Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
ressuscitação fluídica
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ressuscitação fluídica precoce e vigorosa em caso de hipoperfusão induzida por sepse é necessária e deve-se considerar a internação na unidade de alta dependência de cuidados ou na unidade de terapia intensiva.[61][126] Devem ser administrados pelo menos 30 mL/kg de peso corporal de cristaloide nas primeiras 3 horas, iniciados até 1 hora pós a suspeita de sepse.[69][125] Pode ser necessário fluido adicional, mas isso deve ser orientado por avaliação clínica minuciosa do estado hemodinâmico do paciente.[69] A administração de fluido cristaloide em bolus repetidos (volume típico de 500 mL) ao longo de 5 a 30 minutos pode ser eficaz para corrigir a hipotensão secundária à hipovolemia. Uma solução coloide administrada em bolus (volume típico de 250-300 mL) pode ser usada como alternativa, mas faltam evidências que corroborem o uso de coloides em vez de outros fluidos, como cristaloides ou solução de albumina.[171][172][173][174][175]
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A ressuscitação com cristaloides requer mais volume que coloides. Cristaloides e albumina devem ser administrados de acordo com os protocolos locais. Evidências atuais sugerem que a ressuscitação usando soluções com albumina é segura, mas as evidências sobre a sua eficácia são insuficientes para recomendar seu uso em vez de cristaloides.[175][176][177] Cristaloides balanceados podem ser preferíveis à solução salina normal em pacientes em estado crítico na terapia intensiva.[179]
A Surviving Sepsis Campaign desaconselha o uso de soluções contendo hidroxietilamido (HES) para os pacientes com sepse e choque séptico.[69] As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[173][180] Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções com HES para infusão na Europa.[181] Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para soluções que contêm HES, declarando que produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[182]
A transfusão de plasma ou eritrócitos pode ser considerada para tratar de deficiências específicas, mas não deve ser usada para aumento da volemia. Não foi demonstrado que a transfusão agressiva de eritrócitos melhore os desfechos.[130]
Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente em relação aos sinais de sobrecarga hídrica (por exemplo, edema pulmonar ou sistêmico).[126][198]
cuidados de suporte padrão na unidade de terapia intensiva (UTI)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes com sepse devem ser considerados para internação na unidade de alta dependência de cuidados ou na UTI.[61][126]
As medidas gerais de cuidados intensivos incluem a profilaxia para úlcera de estresse fisiológico com antagonistas de receptores de histamina H2 ou inibidores da bomba de prótons (em pacientes em risco de hemorragia gastrointestinal), profilaxia de trombose venosa profunda (com heparina e meias de compressão), nutrição enteral ou parenteral e controle glicêmico.[69][127][128][129] A American Diabetes Association recomenda uma meta de glicose geral de 7.8 a 10.0 mmol/L (140-180 mg/dL) em pacientes diabéticos criticamente enfermos, de preferência com o uso de um protocolo de infusão de insulina.[186] A Surviving Sepsis Campaign recomenda o uso de protocolos de infusão de insulina validados, visando um nível glicêmico de <10 mmol/L (180 mg/dL).[69]
Pode ser necessária a transfusão de concentrados de hemácias; recomenda-se uma concentração de hemoglobina de 70 g/L (7 g/dL).[69][130][131] Pode ser necessário um nível de hemoglobina mais alto em algumas circunstâncias (isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda).[69] Na fase ressuscitativa inicial, pode ser apropriado um nível de hematócrito mais alto ≥30%.[61]
Pacientes que requerem suporte ventilatório prolongado devem receber ventilação pulmonar protetora usando as menores pressões inspiratórias máximas (<30 cmH₂O) para limitar especificamente o comprometimento pulmonar.[132] A fração de oxigênio inspirado (FiO₂) deve ser ajustada aos níveis mais baixos que sejam eficazes para evitar a toxicidade do oxigênio e manter a tensão de oxigênio venosa central. Uma revisão sistemática de pacientes adultos agudamente enfermos, inclusive pacientes com sepse, relatou aumento da mortalidade entre aqueles que receberam suplementação de oxigênio liberada, em comparação com aqueles que receberam suplementação conservadora de oxigênio. Foi sugerido um intervalo alvo de saturação capilar de oxigênio (SpO₂) de 94% a 96% para todos os pacientes com doença crítica.[133]
Banhar os pacientes com clorexidina pode reduzir o risco de infecções hospitalares.[196] Ficou comprovado que a N-acetilcisteína intravenosa como terapia adjuvante na síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e na sepse é ineficaz, e seu uso não é recomendado.[197]
Para os pacientes gravemente doentes com febre, o uso rotineiro de medicamentos antipiréticos deve ser evitado para o fim específico de reduzir a temperatura.[81] No entanto, embora a redução da febre seja necessária para o conforto do paciente, recomenda-se o uso de antipiréticos em vez de métodos não farmacológicos para reduzir a temperatura corporal.[81]
Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.
Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As evidências em prol da administração de corticosteroides em pacientes com sepse ou choque séptico são mistas, e as recomendações das diretrizes variam.[66][69][190][191][192][193]
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[Evidência A]
Uma diretriz de prática clínica, informada por uma metanálise, relatou que os corticosteroides podem reduzir a mortalidade (em aproximadamente 2%) e aumentar o risco de fraqueza neuromuscular, mas as evidências não são definitivas.[194][195] Esse efeito foi observado na sepse, com e sem choque; no entanto, o maior benefício dos corticosteroides foi entre aqueles com choque séptico. As diretrizes de prática clínica concluíram que tanto as abordagens de tratamento com corticosteroide como as abordagens sem corticosteroide são adequadas, e sugeriram que os valores e preferências do paciente podem orientar a decisão.[194] Os pacientes que priorizam o tempo de vida em vez da qualidade de vida provavelmente optariam pelo tratamento com corticosteroides; enquanto aqueles que valorizam mais a prevenção da deterioração funcional e a maximização da qualidade de vida do que evitar a morte, podem ser mais propensos a optar por não receber corticosteroides.[194][195] A diretriz da Surviving Sepsis Campaign de 2021 inclui uma recomendação fraca para administrar corticosteroides intravenosos em adultos com choque séptico e necessidade contínua de terapia com vasopressores.[69]
Opções primárias
succinato sódico de hidrocortisona: 50 mg por via intravenosa a cada 6 horas
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