

Nos casos de doença leve a moderada bem controlada, o tratamento ambulatorial pode ser considerado, embora seja necessário um monitoramento ambulatorial rigoroso em uma unidade ambulatorial para pré-natal ou unidade de triagem materna equivalente, o que pode facilitar a internação hospitalar.[1][16][54]​[Evidência C]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido considera que modelos de predição de risco validados, como o fullPIERS ou o PREP-S, e agora o PIGF ou a relação de sFlt-1/PIGF, podem ser úteis para orientar as decisões sobre internação e limiares para intervenção, juntamente com uma avaliação clínica completa.[16]​ No entanto, por outro lado, o American College of Obstetricians and Gynecologists não recomenda nenhum teste de biomarcador (por exemplo, teste de PlGF ou relação de sFlt-1/PlGF) para orientar a abordagem de manejo após um resultado de teste positivo ou negativo.[1][60]

Plano de parto

O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é o parto; no entanto, nem sempre é possível fazer o parto imediatamente. Mesmo depois do parto, pode levar alguns dias para a condição ser resolvida por completo.

A decisão sobre o parto só pode ser tomada depois de uma avaliação completa dos riscos e dos benefícios para a mãe e o bebê. O principal risco para o bebê é a prematuridade, uma causa de morbidade e mortalidade neonatais.[16] Os custos de cuidados médicos neonatais também aumentam significativamente com o parto imediato.[71]

Se a condição da mãe for considerada estável (isto é, ausência de convulsões e hipertensão controlada), uma abordagem conservadora geralmente será adotada, e a decisão sobre o parto será baseada na idade gestacional.[1][16][54]​

Parto prematuro

O parto prematuro pode ser indicado caso haja preocupações sobre a condição da mãe, como hipertensão não controlada, resultados de exames de sangue em deterioração, saturação de oxigênio reduzida ou sinais de descolamento da placenta. O parto também pode ser necessário por indicação fetal, como Doppler anormal da artéria umbilical ou preocupações na cardiotocografia.

Um parto de emergência para uma mulher em estado instável pode ser perigoso. O tratamento com sulfato de magnésio e terapia anti-hipertensiva são necessários antes de considerar o parto nessas mulheres (ou seja, presença de convulsão, hipertensão não controlada).[1] O parto deve ser considerado depois que a condição da mulher for estabilizada.

A decisão e o plano de parto devem ser discutidos com uma equipe sênior composta de obstetra, anestesista e profissionais da área neonatal.[16]

Parto com <34 semanas de gestação

O prolongamento da gestação é benéfico para o bebê com <34 semanas de gestação, contanto que a avaliação fetal seja satisfatória. Uma revisão Cochrane de conduta expectante versus parto entre 24 a 34 semanas de gestação constatou morbidade reduzida para o bebê em alguns desfechos.[72] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Há dados limitados disponíveis sobre o efeito do parto pré-termo sobre a saúde materna.

Essa abordagem requer vigilância cuidadosa da mãe e do feto no hospital.[73] Se o parto for necessário antes de 34 semanas de gestação, recomenda-se sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção do bebê e corticosteroides no pré-natais para maturar os pulmões do feto.[16][74] Se a mãe começa a ter convulsões, isso se torna o principal alvo para o tratamento, mas o bebê ainda obtém o benefício.

Parto com 34 a 36 semanas mais 6 dias de gestação

Há evidências limitadas para orientar o manejo, e as decisões relacionadas ao parto devem ser tomadas caso a caso, durante o monitoramento da condição da mãe e do bebê.

Um estudo com mulheres com pré-eclâmpsia não grave com 34 a 37 semanas de gestação constatou que o risco de desfechos adversos maternos não foi diferente daqueles randomizados para parto imediato ou conduta expectante.[75] No entanto, o parto imediato aumentou consideravelmente o risco de síndrome do desconforto respiratório neonatal.[75] Quando os resultados desse estudo foram combinados com os de outro ensaio randomizado, o parto antecipado planejado foi associado a uma redução na morbidade e mortalidade materna para gestações com mais de 34 semanas.[76][77] Os autores da revisão reconheceram que os dados são limitados.[77] Um estudo adicional revelou que o parto antecipado planejado para pré-eclâmpsia pré-termo tardia é melhor para a mãe e não faz mal ao bebê, embora mais bebês sejam internados na unidade de cuidados neonatais.[78]

Caso a gravidade da doença na mãe aumente, o parto imediato é necessário. É provável que haja benefício com a administração de corticosteroides pré-natais em 34 a 36 semanas, e eles devem ser considerados para mulheres com suspeita, diagnóstico ou trabalho de parto pré-termo estabelecido; estão realizando um nascimento pré-termo planejado; ou têm uma ruptura prematura de membranas antes do parto.[16]

Parto com >37 semanas de gestação

O parto é a abordagem de escolha e é indicado no prazo de 24 a 48 horas.[16]

Modo de parto

O método do parto depende da idade gestacional e é determinado por fatores individuais da mãe e do feto.[1][16][54]​

Em <32 semanas de gestação, a cesariana é a forma de parto mais provável. A tentativa de parto normal pode falhar, causar morbidade fetal significativa ou não ser segura em uma mãe gravemente doente.[1]

Em >32 semanas de gestação, a decisão deve ser tomada de acordo com cada caso, dependendo de fatores da mãe e do feto e das preferências da mãe.[16]

Se for realizada uma cesariana, a anestesia local será preferida se tolerada e se não houver coagulopatia. Se for usada uma anestesia geral, deve-se tomar cuidado para evitar a resposta hipertensiva à intubação e extubação e o risco de edema laríngeo.[79]

Manejo da hipertensão

A terapia anti-hipertensiva deve ser iniciada se a PA sistólica estiver persistentemente entre 140 e 159 mmHg e/ou a PA diastólica persistentemente entre 90 e 109 mmHg, ou se houver hipertensão grave (PA sistólica ≥160 mmHg e/ou PA diastólica ≥110 mmHg).[1][16]

Para o controle contínuo da hipertensão (PA sistólica persistentemente entre 140 e 159 mmHg e/ou PA diastólica persistentemente entre 90 e 109 mmHg), o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido e o American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam labetalol, nifedipino e metildopa orais para esses indivíduos.[1][16] A monoterapia oral com um desses três agentes é eficaz na maioria dos casos, mas algumas mulheres podem precisar de terapia combinada. A escolha deve basear-se em qualquer tratamento preexistente, perfis de efeitos colaterais, riscos (inclusive efeitos fetais) e a preferência da mulher.[16] O labetalol oral é o tratamento de primeira linha. O nifedipino oral pode ser usado caso o labetalol não seja adequado. A metildopa é uma alternativa aceitável se o labetalol e o nifedipino não forem adequados. Algumas mulheres podem necessitar de terapia combinada. Não há necessidade de reduzir a PA muito rapidamente ou muito; o objetivo é interromper o aumento e reduzir a PA gradualmente para uma PA sistólica <135 mmHg e PA diastólica <85 mmHg ou menos.[16]

Com hipertensão grave (PA sistólica ≥160 mmHg e/ou PA diastólica ≥110 mmHg)

Para o tratamento da hipertensão grave de início agudo em um ambiente de cuidados intensivos, labetalol intravenoso, hidralazina intravenosa e nifedipino oral podem ser usados como primeira linha. As opções de segunda linha (por exemplo, terapia combinada, medicamentos alternativos) podem ser discutidas com um especialista, caso a mulher não responda às terapias de primeira linha.[1][16]​[Evidência C]

Agentes anti-hipertensivos preferidos

O labetalol é considerado o anti-hipertensivo de escolha em situações agudas e não agudas e é eficaz como monoterapia em 80% das gestantes.[1][4][16]​​[Evidência C] Parece ser seguro e eficaz para o manejo da hipertensão em gestantes com pré-eclâmpsia; entretanto, deve ser evitado em mulheres com asma ou qualquer outra contraindicação ao seu uso.[1]

Nifedipino oral pode ser tão eficaz quanto labetalol intravenoso e pode ser considerado em casos de hipertensão deteriorante controlada previamente com labetalol oral.[80]

A hidralazina é muito usada para manejar hipertensão grave na gestação; no entanto, pode produzir uma queda aguda na PA e deve ser usada com expansão do plasma.[16] Podem ser usadas doses menores e mais frequentes.

A metildopa é amplamente usada em países de renda média e baixa e é uma alternativa aceitável quando labetalol ou nifedipino não forem adequados.[2]​​[16][81][Evidência C] A metildopa deve ser evitada no período pós-parto devido à sua associação com a depressão; as mulheres que já tomam metildopa devem mudar para um tratamento anti-hipertensivo alternativo 2 dias antes do parto.[16][82]

Manejo da eclâmpsia

O sulfato de magnésio é o tratamento de primeira escolha para mulheres com eclâmpsia.[1][2]​​[16] A administração intramuscular ou intravenosa são igualmente eficazes.[83] A posologia inicial de sulfato de magnésio permanece incerta, e nos EUA são recomendadas doses mais altas.[1][16] [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com pré-eclâmpsia grave na unidade de terapia intensiva pós-convulsãoDo acervo pessoal do Dr. James J. Walker; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@122b31fd

Se for usado um regime de alta dosagem, devem ser verificados os níveis de magnésio sérico 6 horas depois da administração, e conforme necessário a partir daí. Os intervalos terapêuticos são de 4 a 8 mEq/L (4.8 a 9.6 mg/dL).[1] Pode ocorrer depressão respiratória e os reflexos patelares podem desaparecer assim que o nível atingir 10 mEq/L; o gluconato de cálcio pode ser usado para reverter esses efeitos. Pode ser necessário reduzir a dose em mulheres com comprometimento renal, bem como monitoramento mais frequente dos níveis de magnésio sérico e débito urinário.[1]

O papel do sulfato de magnésio na prevenção da convulsão é incerto.[83] Nos EUA, é recomendado para todas as mulheres com pré-eclâmpsia grave.[1] Em outros países, incluindo o Reino Unido, recomenda-se uma abordagem mais específica, permitindo que o médico tome decisões individuais baseadas nos fatores de risco específicos da mulher (por exemplo, presença de hipertensão não controlada ou deterioração da condição materna).[16]

O uso prolongado de sulfato de magnésio não é recomendado

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency não recomenda o uso do sulfato de magnésio durante a gestação por mais de 5 a 7 dias. Caso ocorra o uso prolongado ou recorrente durante a gestação (por exemplo, vários ciclos ou uso por mais de 24 horas), considere monitorar o neonato em relação a níveis anormais de cálcio e magnésio e efeitos adversos esqueléticos. Em 2013, a Food and Drug Administration dos EUA emitiu uma recomendação similar relativa ao uso do sulfato de magnésio como tocolítico.[84][85]

Manejo pós-parto

O controle da hipertensão e das convulsões deve ser mantido após o parto até a recuperação ser aparente. Durante esse período, o principal risco para a mãe é a sobrecarga hídrica. Apesar do monitoramento hemodinâmico invasivo ser recomendado nos EUA, as diretrizes do Reino Unido recomendam um esquema de restrição de fluidos de 80 mL/hora.[1][16] A limitação dos fluidos de manutenção em mulheres com pré-eclâmpsia/eclâmpsia grave reduziu a taxa de complicações graves e internações em unidades de terapia intensiva no Reino Unido.[4][15]

As mulheres devem ser observadas em um gráfico de balanço hídrico. Deve-se restringir a fluidoterapia intravenosa a 80 mL/hora até a mulher ter permissão para beber livremente, contanto que o débito urinário seja normal. Não é necessário tratar o baixo débito urinário, e as provas volêmicas não devem ser feitas sem consideração cuidadosa e sob vigilância rigorosa. Contanto que haja estabilidade cardiovascular, débito urinário adequado e manutenção da saturação de oxigênio, o monitoramento invasivo não é necessário.[16]

Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração
Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal