Pré-eclâmpsia

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

antes do parto

1ª linha – internação hospitalar e monitoramento

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1ª linha –

internação hospitalar e monitoramento

As mulheres com achados clínicos que exigem atenção rigorosa devem ser tratadas em uma instalação com internação.[1][2][16] Assim que a paciente é internada, uma nova avaliação é necessária. A pressão arterial (PA) deve ser monitorada regularmente para observar o aumento dos níveis, a necessidade de intervenção e a resposta à terapia; no entanto, não existem muitas diretrizes sobre com que frequência isso deve ser feito. Uma boa medida é pelo menos 4 vezes ao dia em uma enfermaria ou constantemente em uma unidade de terapia intensiva.[16]

Nos casos de doença leve a moderada bem controlada, o manejo ambulatorial pode ser considerado, embora seja necessário o monitoramento estrito dessas pacientes em uma unidade ambulatorial ou equivalente.[1][16][54][Evidência C]

Os modelos de predição de risco validados, como fullPIERS ou PREP-S, podem ser úteis para orientar as decisões sobre internação hospitalar e limites de intervenções, em conjunto com a avaliação clínica completa.[16]

associado a – decisão sobre o parto

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associado a –

decisão sobre o parto

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O parto prematuro pode ser indicado caso haja preocupações sobre a condição materna, como hipertensão não controlada, resultados de exames de sangue deteriorantes, saturação de oxigênio reduzida ou sinais de descolamento da placenta. O parto também pode ser necessário por indicação fetal, como Doppler anormal da artéria umbilical ou preocupações na cardiotocografia.

Um parto de emergência para uma mulher em estado instável pode ser perigoso. O tratamento com sulfato de magnésio e terapia anti-hipertensiva são necessários antes de considerar o parto nessas mulheres (ou seja, presença de convulsão, hipertensão não controlada).[1] O parto deve ser considerado depois que a condição da mulher for estabilizada.

Com <34 semanas de gestação, o prolongamento da gestação é benéfico para o feto, contanto que as avaliações materna e fetal sejam satisfatórias. Com 34 a 36 semanas mais 6 dias de gestação, existem evidências limitadas para orientar o manejo, e as decisões devem ser tomadas de acordo com cada caso. Com 37 semanas ou mais de gestação, o parto é a abordagem de escolha.

O método do parto depende da idade gestacional e é determinado por fatores individuais da mãe e do feto.[1][16][54] A <32 semanas de gestação, o parto cesáreo é o mais provável. A >32 semanas de gestação, a decisão deve ser tomada de acordo com cada caso, considerando as condições materna e fetal e as preferências da mãe.[16]

Se uma cesariana for realizada, a anestesia local será preferida se tolerada e se não houver coagulopatia. Se uma anestesia geral for usada, deve-se tomar cuidado para evitar a resposta hipertensiva à intubação e extubação e os problemas de edema laríngeo.[79]

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides pré-natais são recomendados antes de 34 semanas de gestação para amadurecer os pulmões do feto.[16]

É provável que haja benefício com a administração de corticosteroides nas semanas 34 a 36 semanas de gestação, e eles devem ser considerados para mulheres com suspeita, diagnóstico ou trabalho de parto pré-termo estabelecido; que estão realizando um nascimento pré-termo planejado; ou têm uma ruptura prematura de membranas antes do parto.[16]

Opções primárias

betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses

dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses

Considerar – sulfato de magnésio

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Considerar –

sulfato de magnésio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O sulfato de magnésio é recomendado antes de 34 semanas de gestação para neuroproteção do bebê se as mulheres estiverem em trabalho de parto pré-termo ou com nascimento pré-termo planejado dentro de 24 horas.[16][74] Monitore os sinais clínicos de toxicidade por magnésio pelo menos a cada 4 horas. Se houver sinais de insuficiência renal (por exemplo, oligúria), monitore com mais frequência a toxicidade do magnésio ou reduza a dose de sulfato de magnésio.

Apesar do tratamento profilático inicial com sulfato de magnésio em mulheres antes de 34 semanas de gestação, se elas estiverem em trabalho de parto pré-termo estabelecido ou realizando um nascimento pré-termo prematuro planejado dentro de 24 horas, algumas mulheres ainda podem desenvolver eclâmpsia, embora raramente. Se a mãe começa a ter convulsões, isso se torna o principal alvo para o tratamento, mas o bebê ainda obtém o benefício.

O sulfato de magnésio é o tratamento de primeira escolha para mulheres com eclâmpsia.[1][2][16] A administração intramuscular ou intravenosa são igualmente eficazes.[83] A posologia ideal de sulfato de magnésio permanece incerta, e nos EUA são recomendadas doses mais altas.[1][16] Se for usado um regime de alta dose, devem ser verificados os níveis de magnésio sérico 6 horas depois da administração, e conforme necessário a partir daí. Os intervalos terapêuticos são de 4 a 8 mEq/L (4.8 a 9.6 mg/dL).[1] Pode ocorrer depressão respiratória e os reflexos patelares podem desaparecer assim que o nível atingir 10 mEq/L; o gluconato de cálcio pode ser usado para reverter esses efeitos. Pode ser necessário reduzir a dose em mulheres com comprometimento renal, bem como monitoramento mais frequente dos níveis de magnésio sérico e débito urinário.[1]

O papel do sulfato de magnésio na prevenção da convulsão é incerto.[83] Nos EUA, o sulfato de magnésio é recomendado para todas as mulheres com pré-eclâmpsia grave.[1] Em outros países, incluindo o Reino Unido, recomenda-se uma abordagem mais específica, permitindo que o médico tome decisões individuais baseadas nos fatores de risco específicos da mulher (por exemplo, presença de hipertensão não controlada ou deterioração da condição materna).[16]

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency não recomenda o uso do sulfato de magnésio durante a gestação por mais de 5 a 7 dias. Caso ocorra o uso prolongado ou recorrente durante a gestação (por exemplo, vários ciclos ou uso por mais de 24 horas), considere monitorar o neonato em relação a níveis anormais de cálcio e magnésio e efeitos adversos esqueléticos. A Food and Drug Administration dos EUA emitiu uma recomendação semelhante em 2013.[84][85]

Opções primárias

sulfato de magnésio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

com hipertensão (PA 140/90 mmHg a 159/109 mmHg)

associado a – terapia anti-hipertensiva

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associado a –

terapia anti-hipertensiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido e o American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam labetalol oral, nifedipino e metildopa para esses indivíduos.[1][16] A monoterapia oral com um desses três agentes é eficaz na maioria dos casos, mas algumas mulheres podem precisar de terapia combinada. A escolha deve basear-se em qualquer tratamento preexistente, perfis de efeitos colaterais, riscos (inclusive efeitos fetais) e a preferência da mulher.[16]

Geralmente, labetalol é considerado o anti-hipertensivo de primeira escolha e é eficaz como monoterapia em 80% das mulheres.[1][4][16] Ele parece ser seguro e efetivo no manejo da pré-eclâmpsia em gestantes; no entanto, ele deve ser evitado nas mulheres com asma ou com qualquer outra contraindicação de seu uso.[1]

O nifedipino oral pode ser usado caso o labetalol não seja adequado.

Metildopa é amplamente usado em países de renda média e baixa e continua sendo uma alternativa aceitável quando labetalol e nifedipino não forem adequados.[2][16] A metildopa deve ser evitada no período pós-parto devido à sua associação com a depressão; as mulheres que já tomam metildopa devem mudar para um tratamento anti-hipertensivo alternativo 2 dias antes do parto.[16][82]

Opções primárias

labetalol: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, dose habitual 100-400 mg duas vezes ao dia, máximo de 2400 mg/dia

nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90-120 mg/dia (dependendo da marca)

metildopa: 250 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, dose habitual 250-1000 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas, máximo de 3000 mg/dia

com hipertensão grave (PA ≥160/110 mmHg)

associado a – terapia anti-hipertensiva

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associado a –

terapia anti-hipertensiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia anti-hipertensiva deve ser iniciada se a PA sistólica for ≥160 mmHg e/ou a PA diastólica for ≥110 mmHg.[1]

Para a hipertensão grave de início agudo em um ambiente de cuidados intensivos, labetalol intravenoso, hidralazina intravenosa ou nifedipino oral podem ser usados como primeira linha. Discuta as opções de segunda linha (por exemplo, terapia combinada, medicamentos alternativos) com um especialista, caso a mulher não responda às terapias de primeira linha.[1][16][Evidência C]

Geralmente, labetalol é considerado o anti-hipertensivo de primeira escolha e é eficaz como monoterapia em 80% das gestantes.[1][4][16][Evidência C] Parece ser seguro e eficaz no manejo da pré-eclâmpsia em gestantes; no entanto, deve ser evitado em mulheres com asma ou com qualquer outra contraindicação de uso.[1]

Nifedipino por via oral pode ser tão eficaz quanto labetalol por via intravenosa.[80]

A hidralazina é muito usada para manejar hipertensão grave na gestação; no entanto, pode produzir uma queda aguda na PA e deve ser usada com expansão do plasma.[16] Doses menores e mais frequentes de hidralazina podem ser usadas.

Opções primárias

labetalol: 10-20 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 20-80 mg a cada 10-30 minutos de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dose total; ou 1-2 mg/minuto em infusão intravenosa

nifedipino: 10-20 mg por via oral (liberação imediata) inicialmente, repetir em 20 minutos se necessário, seguidos por 10-20 mg a cada 2-6 horas de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia

hidralazina: 5 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 5-10 mg a cada 20-40 minutos de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dose total; ou 0.5 a 10 mg/hora em infusão intravenosa

CONTÍNUA

depois do parto

1ª linha – monitoramento estrito do equilíbrio hídrico

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1ª linha –

monitoramento estrito do equilíbrio hídrico

Durante o período pós-parto, o principal risco para a mãe é a sobrecarga hídrica. Apesar do monitoramento hemodinâmico invasivo ser recomendado nos EUA, as diretrizes do Reino Unido recomendam um esquema de restrição de fluidos de 80 mL/hora.[1][16]

As mulheres devem ser observadas em um gráfico de balanço hídrico. Deve-se restringir a fluidoterapia intravenosa a 80 mL/hora até a mulher ter permissão para beber livremente, contanto que o débito urinário seja normal. Não é necessário tratar o baixo débito urinário, e as provas volêmicas não devem ser feitas sem consideração cuidadosa e sob vigilância rigorosa. Contanto que haja estabilidade cardiovascular, débito urinário adequado e manutenção da saturação de oxigênio, o monitoramento invasivo não é necessário.[16]

Considerar – continuar com anti-hipertensivos e sulfato de magnésio

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Considerar –

continuar com anti-hipertensivos e sulfato de magnésio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle da hipertensão e das convulsões deve continuar após o parto até a recuperação ser aparente.

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Pré-eclâmpsia

Algoritmo de tratamento

antes do parto

internação hospitalar e monitoramento

decisão sobre o parto

corticosteroides

Opções primárias

sulfato de magnésio

Opções primárias

terapia anti-hipertensiva

Opções primárias

terapia anti-hipertensiva

Opções primárias

depois do parto

monitoramento estrito do equilíbrio hídrico

continuar com anti-hipertensivos e sulfato de magnésio