Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
hemocultura
Exame
Deve-se obter hemoculturas imediatamente e, de preferência, antes de iniciar antibioticoterapia, desde que sua coleta não atrase a administração de antibióticos.[66][81]
O ideal é coletar pelo menos um conjunto de amostras para cultura por via percutânea e outro conjunto por qualquer dispositivo de acesso vascular que permaneça in situ por mais de 24 horas.[82][83]
Resultado
podem ser positivas para o organismo
níveis de lactato
Exame
O lactato sérico elevado ressalta a hipoperfusão do tecido e é avaliado com mais segurança usando uma amostra de gasometria arterial.[85]
O aumento dos níveis de lactato está associado ao aumento dos níveis do metabolismo anaeróbio.
O aumento persistente de níveis de lactato pode ser equivalente ao grau de má perfusão ou insuficiência de órgãos.
O clearance de lactato (a taxa à qual o lactato é eliminado em um período de 6 horas) demonstrou ser tão útil quanto exames mais invasivos, como o de saturação venosa central de oxigênio, para determinar a resposta de um paciente ao tratamento.[90][91]
Resultado
podem estar elevados; níveis >2 mmol/L (>18 mg/dL) associados a prognóstico adverso; prognósticos piores estão associados a níveis >4 mmol/L (>36 mg/dL)
Hemograma completo com diferencial
Exame
A contagem leucocitária é sensível, mas não é específica para o diagnóstico de sepse.
Lesão não infecciosa (por exemplo, lesão de esmagamento), câncer e agentes imunossupressores também podem causar o aumento ou a redução na contagem leucocitária.
Trombocitopenia de origem não hemorrágica pode ocorrer em pacientes com sepse gravemente doentes.
Resultado
contagem leucocitária >12×10⁹/L (12,000/microlitro) (leucocitose); contagem leucocitária <4×10⁹/L (4000/microlitro) (leucopenia) ou contagem leucocitária normal com >10% de formas imaturas; plaquetopenia
ureia sanguínea e eletrólitos séricos
Exame
A ureia sanguínea é realizada com creatinina sérica para avaliar disfunção renal.
Eletrólitos séricos devem ser medidos na avaliação inicial e regularmente até o paciente melhorar.
Resultado
eletrólitos séricos alterados com frequência; ureia sanguínea pode estar elevada
creatinina sérica
Exame
A creatinina elevada pode ocorrer na sepse associada a disfunção renal.
Resultado
pode estar elevada
testes da função hepática
Exame
Teste inicial.
A sepse pode se originar em infecções hepáticas e peri-hepáticas.
A comorbidade da doença hepática subjacente pode afetar o metabolismo do medicamento e o desfecho da sepse.
O choque séptico pode comprometer o fluxo sanguíneo hepático e o metabolismo, inclusive o lactato.
Resultado
bilirrubina elevada, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase
estudos de coagulação (razão normalizada internacional [INR], tempo de tromboplastina parcial [TTP] ativada)
Exame
Teste inicial, especialmente antes da inserção do cateter central.
Resultado
podem estar prolongados
glicose sérica
Exame
Pode estar elevada, com ou sem história conhecida de diabetes, devido à resposta ao estresse e ao metabolismo alterado da glicose.
A hiperglicemia está associada ao aumento da morbidade e da mortalidade.
A hipoglicemia iatrogênica ou espontânea também apresenta riscos significativos.[111][112]
A Surviving Sepsis Campaign recomenda a manutenção da normoglicemia (acima do limite inferior ao normal, mas <10 mmol/L [180 mg/dL]), preferivelmente com o uso de um protocolo de infusão de insulina.[69]
Raramente, a glicose pode estar baixa, sugerindo insuficiência hepática aguda.
Resultado
pode estar elevada ou, mais raramente, baixa
proteína C-reativa
Exame
Teste inicial. Um marcador de inflamação.
Resultado
elevado
outras culturas (por exemplo, de escarro, fezes, urina, feridas, cateteres, implantes protéticos, locais epidurais, líquido pleural ou peritoneal)
Exame
Outras culturas (por exemplo, de escarro, fezes e urina) devem ser coletadas se clinicamente indicado.
Se houver suspeita de meningite, deverá ser realizada uma punção lombar (PL) para microscopia e cultura de líquido cefalorraquidiano. É necessária uma tomografia computadorizada (TC) antes de realizar uma PL para descartar pressão intracraniana aumentada em caso de qualquer suspeita clínica a esse respeito.
Se houver suspeita de uma coleção, como abscesso ou empiema, recomenda-se que se faça a drenagem e cultura de forma precoce na evolução da doença (nas primeiras 6-12 horas após a identificação).[69][84]
Em pacientes intubados com suspeita de pneumonia, devem ser coletados espécimes de aspirados traqueais, lavagem broncoalveolar ou escovado brônquico protegido.
Se não estiver presente nenhum sinal de localização, serão necessários o exame e a cultura de todos os possíveis locais de infecção, incluindo feridas, cateteres intravenosos e urinários, implantes protéticos, locais epidurais e líquido pleural e peritoneal, conforme indicado pela história e quadro clínico.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Resultado
podem ser positivas para o organismo
gasometria arterial ou venosa
Exame
A avaliação de gasometria arterial facilita a otimização da oxigenação e indica o estado metabólico (equilíbrio ácido-básico).
Em pacientes ventilados mecanicamente, ela ajuda a determinar a pressão expiratória final positiva (PEEP) ideal e minimiza os níveis adversos de pressão inspiratória e a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) desnecessariamente alta.
A diferenciação de acidose metabólica e respiratória permite que a demanda metabólica seja identificada e tratada.
Os níveis de lactato são avaliados com mais segurança usando uma amostra de gasometria arterial. No entanto, na prática, usa-se geralmente uma amostra de gasometria venosa, por ser geralmente mais fácil e mais rápida de se obter em comparação à gasometria arterial. Na maioria dos pacientes não são colhidas amostras de gasometria arterial a menos que haja um componente respiratório.
A repetição da gasometria arterial é indicada conforme o estado clínico do paciente.
Resultado
pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO₂) <4.3 kPa (32 mmHg) é um dos critérios de diagnóstico para a síndrome da resposta inflamatória sistêmica; podem estar presentes hipoxemia, hipercapnia
radiografia torácica
Exame
A modalidade de imagem inicial necessária para buscar a causa da sepse suspeitada ou confirmada, a qual pode ser realizada à beira do leito.[88]
Uma radiografia torácica é sempre indicada após a inserção de cateter para medição da pressão venosa central e a colocação do tubo endotraqueal para descartar malposicionamento e complicações.
Resultado
pode mostrar evidência de infecção, como condensação ou derrame pleural, anormalidades cardíacas ou um pneumotórax
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Um eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado para ajudar a descartar outros diagnósticos diferenciais, inclusive infarto do miocárdio, pericardite e miocardite. A sepse também predispõe à disfunção miocárdica (principalmente no choque séptico) e arritmias (por exemplo, fibrilação atrial).[5][89]
Resultado
pode revelar evidência de isquemia, fibrilação atrial ou outra arritmia; pode estar normal
Investigações a serem consideradas
punção lombar
Exame
Realizado se houver suspeita de meningite, desde que não haja suspeita de aumento da pressão intracraniana. É necessário um exame de TC antes de realizar uma punção lombar para descartar a pressão intracraniana aumentada se houver qualquer suspeita clínica a respeito.
Meningite bacteriana: contagem leucocitária elevada; a proteína está elevada; a glicose está normal ou reduzida; o diferencial celular é predominantemente de neutrófilos.
A meningite viral pode estar associada a contagens leucocitárias reduzidas e linfócitos predominantes.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Resultado
contagem leucocitária elevada, presença de organismo à microscopia e cultura positiva
ecocardiografia (transtorácica ou transesofágica)
Exame
Uma ecocardiografia transtorácica ou transesofágica pode ser útil em pacientes com risco de, ou sintomas compatíveis com, endocardite bacteriana.
Se prontamente disponível, também pode ser apropriado em pacientes com sepse de origem desconhecida.
Também é útil diferenciar o choque séptico do cardíaco e hipovolêmico.
Pode determinar diagnósticos alternativos, como anormalidades valvares, embolia pulmonar, isquemia miocárdica, disfunção segmental ou global, hipovolemia e hipertensão pulmonar.
Resultado
o enchimento ventricular esquerdo inadequado sugere hipovolemia; vegetações, se endocardite for a causa da sepse
ultrassonografia
Exame
Inclusive, entre outros, exame de ultrassonografia abdominal.
Pode indicar fonte de infecção (por exemplo, ducto colédoco dilatado indicando obstrução biliar).
Resultado
pode demonstrar abscesso, coleção de fluidos, pneumoperitônio por víscera perfurada, obstrução dos tratos gastrointestinal/renal/biliar
TC de tórax ou abdome
Exame
Se clinicamente indicado para estabelecer a fonte de infecção.
Exige a transferência de pacientes potencialmente instáveis e deve-se avaliar o benefício em relação ao risco.
Resultado
pode demonstrar abscessos e derrames
procalcitonina sérica
Exame
Quando disponível, a medição da procalcitonina sérica deve ser considerada em todos os pacientes com sepse para orientar as decisões sobre quando interromper a antibioticoterapia, juntamente com avaliação clínica. Entre os pacientes com infecções respiratórias agudas (inclusive aquelas que resultam em sepse), a terapia guiada por procalcitonina foi associada a uma redução de 2 dias no ciclo dos antibióticos, uma redução de 27% nos efeitos colaterais relacionados aos antibióticos e uma redução de 10% na taxa de mortalidade em 30 dias.[93]
No entanto, evidências que suportem o valor prognóstico de procalcitonina isolada não são claras, e o seu uso na identificação da sepse foi excluído de muitas diretrizes.[69][94][95][96] Além disso, as alterações nos níveis de procalcitonina podem ocorrer depois daquelas dos níveis de lactato, embora as alterações nos dois marcadores combinados sejam altamente preditivas de desfecho entre 24 e 48 horas.[97] Outros estados pró-inflamatórios, como pancreatite aguda, trauma, cirurgia de grande porte e queimaduras, também podem aumentar a procalcitonina.
Resultado
elevado
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal