Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
bicarbonato sérico
Exame
O exame mais sensível para a maioria das formas de acidose tubular renal (ATR). O achado de baixa concentração de bicarbonato sérico é o ponto de partida usual para a investigação da acidose metabólica.[41][4] Em geral, 15 a 19 mmol/L (15 a 19 mEq/L) na ATR proximal; a ATR distal clássica pode manifestar-se com níveis séricos de bicarbonato mais baixos; a hipobicarbonatemia não é tão grave na ATR hipercalêmica distal (tipo IV). Na ATR incompleta, o bicarbonato apresenta-se geralmente normal na ausência de carga ácida.
Uma queda acentuada do bicarbonato sérico (<18 mmol/L [<18 mEq/L] ou até mesmo <15 mmol/L [<15 mEq/L]) é o ponto de partida usual para o diagnóstico da síndrome de Fanconi. Uma vez determinado que o bicarbonato esteja adequadamente baixo, é obrigatória a determinação do pH na gasometria arterial, para descartar o diagnóstico de alcalose respiratória.
Resultado
baixa
cloreto sérico
Exame
Na ausência de quadros clínicos que causam confusão, os pacientes com formas completas de ATR são hiperclorêmicos, mas o cloreto apresenta-se geralmente normal na ATR distal incompleta. Se os níveis séricos de bicarbonato e cloreto estiverem abaixo do normal e o sódio sérico estiver normal, significa que o paciente apresenta um distúrbio de anion gap.
Se a acidose metabólica for confirmada pela medição do pH e da concentração de bicarbonato, o achado de níveis elevados de cloreto avança o diagnóstico para acidose metabólica hiperclorêmica.
Resultado
elevado
sódio sérico
Exame
Se os níveis séricos de sódio e cloreto estiverem elevados, a possibilidade de desidratação real será considerada.
Resultado
esperado: normal
potássio sérico
Exame
Um potássio sérico abaixo de 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L) é comum para a ATR proximal e ATR distal clássica; um potássio sérico acima de 5.0 mmol/L (5.0 mEq/L) é comum para a ATR distal hipercalêmica.[4]
Resultado
variável
pH do sangue arterial
Exame
Por definição, o pH do sangue arterial deve estar abaixo do normal (<7.35) para fechar o diagnóstico de ATR distal clássica, ATR proximal (inclusive síndrome de Fanconi) e ATR distal hipercalêmica, a menos que o paciente apresente um quadro de equilíbrio ácido-básico misto pela presença de algum distúrbio alcalótico concomitante.[35][41][4]
A ATR distal incompleta geralmente apresenta um pH arterial normal e só pode ser diagnosticada após um exame provocativo.
Se o pH arterial for normal ou mais alto na ausência de um segundo distúrbio do equilíbrio ácido-básico, o paciente com bicarbonato e potássio séricos baixos tem uma alcalose respiratória, não uma ATR.
Em crianças situadas em um percentil baixo para altura em relação à idade, sugere-se a medição do pH venoso arterializado antes dos 3 anos de idade.[134][136] No entanto, uma análise de crianças nos Países Baixos e na Bélgica constatou que a diminuição do peso em crianças com menos de 3 anos de idade era razão suficiente para realizar uma análise da gasometria, mas esta investigação não se mostrou em crianças com mais de 3 anos.[134]
Resultado
baixa
anion gap sérico
Exame
Em todos os tipos de ATR, o anion gap é normal (<12 mmol/L [<12 mEq/L]), um anion gap sérico elevado indica a presença de outro tipo de acidose.[130]
Um anion gap normal com acidose limita as possibilidades de diagnóstico para ATR, perda de bicarbonato causada por diarreia e ingestão de ácidos.
Resultado
normal
pH da urina
Exame
Exame mais sensível e específico para o diagnóstico da ATR distal clássica. O diagnóstico da ATR distal clássica é feito quando o pH urinário não pode ser reduzido para menos de 5.5 na presença de acidose metabólica hiperclorêmica com um pH arterial anormalmente baixo.[35][41][4]
O pH urinário é inferior a 5.5 em pacientes com ATR proximal não tratada.[2] O pH urinário é também baixo na ATR distal hipercalêmica.
Resultado
>5.5 na ATR distal clássica
Investigações a serem consideradas
aldosterona sérica
Exame
Trata-se do exame mais sensível e específico para a deficiência de aldosterona, uma causa de ATR distal hipercalêmica. Recomendado para os pacientes com uma ATR distal hipercalêmica que não estejam usando medicamentos conhecidos por causar o distúrbio.
A deficiência de aldosterona caracteriza-se pela aldosterona baixa, apesar de hipercalemia e acidemia. Quando há resistência à aldosterona, o nível é normal ou elevado.
Resultado
baixa em estados de deficiência de aldosterona; normal ou alta quando há resistência à aldosterona
anion gap urinário
Exame
Exame só realizado quando há suspeita de ATR distal e o pH urinário é superior a 5.3 na presença de acidemia.
O anion gap urinário (AGU) é calculado usando a equação: cátions urinários [sódio + potássio] – ânions urinários [cloreto]. No cenário de função renal normal e acidose metabólica hiperclorêmica, o AGU é menor que zero.[124] Quando o AGU é positivo, indica baixa amônia na urina.[125]
Resultado
positiva
medição da excreção fracionada de bicarbonato
Exame
Exame padrão para a ATR proximal. A excreção fracionada de bicarbonato (EF de bicarbonato [%]) do bicarbonato e da creatinina presentes na urina e no sangue é calculada.
EF de bicarbonato % = 100 x (bicarbonato urinário/bicarbonato sérico)/(creatinina urinária/creatinina sérica).
Na ATR proximal, a EF de bicarbonato (%) excede 10% a 15% quando o bicarbonato sérico excede 20 a 22 mmol/L (20 a 22 mEq/L).[4]
Resultado
bicarbonatúria na ATR proximal
pressão parcial de dióxido de carbono (PCO₂) na urina - infusão de bicarbonato
Exame
É realizada uma infusão de bicarbonato de sódio a 0.9% até que a concentração de bicarbonato na urina alcance 80 mmol/L (80 mEq/L). A urina é coletada sob óleo mineral ou retirada com seringa imediatamente após a micção. A PCO₂ é determinada com um analisador de gases sanguíneos. A medição é feita antes e após a infusão de bicarbonato de sódio.
A PCO₂ da urina não aumenta na ATR distal. Se a acidificação distal for normal, a PCO₂ medida na urina será >70 mmHg (torr) após a infusão de bicarbonato suficiente para produzir uma concentração de bicarbonato na urina >80 mmol/L (>80 mEq/L).[128]
Resultado
A PCO₂ não aumenta na ATR distal
exame de furosemida
Exame
O efeito de uma dose de 40 ou 80 mg de furosemida no pH urinário e na concentração de potássio na urina é comparado aos valores pré-furosemida. Os resultados da urina são medidos de hora em hora por até 3 horas. Indivíduos normais reduzem o pH para <5.5 e aumentam o potássio urinário.
O exame é usado para avaliar os defeitos de acidificação quando a acidose metabólica não é evidente. Quando a furosemida não reduz o pH urinário para menos de 5.5, mas o potássio urinário sofre um aumento significativo, há a presença de ATR.[4][91] Quando não há redução do pH nem aumento do potássio urinário, os resultados sugerem deficiência ou resistência à aldosterona.
Resultado
pH >5.5 e potássio elevado (ATR distal); pH >5.5 e potássio normal (deficiência de aldosterona)
exame de carga de cloreto de amônio
Exame
Só realizado quando há suspeita de ATR distal com base no quadro clínico subjacente, mas o equilíbrio ácido-básico clínico é normal e o pH urinário é adequado.
O cloreto de amônio é administrado por via oral em uma dose de 0.1 g/kg da massa corporal magra durante 1 (teste curto) ou 3 dias (teste longo). Em pessoas normais, o pH urinário cai abaixo de 5.5 e a excreção de amônio na urina triplica.[4][137] Os pacientes com ATR distal clássica não conseguem reduzir o pH.
Resultado
pH >5.5 (ATR distal clássica)
exame de furosemida e fludrocortisona
Exame
Para um diagnóstico na ATR incompleta sem acidose evidente.
É feita a coleta de uma amostra basal de urina, após a qual o paciente recebe 40 mg de furosemida e 1 mg de fludrocortisona. A urina é coletada de hora em hora durante 6 horas. Pacientes com ATR distal não conseguem baixar o pH urinário para <5.3; os controle normais abaixam o pH para menos de 5.3 após 3 horas.[138]
Resultado
pH >5.3 (ATR distal)
glicose urinária
Exame
A presença de glicosúria na vigência de normoglicemia indica excreção inadequada de glicose e corrobora o diagnóstico da síndrome de Fanconi em pacientes com uma ATR proximal. Deve ser usada a medição direta em vez da medição de substâncias redutoras na urina.
Resultado
glicose presente em uma amostra de urina colhida simultaneamente a uma amostra de sangue com glicemia normal na síndrome de Fanconi
reabsorção tubular máxima (Tm) de fosfato
Exame
Amostras de urina e sangue são coletadas ao mesmo tempo e enviadas para a medição da concentração de fosfato e creatinina.
A reabsorção tubular máxima do fosfato por taxa de filtração glomerular é calculada como: fosfato plasmático - (fosfato urinário x creatinina plasmática/creatinina urinária). Os resultados são mais bem interpretados em consulta com um especialista.[139]
Resultado
reduzida na síndrome de Fanconi
excreção fracionada de aminoácidos
Exame
Os aminoácidos totais (AAT) livres na urina são determinados primeiro por exames de rastreamento (cromatografia em camada delgada). A medição exata de AAT séricos e urinários pode ser feita por cromatografia gasosa ou outros métodos.
A excreção fracionada dos AAT é calculada como: [1-(aminoácidos urinários x creatinina plasmática)/(aminoácidos plasmáticos x creatinina urinária)]/100. Os resultados são interpretados por comparação com os casos anteriores.[140]
Resultado
aumentada na síndrome de Fanconi
ultrassonografia
Exame
O exame deve ser realizado em pacientes com uma ATR distal hipercalêmica que não tenham deficiência de aldosterona e que não estejam usando medicamentos notoriamente associados à ATR distal hipercalêmica. Ele também deve ser realizado quando um paciente com uma ATR distal hipercalêmica apresenta história sugestiva de prostatismo.
Resultado
algum grau de dilatação do ureter, pelve renal e caliectasia
tomografia computadorizada (TC)/TC espiral
Exame
A TC pode ser usada para avaliar a obstrução do trato urinário quando a ultrassonografia não está disponível ou quando o exame de ultrassonografia é limitado pelo tamanho do paciente. A TC também pode ser usada para avaliar cálculos e obstrução ureteral.
Resultado
a dilatação do ureter, pelve renal e caliectasia revelam uma obstrução significativa; nefrocalcinose e/ou nefrolitíase
cintilografia renal
Exame
A cintilografia renal é mais sensível para a detecção de obstrução que a ultrassonografia ou a TC. Os exames nucleares são realizados para avaliar uma possível obstrução em pacientes com uma ATR distal hipercalêmica sem causa óbvia.
Resultado
clearance tardio de radionuclídeo da pelve renal; sem resposta à furosemida
Novos exames
testes genéticos moleculares para ATR distal hereditária (tipo I)
Exame
Deve-se suspeitar de ATR distal hereditária em indivíduos com achados clínicos, laboratoriais e radiológicos sugestivos.[5] As abordagens de testes genéticos moleculares incluem uma combinação de testes direcionados aos genes (testes de um único gene, painel multigênico) e testes genômicos abrangentes, dependendo do fenótipo.
Resultado
o diagnóstico é estabelecido em um probando com ATR distal e variantes patogênicas bialélicas em ATP6V0A4, ATP6V1B1, FOXI1 ou WDR72, ou variantes patogênicas heterozigóticas ou bialélicas em SLC4A1*
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal