Abordagem
Os linfomas não Hodgkin (LNHs) são um grupo heterogêneo de neoplasias malignas com >30 entidades. Consequentemente, o quadro clínico pode variar muito, desde um quadro agudo em linfomas agressivos até um quadro assintomático em doenças mais indolentes.
O diagnóstico de LNH é baseado na história, exame físico, exames laboratoriais, biópsia de tecido, imunofenotipagem (imuno-histoquímica e/ou citometria de fluxo) e exames de imagem (tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada [PET-CT]).[48][49]
Estudos genéticos devem ser considerados para identificar anormalidades genéticas que podem orientar o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento.
A avaliação patológica é necessária para confirmar um diagnóstico, mas pode ser difícil em alguns casos complexos.
O LNH pode mimetizar muitos quadros clínicos, sendo difícil distingui-lo de inflamação, hiperplasia benigna, carcinomas, tumores de células germinativas ou melanoma.
Às vezes é necessária uma opinião adicional de um hematopatologista, especialmente quando as características clínicas não conferem com o diagnóstico patológico, ou em casos de diagnósticos histológicos difíceis, como:
casos que apresentam características tanto do linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) quanto da doença de Hodgkin
casos que apresentam características tanto do LDGCB quanto do linfoma de Burkitt
diferenciação de leucemia linfocítica crônica (LLC) versus linfoma de células do manto
diferenciação de linfoma folicular de alto grau versus LDGCB
Casos que envolvem linfomas de células T
Casos de linfomas compostos (envolvimento concomitante de dois tipos de linfomas).
Anamnese e exame físico
A história e os achados no exame físico variam dependendo do tipo e da localização do linfoma, bem como do estádio de apresentação.
A história pode revelar uma infecção viral ou bacteriana anterior (por exemplo, vírus Epstein-Barr [EBV], Helicobacter pylori), distúrbios coexistentes do sistema imunológico, exposição a certos produtos químicos (por exemplo, pesticidas) ou outros fatores de risco associados ao LNH (por exemplo, implantes de mama, especialmente se texturizados).
Pacientes com LNH indolente (baixo grau) geralmente são assintomáticos ou apresentam sintomas mínimos (por exemplo, linfonodos aumentados e indolores) na apresentação.
Pacientes com LNH agressivo (de alto grau) ou doença em estádio avançado podem apresentar os seguintes sintomas:
Sintomas B (febre inexplicável, sudorese noturna intensa e perda de peso >10% do peso corporal em 6 meses)
Fadiga/mal-estar
Dor torácica
Dispneia (devido ao envolvimento pleural ou pulmonar)
Tosse (devido ao envolvimento do mediastino ou dos linfonodos, ou pneumonia)
Desconforto abdominal (devido ao envolvimento gastrointestinal, hepático, esplênico ou dos linfonodos)
Cefaleia/alteração do estado mental (devido ao envolvimento meníngeo ou parenquimatoso do cérebro)
Deficits neurológicos focais; por exemplo, ataxia, alterações cognitivas e fraqueza focal (devido ao envolvimento do sistema nervoso central [SNC])
Dor óssea/dorsalgia (devido ao envolvimento ósseo)
Mastalgia (devido ao envolvimento do implante mamário)
O exame físico pode identificar linfadenopatia, palidez (anemia), púrpura (trombocitopenia), icterícia (insuficiência hepática), hepatomegalia, esplenomegalia, lesões cutâneas, anormalidades neurológicas ou edema (seroma) ou massa nas mamas (em pacientes com implantes mamários por mais de 1 ano).
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais de rotina incluem:[48][49][50][51]
hemograma completo com diferencial
Esfregaço de sangue periférico
Perfil metabólico completo (incluindo testes da função hepática [TFHs])
Lactato desidrogenase (LDH) sérica, uma medida indireta da taxa proliferativa do linfoma
Ácido úrico (particularmente para linfomas agressivos)
Os exames laboratoriais acima são necessários para:
Avaliação da função dos órgãos (por exemplo, fígado, rim, sangue, endócrino)
Orientar o diagnóstico e o tratamento (incluindo a profilaxia da síndrome da lise tumoral)
Avaliação de risco e prognóstico
Monitoramento da evolução da doença
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Biópsia
O diagnóstico ideal requer uma biópsia dos linfonodos excisional ou incisional do linfonodo maior e mais acessível, pois isso permitirá a avaliação patológica da arquitetura dos linfonodos.[48][49]
Uma biópsia percutânea com agulha grossa é menos ideal para o diagnóstico.[48][49] Mas pode ser considerada em determinadas situações (por exemplo, se a cirurgia não for possível).
A biópsia por aspiração com agulha fina (AAF) isolada não é ideal para o diagnóstico.[48][49]
A biópsia percutânea com agulha grossa combinada com a AAF, com imunofenotipagem e estudos genéticos apropriados, podem ser consideradas para diagnóstico em certos casos (por exemplo, quando um linfonodo não é facilmente acessível).[48][49]
Biópsia de sítios extranodais
A biópsia de sítios extranodais pode ser necessária para o diagnóstico. Por exemplo, a biópsia cerebral é necessária para diagnosticar linfoma primário do SNC.[53] A biópsia de pele pode ser útil para diagnosticar certos linfomas de células T (por exemplo, linfoma cutâneo de células T) ou em casos de infiltração da pele por outros linfomas.[49][54]
A biópsia e aspiração da medula óssea podem ser úteis para estabelecer um diagnóstico, dependendo do tipo de LNH ou do caso individual (por exemplo, quando a biópsia do linfonodo não é diagnóstica e há suspeita de envolvimento da medula óssea).
Avaliar a extensão do envolvimento da medula óssea é importante para estadiar e orientar o tratamento (por exemplo, transplante de células-tronco). Geralmente, o envolvimento ósseo pelo linfoma significa doença em estádio IV. Consulte Critérios.
Imunofenotipagem
A imuno-histoquímica e/ou citometria de fluxo da amostra de biópsia devem ser realizadas para identificar marcadores tumorais para confirmar o tipo de LNH.
A citometria de fluxo é particularmente útil quando as células tumorais estão suspensas (por exemplo, no sangue periférico, aspirado de medula óssea, suspensões de linfonodos, derrames, líquido cefalorraquidiano).
Estudos genéticos
Testes genéticos (incluindo cariótipo, hibridização in situ fluorescente [FISH], reação em cadeia da polimerase, sequenciamento de última geração [NGS]) podem ser usados para identificar anormalidades genéticas associadas ao LNH, por exemplo:[48][49]
Rearranjos gênicos em imunoglobulinas (linfomas de célula B)
Translocações/rearranjos cromossômicos envolvendo oncogenes como BCL2 (por exemplo, t(14;18) no linfoma folicular), CCND1 (por exemplo, t(11;14) no linfoma de células do manto), MYC (por exemplo, t(8;14) no linfoma de Burkitt) e BCL6 (por exemplo, t(3;14) no LDGCB)
Rearranjos gênicos no receptor de célula T (linfoma de células T)
Mutações (por exemplo, TP53 em linfoma de células do manto)
Essas anormalidades genéticas podem ajudar a estabelecer o diagnóstico (por exemplo, confirmando um clone maligno e determinando o subtipo de LNH) e orientar o prognóstico e o tratamento.
Exames por imagem
A PET-CT com fluordesoxiglucose (FDG) ou TC isolada (de tórax, abdome, pelve, pescoço [em alguns casos]) deve ser realizada como parte da investigação padrão (diagnóstico, estadiamento) e acompanhamento do LNH.[48][49]
A FDG-PET-CT é mais precisa do que a TC isolada na detecção de lesões nos linfonodos e extranodais.[55] A FDG-PET-CT é a modalidade de imagem preferencial para estadiamento e avaliação de fim de tratamento em pacientes com linfomas ávidos por FDG (por exemplo, LDGCB, linfoma folicular).[56]
A FDG-PET/CT pode ser útil na identificação de alvos de biópsia com o maior rendimento diagnóstico, identificando a transformação da doença (ou seja, de um linfoma indolente para linfoma agressivo) e orientando a nova biópsia para confirmar a transformação histológica se houver suspeita clínica (ou seja, nível elevado de LDH; sintomas B).[48][56][57][58] A captação de FDG é maior em linfomas agressivos do que em linfomas de baixo grau (indolentes).[56][59]
A FDG-PET-CT interina pode ser útil para o reestadiamento e adaptação do tratamento de certos LNHs (por exemplo, LDGCB); seu papel continua a ser investigado.[48][60][61][62][63]
Outros exames de imagem
A RNM do cérebro e da coluna deve ser realizada se houver sinais ou sintomas neurológicos que sugiram envolvimento do SNC (por exemplo, linfoma primário do SNC, linfoma de Burkitt).[48][53]
A ultrassonografia da mama e da axila deve ser realizada se houver sinais ou sintomas que sugiram envolvimento do implante mamário (linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário).[49] Se a imagem das mamas mostrar derrame periprotético ou uma massa anormal, então uma biópsia (por exemplo, biópsia por AAF para derrame; e/ou biópsia excisional, incisional ou percutânea com agulha grossa para uma massa anormal) deve ser realizada para avaliação citológica e imunofenotípica. A biópsia por AAF de um grande volume de líquido (>50 mL) ao redor da mama pode melhorar o rendimento diagnóstico.[49]
Investigações a serem consideradas
A eletroforese de proteínas séricas (com imunofixação) e a medição dos níveis quantitativos de imunoglobulina podem ser úteis para o diagnóstico em casos suspeitos de linfoma da zona marginal esplênico ou linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström), onde uma imunoglobulina monoclonal pode ser detectada.[48]
A endoscopia e a colonoscopia podem ser úteis para o diagnóstico de certos linfomas (por exemplo, linfoma da zona marginal extranodal, linfoma de células do manto).[48]
A medição da beta-2 microglobulina sérica pode ser útil para avaliar o prognóstico de certos linfomas (por exemplo, linfoma folicular).[48][64] Consulte Critérios.
O teste de H pylori é indicado se houver suspeita de linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) gástrica.[48] Consulte Linfoma MALT.
A ecocardiografia ou a angiografia sincronizada multinuclear podem ser usadas para detectar e monitorar a cardiotoxicidade se um tratamento baseado em antraciclina ou antracenediona for planejado.[48][49]
Punção lombar
Pode ser realizada para avaliar o envolvimento do SNC e para administração intratecal de profilaxia ao SNC.
A punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano (incluindo citometria de fluxo) é indicada no linfoma de Burkitt, linfoma primário do SNC e outros linfomas de células B relacionados ao HIV, ou se houver sinais ou sintomas neurológicos sugerindo envolvimento do SNC.[48][53]
A punção lombar pode ser considerada para pacientes com LDGCB que apresentam doença de alto risco, incluindo aqueles com: escore de alto risco no Índice Prognóstico Internacional-SNC (ou seja, IPI-SNC de 4-6); envolvimento renal ou da glândula adrenal; linfoma testicular; LDGCB cutâneo primário, tipo perna; ou LDGCB em estádio IE da mama.[48] Consulte Critérios.
Rastreamento viral
O estado do vírus da hepatite B (HBV) e do vírus da hepatite C (HCV) precisa ser determinado antes do tratamento, devido ao risco de reativação do vírus durante a quimioterapia e/ou terapia imunossupressora.[48][65] Todos os pacientes que recebem terapia com anticorpos monoclonais anti-CD20 (por exemplo, rituximabe, obinutuzumabe) devem ser rastreados para HBV antes de iniciar o tratamento.[48]
O teste de HIV é necessário para certos linfomas (por exemplo, linfoma primário do SNC, linfoma de Burkitt), pois pode informar o manejo (por exemplo, uso de terapia antirretroviral).[48][53] O LNH (particularmente o linfoma de Burkitt) em uma pessoa com HIV é uma condição definidora de AIDS.[66][67] O linfoma de Burkitt pode ser o sinal de manifestação do HIV/AIDS.
O teste do vírus Epstein-Barr (EBV) (por exemplo, reação em cadeia da polimerase, hibridização in situ) pode orientar o diagnóstico e o tratamento, particularmente para linfomas de células B relacionados ao HIV (por exemplo, LDGCB) e certos linfomas de células T (por exemplo, linfoma de células T periférico, linfomas extranodais de células NK/T).[48][49]
O teste para vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV) pode orientar o diagnóstico de certos linfomas de células T (por exemplo, leucemia/linfoma de células T do adulto [LLcTA]).[49]
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