Abordagem

O sistema Bethesda para relatar citopatologia da tireoide é amplamente utilizado para avaliação pré-operatória de amostras de aspiração com agulha fina (AAF). Ele determina uma categoria diagnóstica com base na citologia do tumor, e cada categoria tem um risco implícito de câncer que recomenda a próxima etapa do tratamento clínico.[8]​​ Consulte a seção Classificação.

Pacientes com câncer de tireoide devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar.

Câncer de tireoide diferenciado: papilar, folicular ou oncocítico

O tratamento do câncer de tireoide diferenciado (papilar, folicular, oncocítico [antes conhecido como célula de Hürthle])) depende da extensão da doença identificável e do risco de que focos de doença não identificáveis também estejam presentes.[14]

Para pacientes com tumores de risco muito baixo (por exemplo, microcarcinomas papilares unifocais [≤1 cm] sem evidência de extensão extracapsular ou metástases linfonodais), pode ser considerada vigilância ativa com acompanhamento ultrassonográfico da tireoide e linfonodos cervicais a cada 6-12 meses.[1][37][59]​​​​[66][69]​​​​[70]​​​​ A orientação não recomenda rotineiramente a AAF para um diagnóstico citológico nos nódulos menores que 1 cm com características de baixo risco; no entanto, essa política varia internacionalmente, com alguns países realizando a AAF e citologia para os nódulos suspeitos antes de oferecerem vigilância ativa.​[37][71]​​​​​

A vigilância ativa pode ser a opção preferencial em pacientes idosos e naqueles com alto risco cirúrgico.[1][69]​

A transição para a cirurgia durante a vigilância ativa é indicada se o paciente solicitar cirurgia ou se houver alterações críticas (por exemplo, novas metástases de linfonodos comprovadas por biópsia; metástases à distância; invasão do nervo laríngeo recorrente, traqueia ou esôfago; evidência radiológica de extensão extratireoidiana; crescimento do câncer de 3 mm em qualquer dimensão ou aumento de 50% no volume).[37][71]

Para todos os outros tipos de câncer de tireoide, a cirurgia geralmente é recomendada para o tratamento inicial.[1][37][59]​​​​​[69]​​ A tireoidectomia total é considerada o tratamento cirúrgico padrão. No entanto, em pacientes com tumor entre 1 e 4 cm de diâmetro sem extensão extratireoidiana e sem evidência clínica de metástases linfonodais, a lobectomia pode ser considerada como procedimento cirúrgico inicial.[1] É importante que os pacientes entendam que os achados intraoperatórios durante a lobectomia podem precisar ser completados por uma tireoidectomia total (tireoidectomia completa).[1][37]

Tireoidectomia completa para carcinomas tireoidianos foliculares e oncocíticos

A cirurgia (por exemplo, tireoidectomia total ou lobectomia) é necessária para confirmar (histologicamente) o diagnóstico de carcinoma folicular ou oncocítico porque a citologia por AAF não diferencia, de maneira confiável, entre adenoma (benigno) folicular ou concoítico e carcinoma.[1][37]

Caso o carcinoma folicular ou oncocítico invasivo seja diagnosticado após a lobectomia inicial, a tireoidectomia completa subsequente pode ser necessária, dependendo do nível de invasão do tumor.[1][37]

A tireoidectomia completa é necessária se o paciente apresentar carcinoma folicular ou oncocítico invasivo:[37]

  • amplamente invasivo (invasão macroscópica da glândula tireoide com ou sem tecidos moles e vasos sanguíneos adjacentes), ou

  • angioinvasivo encapsulado com envolvimento de ≥4 vasos sanguíneos.

Normalmente, o monitoramento da doença é preferível em pacientes com carcinoma folicular ou oncocítico invasivo que é: minimamente invasivo (tumor encapsulado com invasão capsular microscópica e sem invasão vascular), ou angioinvasivo encapsulado com envolvimento de <4 vasos sanguíneos.[37]

Câncer de tireoide diferenciado: terapia de reposição de hormônio tireoidiano pós-cirúrgica

A tireoidectomia total requer terapia de reposição de hormônio tireoidiano (por exemplo, levotiroxina). Como o hormônio estimulante da tireoide (TSH) circulante estimula a proliferação em tireócitos normais e na maioria das células de câncer de tireoide, são usadas doses supressoras de TSH na terapia com hormônio tireoidiano.[14] O uso da supressão do hormônio tireoidiano deve ser baseado no risco inicial da doença e na avaliação contínua do risco do estado da doença (consulte Critérios de diagnóstico para estratificação de risco). A menor quantidade possível de hormônio tireoidiano deve ser usada.[72]

  • Em pacientes com doença de alto risco, recomenda-se manter um nível sérico de TSH <0.1 mUI/L.[1] Manter um nível de TSH sérico <0.1 mUI/L (mas não necessariamente indetectável) também é recomendado em pacientes com doença estrutural residual ou resposta bioquimicamente incompleta se forem jovens ou com apresentarem baixo risco de complicações, como hipertireoidismo subclínico exógeno.[37][72]

  • Em pacientes com doença de risco intermediário, recomenda-se manter um nível sérico de TSH de 0.1 a 0.5 mUI/L.[1]

  • Em pacientes com doença de baixo risco, os níveis séricos de TSH devem ser mantidos na faixa de baixo a normal (0.5 a 2.0 mUI/L).[1][69]

Pacientes com doença de baixo risco submetidos a lobectomia podem não necessitar de terapia de reposição de hormônio tireoidiano se o TSH sérico for mantido em uma faixa-alvo baixa a normal.[1]

Câncer de tireoide diferenciado: complicações da cirurgia e terapia de reposição de hormônio tireoidiano

As complicações da tireoidectomia total incluem um aumento do risco de dano do nervo laríngeo recorrente ou hipoparatireoidismo.[1][37] O risco de hipoparatireoidismo permanente é maior para tireoidectomia total que para tireoidectomia subtotal. O paciente deve ser encaminhado para um cirurgião experiente.

Doses supressoras de TSH na terapia de reposição da tireoide podem resultar em hipertireoidismo subclínico exógeno, que por sua vez pode resultar em desfechos adversos, como osteoporose, fraturas e doenças cardiovasculares, incluindo fibrilação atrial.[72] A perda óssea é uma preocupação particular para a supressão de TSH em mulheres menopausadas não tratadas com estrogênio, mas o efeito da supressão de TSH na taxa de fraturas não é claro.[1][73]

Câncer diferenciado de tireoide: dissecção do pescoço central

A dissecção da região central do pescoço terapêutica para pacientes com linfonodos centrais clinicamente envolvidos deve acompanhar a tireoidectomia total para fornecer a eliminação da doença na região central do pescoço.[1][59]​​

A dissecção do pescoço central profilática é controversa.[69] Em alguns centros é recomendado, mas a redução da recorrência locorregional é acompanhada de aumento da taxa de efeitos adversos pós-operatórios.[74]

Câncer de tireoide diferenciado: terapia de iodo radiativo pós-cirúrgica

A avaliação de risco (com base em achados cirúrgicos e patológicos) e avaliação do estado da doença pós-operatório (inclusive medições de tireoglobulina [Tg] sérica e ultrassonografia do pescoço) são necessárias para orientar a seleção de pacientes para terapia com iodo radioativo.[1][54][75][76]

  • O uso de terapia com iodo radioativo é recomendado após tireoidectomia total em pacientes com doença de alto risco e em pacientes selecionados com doença de risco intermediário.[1][76]

  • A terapia com iodo radioativo não é recomendada rotineiramente para pacientes com doença de baixo risco, mas as características que afetam o risco de recorrência, as implicações do acompanhamento da doença e as preferências do paciente devem ser consideradas.[1][77]

A seleção da dose ideal de iodo radioativo terapêutico pode ser desafiadora e deve basear-se na avaliação de risco, além de ser individualizada (por exemplo, orientada por fatores do paciente e meta de tratamento).[1][37][76][75] Consulte a orientação local.

A terapia com iodo radioativo abrange três objetivos de tratamento que se sobrepõem.[75]

  • Ablação remanescente: para destruir o tecido tireoidiano residual pós-operatório, presumivelmente benigno, para facilitar o estadiamento inicial e os estudos de acompanhamento

  • Tratamento adjuvante: para destruir os tumores subclínicos após a cirurgia para reduzir o risco de recorrência e melhorar a sobrevida

  • Tratamento de doença bioquímica ou estrutural conhecida.

Níveis aumentados de TSH são necessários para induzir a captação de iodo radioativo nas células da tireoide.[76] A administração de TSH humano recombinante exógeno (rhTSH) é o método preferencial de preparação para a terapia com iodo radioativo para a maioria dos pacientes.[37]

Após a terapia com iodo radioativo, um exame de imagem de corpo inteiro com iodo radioativo deve ser obtido para estadiar a doença e documentar a avidez de iodo radioativo de quaisquer lesões estruturais.[78]

O uso de um exame de imagem "diagnóstico" com iodo radioativo após a cirurgia, mas antes da terapia com iodo radioativo, é controversa.[76][75]​​ Uma cintilografia diagnóstica com iodo radioativo pode fornecer informações relevantes para a tomada de decisão clínica apenas em pacientes selecionados.[78][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aumento da captação de radioiodo nos dois campos pulmonares e no mediastino devido a metástase pulmonar miliar do carcinoma papilar da tireoideGkountouvas A, Chatjimarkou F, Thomas D, et al. Miliary lung metastasis due to papillary thyroid carcinoma. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0322 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3ab87b3f

Câncer de tireoide diferenciado: recorrência ou doença metastática

O risco de recorrência é determinado no momento do diagnóstico e reavaliado continuamente em resposta às terapias iniciais.[66] Os ensaios de tireoglobulina sérica e a ultrassonografia do pescoço são os pilares do acompanhamento do câncer de tireoide diferenciado.[1][69]​

A recorrência pode ser bioquímica ou estrutural.

O tratamento dos pacientes que podem desenvolver recorrência bioquímica (ou seja, níveis de tireoglobulina em ascensão ou recém-elevados), sem evidências de doença estrutural, compreende observação e vigilância com estudos de imagem apropriados realizados a intervalos de tempo guiados pelo tempo de duplicação da tireoglobulina.[79]

Pacientes com suspeita de recorrência estrutural no pescoço (doença persistente ou recorrente comprovada por biópsia) pode necessitar de terapias adicionais ou pode ser tratada com observação e imagens transversais seriadas (por exemplo, tomografia computadorizada com contraste [TC] ou ressonância nuclear magnética [RNM]) em uma frequência suficiente para identificar a progressão de uma doença clinicamente significativa.[79] Uma doença estrutural recorrente que mede 8-10 mm ou mais em imagens anatômicas nas regiões central e lateral do pescoço, respectivamente, é considerada para cirurgia de revisão.[1][79]

Metástases são observadas com mais frequência em pacientes com subtipos histológicos agressivos e podem ocorrer em até 10% dos pacientes com câncer de tireoide diferenciado.[69][80]​ Para o manejo do câncer de tireoide metastático diferenciado, a American Thyroid Association recomenda uma hierarquia preferencial de excisão cirúrgica da doença locorregional, terapia com iodo radioativo para a doença com resposta clínica ao iodo radioativo (com terapia supressora de TSH), terapias locais direcionadas (por exemplo, radioterapia por feixe externo, ablação térmica) e terapia sistêmica com inibidores de quinases.[1]

Para pacientes com doença metastática assintomática estável ou lentamente progressiva, a terapia com hormônio tireoidiano supressor de TSH pode ser usada isoladamente.[1]

Se as metástases à distância apresentarem resposta clínica ao iodo radioativo, a terapia com iodo radioativo é repetida a cada 6-12 meses, dependendo da taxa de crescimento e da resposta; no entanto, existe incerteza sobre a atividade ideal e como ela deve ser determinada (atividades empíricas versus dosimétricas), bem como as possíveis complicações em longo prazo.[81] À medida que os tumores evoluem, eles podem perder a capacidade de concentrar iodo radioativo.[33] A refratariedade ao iodo radioativo ocorre em cerca de 60% a 70% dos cânceres de tireoide metastáticos, mas em menos de 5% de todos os pacientes com câncer de tireoide.[33]

Terapia sistêmica para câncer de tireoide diferenciado recorrente ou metastático

O tratamento com inibidores da quinase, ou outras terapias direcionadas, pode ser considerado para pacientes com câncer de tireoide diferenciado progressivo que não são adequados ou não apresentam resposta ao tratamento local (inclusive cirurgia e terapia com iodo radioativo).

O teste genético para identificar potenciais mutações/alterações acionáveis (por exemplo, NTRK, BRAF, RET, deficiência no reparo de erro de pareamento [dMMR], instabilidade de microssatélite [IMS], carga mutacional tumoral [TMB]) é recomendado antes de iniciar a terapia.[37][82][46]

Se a terapia sistêmica for indicada, os seguintes inibidores de quinase são recomendados como opções de primeira linha:[37]

  • lenvatinibe

  • Sorafenibe

Inibidores de quinase alternativos que podem ser considerados incluem:[37]

  • Cabozantinibe (se ocorrer progressão após lenvatinibe e/ou sorafenibe)

  • Larotrectinibe ou entrectinibe ou repotrectinibe (para tumores sólidos avançados positivos para fusão gênica de NTRK)

  • Selpercatinibe ou pralsetinibe (para tumores positivos para fusão gênica de RET).

As terapias direcionadas que podem ser consideradas para pacientes com tumores sólidos metastáticos ou recorrentes irressecáveis, que evoluíram após o tratamento prévio sem opções de tratamento alternativas satisfatórias incluem:[37]

  • Pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal bloqueador do receptor da proteína 1 de morte celular programada [PD-1] para tumores com TMB alta [≥10 mutações/megabase], ou tumores com IMS alta ou dMMR)

  • Dabrafenibe associado a trametinibe (para pacientes com mutação BRAF V600E).

A sequência ideal de terapia sistêmica nesse caso não é clara. A tomada de decisão deve basear-se em fatores que incluem resposta esperada ao tratamento, perfil de segurança do medicamento e preferências do paciente.

Câncer anaplásico de tireoide

O câncer de tireoide anaplásico geralmente é diagnosticado em estágio avançado (normalmente com metástases à distância), exibe comportamento extremamente agressivo e está associado a um prognóstico desfavorável.[13][69]

Um envolvimento multidisciplinar precoce, incluindo as equipes de cuidados paliativos, é importante para dar suporte à tomada de decisão do paciente.[13] Determinar a extensão da doença e avaliar as mutações influencia as opções de tratamento (inclusive elegibilidade para ensaios clínicos) e os objetivos do cuidado.[13]

A combinação de múltiplas modalidades terapêuticas (cirurgia, radioterapia, terapia sistêmica [quimioterapia, terapia direcionada]) é a abordagem mais eficaz para tratar o câncer de tireoide anaplásico, mas precisa ser individualizada para equilibrar bem os riscos e benefícios.[13][37]

A terapia com iodo radioativo não é usada porque tumores anaplásicos não captam radioiodo.[13][37]​

Câncer anaplásico de tireoide: abordagens de tratamento

Se possível, uma tireoidectomia total é realizada. Determinar se um paciente é candidato à cirurgia depende da ressecabilidade do tumor, da extensão da invasão local, da necessidade de traqueostomia urgente, da presença de metástases à distância e da capacidade funcional e objetivos de tratamento do paciente.[13]​ A reposição do hormônio tireoidiano é necessária após a tireoidectomia total.

Independentemente do status cirúrgico, a radioterapia deve ser considerada precocemente no tratamento do câncer de tireoide anaplásico.[83]

A quimioterapia com paclitaxel, docetaxel ou tratamentos combinados (por exemplo, carboplatina/paclitaxel, docetaxel/doxorrubicina) está associada com taxas de resposta muito baixas e toxicidades significativas. No entanto, a quimioterapia pode ser considerada:[13]

  • por seu efeito radiossensibilizador quando combinada com a radioterapia, ou

  • como uma ponte para a terapia direcionada em pacientes que aguardam os resultados do perfil molecular.

O uso de terapia direcionada em pacientes com câncer de tireoide anaplásico depende dos resultados dos testes genéticos.[13][37][46]​[84][85]

  • Dabrafenibe associado a trametinibe: pode ser considerado antes da cirurgia (para melhorar a ressecabilidade) em pacientes com mutação BRAF V600E e doença locorregional.

  • Larotrectinibe ou entrectinibe ou repotrectinibe: para pacientes com tumores sólidos avançados positivos para fusão gênica de NTRK.

  • Selpercatinibe ou pralsetinibe: para pacientes com tumores positivos para fusão gênica de RET.

  • Imunoterapia: por exemplo, pembrolizumabe, para pacientes com tumores com TMB alta.

Câncer medular de tireoide

A cirurgia para os pacientes com câncer de tireoide medular esporádico ou hereditário é a tireoidectomia total e a dissecção linfonodal do compartimento central, cuja extensão depende dos níveis séricos de calcitonina e dos achados ultrassonográficos.[4][53][69][37]

A reposição de hormônio tireoidiano é necessária após a tireoidectomia total para manter os níveis de TSH sérico na faixa eutireoidiana.[4] O câncer de tireoide medular não é sensível ao TSH; portanto, as doses supressivas de TSH não são necessárias.

Câncer de tireoide medular: recorrência e doença metastática

As recorrências são tratadas com cirurgia adicional, associada a radioterapia por feixe externo caso o controle local não seja possível.[86] Na doença metastática, a cirurgia pode ser indicada para os pacientes nos quais uma única ou algumas metástases estiverem localizadas no cérebro, pulmões ou fígado.[86] Tratamentos focais, incluindo radioterapia por feixe externo, radiocirurgia estereotáxica, ablação por radiofrequência ou quimioembolização, são usados a depender do local das metástases.[4][86]

Os inibidores da quinase produziram altas taxas de resposta em pacientes com câncer de tireoide medular metastático.[86] Os inibidores de multiquinase cabozantinibe e vandetanibe são recomendados como terapia sistêmica de primeira linha para os pacientes com câncer de tireoide medular metastático e progressivo.[4][37][46][82]​​​​​ Os inibidores de quinase RET selpercatinibe e pralsetinibe são recomendados para pacientes com câncer medular de tireoide recorrente ou metastático com mutação em RET.[37][46]

Linfoma tireoidiano

O manejo do linfoma de tireoide primário depende do subtipo e do estádio da doença.[5]

​Consulte os tópicos Linfoma não Hodgkin e Linfoma MALT para tratamento do linfoma de tireoide.

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