Abordagem
O primeiro objetivo do tratamento da acidose tubular renal (ATR), presumindo-se a ausência de causas reversíveis, como a obstrução do trato urinário ou administração contínua de medicamentos, é prescrever ao paciente a administração de álcalis suficientes para normalizar o pH sanguíneo e a concentração de bicarbonato.[4][15][141] Isso é feito submetendo o paciente à terapia com bicarbonato de sódio ou com uma solução de citrato de sódio e ácido cítrico (solução de Shohl) diariamente em doses fracionadas. A reposição de potássio também é necessária na ATR hipocalêmica.
ATR distal clássica (tipo I)
Na ATR distal clássica (tipo I), a terapia de reposição de álcalis é administrada para corrigir a acidose metabólica e manter os níveis normais de potássio sérico.
O tratamento com álcalis restaura o equilíbrio ácido-básico, evita o consumo da massa muscular esquelética por processos de tamponamento e restaura o crescimento em crianças.
Os déficits de potássio podem ser significativos. A administração de bicarbonato conduz o potássio para dentro das células e pode agravar agudamente a hipocalemia. Por essa razão, os déficits graves de potássio devem ser pelo menos parcialmente corrigidos antes que a administração de bicarbonato seja iniciada. Com o tempo, o tratamento com álcalis restaura o volume do líquido extracelular, diminuindo o estímulo à excreção de potássio. A correção da acidose proporciona alguns benefícios, como a prevenção da insuficiência renal (especialmente quando o paciente tem nefrocalcinose) e redução da frequência de nefrocalcinose.
Na ATR distal em adultos, o paciente pode iniciar com uma dose de 1 a 3 mmol/kg (1 a 3 mEq/kg) de álcali administrados em doses fracionadas. Uma solução de Shohl ou K-Shohl ou uma solução de citrato de potássio/ácido cítrico pode ser usada. Em pacientes com uma hipocalemia problemática, as soluções com potássio podem ser preferíveis.
A dose de álcali é ajustada para elevar o pH e o bicarbonato até os níveis normais, se possível. Em um estudo com 340 pacientes com ATR distal primária, o tratamento com álcali alcançou níveis normais de bicarbonato sérico e normocalciúria em 51% dos pacientes. O tratamento efetivo foi associado à maior altura do adulto e a uma taxa mais alta de filtração glomerular estimada.[53] Infelizmente, o tratamento com tratamento não melhora a perda auditiva neurossensorial.[28]
As crianças com uma ATR distal requerem doses mais altas (até 5 a 8 mmol/kg/dia [5 a 8 mEq/kg/dia]) de álcali.[142]
Se necessário, suplementos de potássio também devem ser administrados. Em pacientes com ATR distal associada à síndrome de Sjögren, a amilorida tem sido usada para melhorar a hipocalemia com um bom efeito relatado.[143]
ATR proximal (tipo II)
Os pacientes com uma ATR proximal geralmente requerem doses de pelo menos 10 a 15 mmol/kg/dia (10 a 15 mEq/kg/dia) de álcali de solução de Shohl ou de K-Shohl em doses fracionadas.[144][42] As soluções contêm 1 mmol (1 mEq) de base por mL de solução.
Se for administrada uma quantidade de álcali suficiente, o crescimento normal poderá ser restaurado.[145]
A dose é ajustada para elevar o pH e o bicarbonato até os níveis normais, se possível; entretanto, perdas urinárias contínuas prejudicam esse objetivo.
Crianças com ATR proximal precisarão de terapia agressiva com álcali (5 a 15 mmol/kg/dia [5 a 15 mEq/kg/dia]) para atenuar a doença óssea e o retardo de crescimento.[146]
As soluções de ácido cítrico com potássio contêm quantidades iguais de citrato de sódio e de potássio (solução de K-Shohl) ou apenas citrato de potássio e ácido cítrico, podendo ser preferíveis se o paciente apresentar uma hipocalemia problemática.
Se necessário, suplementos de potássio também devem ser administrados.
Convém observar que, como uma maior quantidade de álcali é administrada e a bicarbonatúria aumenta, as perdas de potássio urinário são exacerbadas. A hidroclorotiazida pode ser usada para gerar depleção de volume leve e aumentar a reabsorção proximal.[4] Teoricamente, a hidroclorotiazida pode aumentar a reabsorção proximal de bicarbonato, mas agrava as perdas de potássio. A hidroclorotiazida pode ser adicionada caso o nível de bicarbonato aumente apesar do uso regular de soluções alcalinas. Entretanto, quando isso ocorre, é necessária uma suplementação de potássio adicional.
Síndrome de Fanconi
O aspecto mais importante do tratamento na síndrome de Fanconi é a reposição da perda de bicarbonato em crianças (5 a 15 mmol/kg/dia [5 a 15 mEq/kg/dia]). Isso é importante em função do impacto da acidose metabólica no metabolismo ósseo. O tratamento é o mesmo que o da ATR proximal (tipo II). Além disso, em geral, todas as modalidades de tratamento administradas para uma ATR proximal são aplicáveis. As perdas de fosfato devem ser contabilizadas (1-3 g/dia de fosfato por via oral), podendo ser necessária a administração de vitamina D quando os níveis são inadequados. A reposição de carnitina pode ser útil. Ocorre uma perda de aminoácidos, mas uma dieta normal é suficiente para corrigir essas perdas. A hipocalemia, que é um problema secundário, deve ser tratada por suplementação, como na ATR proximal.[23] A descrição dos tratamentos específicos para os distúrbios metabólicos hereditários associados à síndrome de Fanconi e à ATR proximal (por exemplo, síndrome de Lowe, cistinose, galactosemia) ultrapassa o escopo deste tópico.
ATR proximal e distal mista (tipo III)
Pela raridade desse tipo, não há diretrizes de tratamento clínico prontamente disponíveis. O médico deve considerar a terapia com álcali com solução de Shohl padrão ou soluções de Shohl que contenham potássio e suplementação de potássio, conforme necessário. Atualmente, não há tratamento disponível para repor a enzima anidrase carbônica ausente.
ATR distal hipercalêmica (tipo IV)
Há duas anormalidades que requerem tratamento na ATR distal hipercalêmica: acidose e hipercalemia A hipercalemia geralmente é um problema mais agudo, óbvio e importante. A hipercalemia suprime o metabolismo da amônia e limita, assim, a excreção de amônio, causando, na verdade, a acidose; a correção da hipercalemia pode aliviar a acidose em grande parte restaurando os níveis normais de excreção de amônio.
Na ATR tipo IV, a gravidade da hipercalemia costuma ser decisiva para começar o tratamento. A correção da sobrecarga de potássio pode aumentar a produção e a excreção de amônia a ponto de ocorrer uma melhora significativa da acidose. Os medicamentos notoriamente associados à hipercalemia devem ser descontinuados. Os pacientes devem evitar substitutos do sal que contenham potássio e seguir uma dieta com baixo teor de potássio.
A causa da ATR distal hipercalêmica geralmente é a deficiência de aldosterona. Em pacientes com essa etiologia de ATR, pode ser feita reposição com fludrocortisona. Recomenda-se restringir o potássio na dieta.
Os pacientes com uma ATR distal hipercalêmica que sejam resistentes à aldosterona devem ser tratados com restrição de potássio. Os pacientes com uma resistência à aldosterona (às vezes considerados portadores de ATR tipo IV real) não respondem à fludrocortisona. Esses pacientes devem receber a furosemida ou outro diurético de alça enquanto são mantidos em uma dieta sem restrições de sal.
Os pacientes com uma ATR distal hipercalêmica devem receber uma solução de Shohl. O uso da solução de K-Shohl e de outras formas de preparações de ácido cítrico que incluem sal de potássio deve ser evitado.
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