Abordagem

A apresentação mais comum é o nódulo tireoidiano assintomático em mulheres na faixa dos 30 ou 40 anos.

Os fatores de risco para câncer de tireoide incluem história de irradiação da cabeça e do pescoço, que é um fator forte, porém incomum. O câncer de tireoide é mais comum em mulheres, mas os homens podem ter um risco maior de malignidade nos nódulos tireoidianos.[29]

Raramente, o câncer de tireoide ocorre como parte de uma síndrome familiar, como a síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM). Consulte Síndrome da neoplasia endócrina múltipla.

Exame e detecção de nódulos tireoidianos

O nódulo tireoidiano pode ser encontrado durante o exame físico ou incidentalmente no exame de imagem.

Os nódulos tireoidianos positivos na tomografia por emissão de pósitrons com 18F-FDG/tomografia computadorizada (PET-CT) encontrados incidentalmente podem apresentar um maior risco de neoplasia maligna e devem ser investigados de maneira apropriada.[12] O carcinoma de tireoide papilar é o tipo histológico maligno mais comum nesse cenário.[12][39]​

O exame clínico talvez não mostre nada digno de nota, ou a linfadenopatia cervical pode ser palpável. O câncer localmente avançado pode se manifestar com rouquidão por causa de pregas vocais ipsilaterais paralisadas ou com dispneia ou disfagia. A traqueia pode ser desviada para o lado oposto, e o nódulo propriamente dito pode ter uma consistência firme a rígida. O rápido aumento cervical não é comum, mas sugere linfoma (geralmente nos casos de tireoidite de Hashimoto), hemorragia em um nódulo ou câncer de tireoide anaplásico.[3][5][29]​

Exames laboratoriais iniciais

Inicialmente, é necessário analisar o nível de hormônio estimulante da tireoide (TSH).[1]​ Se o TSH estiver suprimido, os níveis do hormônio tireoidianos e um exame com radioiodo serão os próximos passos. O exame pode identificar um nódulo hiperfuncionante (quente), que quase sempre é benigno.

Se o TSH estiver normal ou elevado, o próximo passo diagnóstico será a ultrassonografia e a aspiração por agulha fina (AAF) do nódulo da tireoide.[1]

Exames de imagem e AAF

​A ultrassonografia deve ser realizada em todos os pacientes com nódulo tireoidiano para confirmar sua presença e avaliar tamanho, localização e componente(s) cístico(s).[1][29][40][41] ​​​​​​A avaliação por ultrassonografia dos linfonodos cervicais também deve ser realizada.[1]​​[41][42]​​

Na realidade, a maioria dos nódulos císticos são cistos sólidos, cujo risco de malignidade é igual ao dos nódulos sólidos. No entanto, a ultrassonografia pode ajudar a orientar a aspiração de qualquer componente sólido. Nos bócios multinodulares, a AAF dos nódulos frios (hipofunção) deve ser realizada com base nas características de suspeita para neoplasia maligna, e não no tamanho.[29] A AAF de nódulos tireoidianos <1 cm não é recomendada, a menos que os achados ultrassonográficos suspeitem de neoplasia maligna ou o paciente tenha uma história de alto risco.[1][29]​

Os sistemas de estratificação de risco baseados em ultrassonografia podem ser usados para informar as decisões sobre quando realizar AAF.[11][43]​​[44]​ O Thyroid Imaging, Reporting, and Data System do American College of Radiology (ACR TI-RADS) classifica nódulos com base em características ultrassonográficas como benignos, não suspeitos, levemente suspeitos, moderadamente suspeitos ou altamente suspeitos para neoplasia maligna (TR1 a TR5).[11] Consulte a seção Classificação. Cada sistema de estratificação de risco tem sua própria orientação sobre o limite para AAF.

Registro dos achados de citologia em amostras de AAF

O Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC) é comumente usado para relatar achados de citologia em AAF e é recomendado pela American Thyroid Association.[1] O Bethesda System inclui seis categorias diagnósticas com um risco implícito de câncer que recomenda a próxima etapa do manejo clínico.[8]​ Consulte a seção Classificação.

Aproximadamente 70% dos nódulos tireoidianos são benignos, com apenas 5% a 10% relatados como "malignos" e o restante recebendo um diagnóstico indeterminado com risco de neoplasia maligna; para este último grupo, o teste molecular é benéfico.[45]

A citologia pode identificar o tipo de câncer de tireoide.[46]​ No entanto, para neoplasias foliculares ou oncocíticas, a citologia não diferencia entre adenoma (benigno) e carcinoma.[47][48]​​​ Nesses casos, a testagem molecular ou cirurgia (por exemplo, lobectomia) para observar a presença de invasão capsular ou vascular são necessárias para confirmar o diagnóstico.[29][49]​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatologia de carcinoma folicular, tireoideCDC Image Library/Dr Edwin P. Ewing, Jr [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@57691d08[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatologia de carcinoma papilar, tireoide: um corpo de psammoma visível (seta)CDC Image Library/Dr Edwin P. Ewing, Jr [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6cddb740

Exames adicionais a serem considerados

O teste molecular de amostra de AAF pode ser realizado para detectar mutações/alterações genômicas (por exemplo, BRAF V600, MET, RET/PTC, NTRK, RAS, PAX8::PPARG) para aprimorar a interpretação de achados de citologia indeterminados (inclusive neoplasias foliculares ou oncocíticas) e para ajudar a orientar as decisões de tratamento (por exemplo, uso de terapias direcionadas).[37]​

Se a AAF indicar suspeita de linfoma, uma punção por agulha grossa (core biopsy) poderá ser usada para confirmação.[50] No entanto, a punção por agulha grossa (core biopsy) não é recomendada para identificar e avaliar as lesões da tireoide.[51][52]

O nível de calcitonina sérica deverá ser verificado se houver suspeita de carcinoma medular de tireoide (por exemplo, na citologia ou quando há história familiar sugestiva de câncer medular familiar ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla [NEM]).[4][37]​​​​ A testagem genética é necessária para pacientes com história familiar de síndromes de NEM ou um diagnóstico citológico de câncer medular da tireoide.[4][37]​​ Quase todos os pacientes com NEM tipo 2A (NEM2A), NEM2B ou câncer medular de tireoide familiar isolado apresentam mutações na linha germinativa do RET (rearranjadas durante a transfecção), e cerca de 50% dos cânceres medulares de tireoide esporádicos apresentam mutações somáticas em RET.[4] Diferentes tipos de mutações RET são responsáveis por diferentes comportamentos biológicos e podem orientar o manejo futuro (como rastreamento e tratamento de feocromocitoma e hiperparatireoidismo).[53] Mutações em RAS estão presentes em até 23% dos casos esporádicos de câncer medular de tireoide.[28] Os pacientes com câncer medular devem ser submetidos a exames de imagem (ultrassonografia, TC) pré-operatórios do pescoço para avaliar os linfonodos cervicais.[4]

A mobilidade das pregas vocais deve ser examinada em pacientes com alteração da voz/rouquidão.[1] A laringoscopia, que pode mostrar uma prega vocal paralisada, é recomendada em pacientes com anormalidades vocais pré-operatórias e em pacientes com extensão extratireoidiana macroscópica de câncer posteriormente ou extenso envolvimento nodal, mesmo se a voz for normal.[1]

A tireoglobulina sérica é útil para monitoramento pós-tratamento de câncer de tireoide papilar ou folicular (inclusive oncocítico), mas não para o diagnóstico de malignidade tireoidiana. Ela também é útil para prever o estado futuro livre da doença antes da terapia pós-operatória com radioiodo para ablação restante com radioiodo, onde os baixos níveis de tireoglobulina antes da ablação podem ser considerados um fator de risco favorável em pacientes com câncer de tireoide diferenciado.[54]

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