Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
hormônio estimulante da tireoide (TSH)
Exame
Teste inicial para pacientes que apresentam nódulo tireoidiano.[1] Geralmente normal.
Um nível de hormônio estimulante da tireoide (TSH) suprimido (mais baixo que o normal) sugere hipertireoidismo ou a possibilidade de um nódulo hiperfuncionante (quente). A incidência de carcinoma em nódulos tireoidianos hiperfuncionantes é muito baixa.
Se o TSH estiver normal ou elevado, o próximo passo diagnóstico será a ultrassonografia e a aspiração por agulha fina (AAF) do nódulo da tireoide.[1]
Considere questionar os pacientes sobre a ingestão de biotina (vitamina B7), pois um alto consumo de suplementos alimentares pode levar a resultados falsamente altos ou baixos nos testes de função tireoidiana.[55][56][57]
Resultado
normal (0.4 a 4.0 mUI/L)
ultrassonografia da tireoide/pescoço
Exame
A ultrassonografia deve ser realizada em todos os pacientes com nódulo tireoidiano para confirmar sua presença e avaliar tamanho, localização e componente(s) cístico(s).[1][29][40][41] A avaliação por ultrassonografia dos linfonodos cervicais também deve ser realizada.[1][41][42]
A ultrassonografia da tireoide e o exame de Doppler definem as dimensões dos nódulos e os componentes sólidos/císticos.[1][29][40][41]
Os sistemas de estratificação de risco baseados em ultrassonografia podem ser usados para informar as decisões sobre quando realizar aspiração com agulha fina (AAF).[11][43][44] O Thyroid Imaging, Reporting, and Data System do American College of Radiology (ACR TI-RADS) classifica nódulos com base em características ultrassonográficas como benignos, não suspeitos, levemente suspeitos, moderadamente suspeitos ou altamente suspeitos para neoplasia maligna (TR1 a TR5).[11] Consulte Classificação. Cada sistema de estratificação de risco tem sua própria orientação sobre o limite para AAF.
As características suspeitas de neoplasia maligna incluem microcalcificações, uma forma mais alta do que larga, hipoecogenicidade acentuada ou margens irregulares.[11][47][58]
A ultrassonografia pode ser usada para orientar a AAF de nódulos suspeitos.
Também é usada para avaliar os linfonodos cervicais antes da cirurgia em pacientes com câncer medular.[4]
Resultado
pode apresentar características de nódulo tireoidiano benigno, levemente suspeito, moderadamente suspeito ou altamente suspeito; pode apresentar linfadenopatia cervical
Aspiração por agulha fina (AAF)
Exame
REalizado se o hormônio estimulante da tireoide (TSH) estiver normal ou elevado.
A AAF de nódulos tireoidianos <1 cm não é recomendada, a menos que os achados ultrassonográficos suspeitem de neoplasia maligna ou o paciente tenha uma história de alto risco.[1][29]
Os sistemas de estratificação de risco baseados em ultrassonografia (por exemplo, Thyroid Imaging, Reporting, and Data System do American College of Radiology [ACR TI-RADS]) podem ser usados para informar as decisões sobre quando realizar AAF.[11][43][44][59] A AAF é recomendada para os nódulos altamente suspeitos de 1 cm ou mais.[11] Consulte Classificação.
O Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC) é comumente usado para relatar achados de citologia em AAF e é recomendado pela American Thyroid Association.[1] O Bethesda System inclui seis categorias diagnósticas com um risco implícito de câncer que recomenda a próxima etapa do manejo clínico.[8] ConsulteClassificação.
A citologia pode identificar o tipo de câncer de tireoide.[46] No entanto, para neoplasias foliculares ou oncocíticas, a citologia não diferencia entre adenoma (benigno) e carcinoma.[47][48] Nesses casos, a testagem molecular ou cirurgia (por exemplo, lobectomia) para observar a presença de invasão capsular ou vascular são necessárias para confirmar o diagnóstico.[29][49]
Câncer papilar: orifícios e ranhuras intranucleares, "Orphan Annie eyes" e corpos de psammoma.[29][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatologia de carcinoma papilar, tireoide: um corpo de psammoma visível (seta)CDC Image Library/Dr Edwin P. Ewing, Jr [Citation ends].
Neoplasias foliculares: hipercelularidade, microfolículos e ausência de coloide.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatologia de carcinoma folicular, tireoideCDC Image Library/Dr Edwin P. Ewing, Jr [Citation ends].
Câncer de tireoide anaplásico: grandes variações na aparência; os subtipos mostram padrão de célula fusiforme, padrão de célula gigante pleomórfico e padrão escamoide; pode ser necessário usar coloração especial ou estudos imuno-histoquímicos para descartar outras entidades tratáveis com prognósticos melhores.[13]
Câncer medular: células eosinofílicas organizadas em ninhos ou camadas separadas por estroma vascular e amiloide. A coloração imuno-histoquímica é positiva para calcitonina.[4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Câncer medular de tireoide: coloração de H&E mostrando ninhos de células tumoraisMohan V et al. BMJ Case Reports CP 2019;12:e230446; usado com permissão [Citation ends].
O linfoma pode ser identificado por citometria de fluxo e atipia nuclear.[50]
Resultado
a citologia pode sugerir malignidade
Investigações a serem consideradas
teste molecular das amostras de citologia
Exame
O teste molecular de amostra de AAF pode ser realizado para detectar mutações/alterações genômicas (por exemplo, BRAF V600, MET, RET/PTC, NTRK, RAS, PAX8::PPARG) para aprimorar a interpretação de achados de citologia indeterminados (inclusive neoplasias foliculares ou oncocíticas) e para ajudar a orientar as decisões de tratamento.[37]
Resultado
pode mostrar alterações genéticas associadas a malignidade
T4 livre
Exame
Necessário se o hormônio estimulante da tireoide (TSH) estiver anormal (suprimido). Nível de T4 livre elevado sugere hipertireoidismo.
Se o T4 livre não estiver disponível, um exame alternativo será o T4 total associado a uma medida de ligação.
Considere questionar os pacientes sobre a ingestão de biotina (vitamina B7), pois um alto consumo de suplementos alimentares pode levar a resultados falsamente altos ou baixos nos testes de função tireoidiana.[55][56][57]
Resultado
normal (0.8 a 1.8 nanogramas/dL)
T3 livre
Exame
Necessário se o hormônio estimulante da tireoide (TSH) estiver anormal (suprimido). Nível de T3 livre elevado sugere hipertireoidismo.
Se o T3 livre não estiver disponível, um exame alternativo é o T3 total associado a uma medida de ligação.
Considere questionar os pacientes sobre a ingestão de biotina (vitamina B7), pois um alto consumo de suplementos alimentares pode levar a resultados falsamente altos ou baixos nos testes de função tireoidiana.[55][56][57]
Resultado
normal (2.3 a 4.2 picogramas/mL para T3 livre; 80 a 180 nanogramas/dL para T3 total).
laringoscopia
Exame
A mobilidade das pregas vocais deve ser examinada em pacientes com alteração da voz/rouquidão.[1]
A laringoscopia, que pode mostrar uma prega vocal paralisada, é recomendada em pacientes com anormalidades vocais pré-operatórias e em pacientes com extensão extratireoidiana macroscópica de câncer posteriormente ou extenso envolvimento nodal, mesmo se a voz for normal.[1]
Uma prega vocal paralisada é altamente sugestiva de malignidade.
Resultado
pode mostrar pregas vocais ipsilaterais paralisadas
cintilografia da tireoide com captação de I-123
Exame
A cintilografia deve ser solicitada para pacientes com hipertireoidismo manifesto ou subclínico. Um nódulo hiperfuncionante (quente) quase sempre é benigno.
A maioria dos nódulos é hipofuncionante (frio). Grande parte deles é benigna, mas os nódulos malignos também são frios.
Resultado
nódulo quente ou frio
punção por agulha grossa (core biopsy)
tomografia computadorizada (TC) do pescoço
Exame
Usada para a avaliação pré-operatória de linfonodos cervicais em pacientes com câncer medular.[4]
Ocasionalmente, é necessária para avaliar massas cervicais grandes ou de rápida expansão (por exemplo, linfomas suspeitos).
Resultado
pode mostrar linfadenopatia cervical
calcitonina sérica
Exame
Solicitado se houver suspeita ou confirmação de carcinoma medular de tireoide (por exemplo, na citologia ou quando há história familiar sugestiva de câncer medular familiar ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla [NEM]).[4][37]
Resultado
alto (>10 nanogramas/L) no carcinoma medular de tireoide
teste genético para síndromes familiares
Exame
Necessário para pacientes com história familiar de síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM) ou um diagnóstico citológico de câncer medular da tireoide.[4][37]
Quase todos os pacientes com NEM tipo 2A (NEM2A), NEM2B ou câncer medular de tireoide familiar isolado apresentam mutações na linha germinativa do RET (rearranjadas durante a transfecção), e cerca de 50% dos cânceres medulares de tireoide esporádicos apresentam mutações somáticas em RET.[4]
O proto-oncogene RET é codificado para um receptor da tirosina quinase, que é expresso nos tecidos derivados da crista neural.[29]
Diferentes tipos de mutações RET são responsáveis por diferentes comportamentos biológicos e podem orientar o manejo futuro (como rastreamento e tratamento de feocromocitoma e hiperparatireoidismo).[53]
Resultado
pode detectar mutações RET
tireoglobulina sérica
Exame
Útil para monitoramento pós-tratamento de câncer de tireoide papilar ou folicular (inclusive oncocítico), mas não para o diagnóstico de malignidade tireoidiana.
Ela também é útil para prever o estado futuro livre da doença antes da terapia pós-operatória com radioiodo para ablação restante com radioiodo, onde os baixos níveis de tireoglobulina antes da ablação podem ser considerados um fator de risco favorável em pacientes com câncer de tireoide diferenciado.[54]
Resultado
pode ser baixa ou elevada
Novos exames
ultrassonografia translaríngea
Exame
Uma modalidade emergente para avaliar as pregas vocais no pré-operatório. Se houver uma anormalidade observada na ultrassonografia das pregas vocais, isso pode ser seguido por laringoscopia de fibra óptica.
Uma técnica não invasiva que pode ser realizada na visita à cirurgia.[60]
Resultado
pode mostrar movimento anormal das pregas vocais
biópsia do linfonodo sentinela
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