Abordagem
O objetivo do tratamento é aliviar a recuperação de ataques agudos e evitar ataques futuros e complicações em longo prazo. A aplicação do tratamento específico e eficaz pode prevenir danos neurológicos e morte.[6][27]
Ataques agudos
Ataques agudos são tratados com cuidados de suporte e tratamentos específicos. Geralmente, os pacientes requerem internação em hospital e monitoramento rigoroso para depressão respiratória e outras complicações.[6][20] Indica-se a internação em uma unidade de terapia intensiva, especialmente se houver insuficiência respiratória. Os fatores que podem ter desencadeado o ataque são identificados e removidos sempre que possível.
A administração de hemina intravenosa reprime a síntese da ácido delta-aminolevulínico sintetase (ALA sintetase), diminuindo, assim, a superprodução de ALA e de porfobilinogênio. Esse deve ser o tratamento inicial para a maioria dos ataques agudos.[19][20] A hemina está disponível nos EUA como hematina liofilizada. Em muitos centros ela é reconstituída com albumina humana, ao invés de água esterilizada, a fim de aumentar a estabilidade e prevenir os efeitos adversos dos produtos de decomposição da hemina (por exemplo, flebite no local da infusão e efeito anticoagulante transitório).[28] O arginato de heme é uma preparação mais estável da hemina e está disponível na Europa e na África do Sul. Qualquer um dos produtos pode ter aprovação regulatória em alguns outros países. A melhora clínica geralmente ocorre dentro de 1 a 2 dias se a hemina for iniciada precocemente em um ataque.[6]
A sobrecarga de glicose pode beneficiar alguns pacientes; no entanto, é considerado menos efetivo que a hemina, portanto, é usado para tratar um ataque apenas se for leve (ou seja, dor leve [sem necessidade de analgésicos opioides], ausência de vômitos, convulsões, hiponatremia, paresia ou outras complicações).[6] Quando tolerada, a glicose pode ser administrada por via oral como sacarose, polímeros de glicose ou alimentos ricos em carboidratos. No entanto, a maioria dos ataques são acompanhados de náuseas, vômitos ou distensão abdominal, por isso recomenda-se a administração de pelo menos 300 g de dextrose (10% de glicose) por via intravenosa. Grandes volumes de glicose intravenosa aumentam o risco de hiponatremia. Em ataques graves, a hemina intravenosa é iniciada sem uma tentativa inicial de carregamento de carboidrato. Geralmente é melhor tratar até ataques leves com hemina, para prevenir a progressão e encurtar doenças e hospitalização. Portanto, o atraso no início do tratamento com hemina deve ser evitado.
Pode haver a necessidade de uma fluidoterapia intravenosa usando solução salina a 0.9% ou dextrose a 5% com soro fisiológico normal a fim de corrigir a desidratação, a hiponatremia e outros desequilíbrios eletrolíticos. É fornecido tratamento sintomático para dor, náuseas, vômitos, taquicardia e hipertensão, depressão ou convulsões. Medicamentos devem ser prescritos com orientação de um especialista, sobretudo para evitar medicamentos nocivos para porfirias agudas.
Prevenção de ataques agudos recorrentes
É necessária intervenção preventiva para alguns pacientes que continuam a apresentar ataques frequentes depois que os fatores estimulantes conhecidos são removidos.
A givosirana, uma terapia de ação prolongada de RNA interferente que reduz a atividade de ALA sintetase hepática é recomendada como primeira linha. Ficou comprovado que reduz muito a frequência dos ataques em pacientes que apresentam exacerbações agudas frequentes.[29]
Infusões de hemina de uma a duas vezes por semana também podem prevenir ataques não cíclicos com recorrência frequente.[6][30] Os níveis de ferritina sérica devem ser monitorados, pois existe o risco de sobrecarga de ferro. Os níveis de ferritina devem ser medidos pelo maior tempo possível após a última dosagem de hemina.
Ataques cíclicos e frequentes em mulheres podem ser prevenidos com a administração em longo prazo de um análogo do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH), que deve ser iniciado durante os dias 1 a 3 do ciclo menstrual.[10][31] Se um análogo do GnRH for eficaz, é possível prevenir a perda óssea durante o tratamento em longo prazo por meio da adição do estrogênio com o uso de um adesivo cutâneo de baixa dose.
Espera-se que os ataques recorrentes se tornem menos frequentes com o tempo. Portanto, a interrupção do tratamento preventivo deve ser considerada em algum momento para verificar se ainda é necessário.
Sintomas persistentes que não respondem à terapia medicamentosa
O transplante de fígado é uma opção para casos graves que não respondem às terapias medicamentosas estabelecidas, e particularmente hemina e givosirana. Foram relatadas melhoras clínicas e bioquímicas acentuadas em diversos casos graves após o transplante de fígado.[32][33] Um aumento na incidência de trombose na artéria hepática foi relatado em alguns pacientes com porfiria aguda que foram submetidos a transplante de fígado.[34][35]
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